流行性出血热1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,流行性出血热,1,、标题,:,小儿流行性出血热,3,例误诊分析,来源,:,陕西医学杂志,2001,页码,:434-435,作者,:,贺金安,;,牟春燕,;,刘燕飞 作者地址,:,陕西省扶风县医院儿科,2,、标题,:,流行性出血热早期误诊误治对预后的影响,来源,:,临床误诊误治,2000,页码,:191-192,作者,:,王兮,;,田斌 作者地址,:,湖北医科大学附属第二医院,3,、标题,:,肺近平滑念珠菌病误诊分析,来源,:,临床误诊误治,2001,页码,:196-197,作者,:,朱国祥,;,蔡正平,;,周智玲 作者地址,:,黄冈市第一人民医院,4,、标题,:,流行性出血热误诊为急性阑尾炎,2,例,来源,:,中国现代普通外科进展,2000,页码,:62-63,作者,:,刁同进,;,李又林,;,李伟华,;,作者地址,:,解放军,401,医院普外科,山东,青岛,5,、标题,:,肾综合征出血热患者尿液抗体的动态观察,来源,:,华北国防医药,2003,页码,:135-136,作者,:,侯正燕,;,王缚鲲,;,王宪灵,;,张宏,;,王薇,;,王法印 作者地址,:,解放军白求恩国际和平医院,石家庄,6,、标题,:,流行性出血热,37,例临床分析,来源,:,疑难病杂志,2004,页码,:108-108,作者,:,唐丕斌,;,龙静,;,仪忠俊 作者地址,:,山东省东营市东营区人民医院,7,、标题,:,出血热误诊为上呼吸道感染,1,例,来源,:,第四军医大学学报,2005,页码,:646-646,作者,:,秦彬,;,马克泰,;,田苏斌,;,贾战生 作者地址,:,第四军医大学唐都医院感染科,8,、标题,:,危重型流行性出血热,24,例临床分析,来源,:,实用临床医学,2009,页码,:11-13,作者,:,何颖,;,程娜,;,邹立津,;,杨丽霞,;,张伦理作者地址,:,南昌大学第一附属医院,传染科,9,、标题,:,流行性出血热,5,例诊治体会,来源,:,四川医学,2005,页码,:694-694,作者,:,朱再志,;,许志忠,;,牟艳 作者地址,:,眉山市第二人民医院,10,、标题,:,出血热误诊,5,例分析,来源,:,菏泽医学专科学校学报,2003,页码,:27,作者,:,侯宪臣,;,田野 作者地址,:,菏泽市第三人民医院,11,、标题,:,流行性出血热诊疗过程中的风险因素及护理对策,来源,:,吉林医学,2010,页码,:6357,作者,:,王仓辉作者地址,:,延边大学附属医院感染科,12,、标题,:,老年人流行性出血热的临床分析,来源,:,中国综合临床,2005,页码,:300-302,作者,:,何文革,;,白雪帆,;,白宪光,;,孙永涛,;,黄长形作者地址第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心,13,、标题,:,流行性出血热导致急性心肌梗死,1,例报告,来源,:,中国综合临床,2002,页码,:170-170,作者,:,郑元春作者地址,:,黑龙江省牡丹江林业医院,157011,14,、标题,:,流行性出血热,56,例临床分析,来源,:,中国医药导报,2011,页码,:190-190,192,作者,:,李三景,;,任娜,;,陈媛媛,;,上官新红作者地址,:,郑州市第六人民医院感染科,15,、标题、,:,流行性出血热患者液体出入量记录单的设计与应用,来源,:,护理学杂志,2008,页码,:12-13,作者,:,崔凤梅,;,马聪丽,;,肖红杰,;,高洁,;,刘艳丽作者地址,:,承德医学院附属医院感染性疾病科,16,、标题,:30,例流行性出血热临床分析,来源,:,医学综述,2006,页码,:,封,3,作者,:,张怡苹作者地址,:,西南石油大学校医院,四川,成都,610500,17,、标题,:,晚期妊娠合并流行性出血热,1,例,来源,:,滨州医学院学报,2004,页码,:467,作者,:,戴景宜,;,尹秀琴,;,刘栋,;,于金香作者地址,:,滨州医学院附属医院妇产科,18,、标题,:,流行性出血热,20,例临床探讨,来源,:,亚太传统医药,2011,页码,:90-91,作者,:,何来明,;,吴彼得,;,连学坚,;,作者地址,:,福建医科大学附属漳州市医院,肾内科,19,、标题,:,非典型表现的流行性出血热,15,例临床观察,来源,:,现代诊断与治疗,2007,页码,:59-59,作者,:,蒋云吉,;,郑程,;,董亚丽作者地址,:,英山县人民医院,20,、标题,:,流行性出血热,(EHF),与全血粘度动态观察,来源,:,黑龙江医药科学,2006,页码,:87-87,作者,:,刘晓丽,;,李玉玲,;,孙秀梅作者地址,:,鹤岗矿业集团妇婴医院,21,、标题,:,中西医结合治疗肾综合征出血热临床研究,来源,:,中国中西医结合肾病杂志,2003,页码,:709-710,作者,:,张玉江,;,李洪栋,;,王巧林作者地址,:,泰山医学院附属医院传染科,22,、标题,:,流行性出血热,22,例的治疗体会,来源,:,医学理论与实践,2006,页码,:48-49,作者,:,宋宝山,;,赵桂华作者地址,:,邹平县九户中心卫生院山东邹平县皮防站,23,、标题,:,急性血吸虫病合并流行性出血热,1,例,来源,:,中国血吸虫病防治杂志,2010,页码,:62,80,作者,:,彭杏娥作者地址,:,湖北省仙桃市血吸虫病防治专科医院,24,、标题,:,儿童流行性出血热,120,例临床分析,来源,:,吉林医学,2010,页码,:4356,作者,:,辛颖军,;,李光超作者地址,:,陕西省周至县人民医院儿科,25,、标题,:,流行性出血热的临床特点,(,附,126,例分析,),来源,:,邯郸医学高等专科学校学报,2002,页码,:649-650,作者,:,薛爱民作者地址,:,河北省临漳县医院,26,、标题,:,活血化瘀治疗肾综合征出血热,(EHF),少尿期,23,例疗效观察,来源,:,黑龙江医学,2001,页码,:915-915,作者,:,孙爱玉,;,陶翠玲作者地址,:,哈尔滨市传染病院,黑龙江,27,、标题,:,老年流行性出血热,78,例临床分析,来源,:,海南医学院学报,2011,页码,:233-235,作者,:,王福川作者地址,:,解放军第,302,医院青少年肝病科,28,标题,:,流行性出血热的几种非典型性临床表现,来源,:,航空航天医药,2002,页码,:187-187,作者,:,李正良作者地址,:,西安,141,医院内三科,710089,29,、标题,:,以休克型肺炎为表现的流行性出血热,1,例,来源,:,武警医学,2001,页码,:759,作者,:,邱兵,;,石玉志,;,王月平,;,郝丽英作者地址,:,武警北京总队医院内科,30,、标题,:,黄芪注射液治疗流行性出血热,30,例,来源,:,河北中医,2000,页码,:258,作者,:,张立欣作者地址,:,河北省秦皇岛市海港医院,31,、标题,:,流行性出血热并发糖尿病的原因分析及护理,来源,:,现代中西医结合杂志,2004,页码,:398-399,作者,:,任淑芹,;,高洪玉作者地址,:,山东省德州市人民医院,32,、标题,:,老年人流行性出血热的特点、并发症及预后分析,来源,:,人民军医,2004,页码,:389-391,作者,:,刘小利,;,贾战生,;,王晓宏,;,白雪帆作者地址,:,武警湖南总队医院,;,第四军医大学唐都医院,33,、标题,:,针灸治疗流行性出血热,来源,:,中外健康文摘,2011,页码,:428-429,作者,:,王瑄,;,谭红卫,;,戴文敏,;,耿相东,;,王飞忠作者地址,:,黑龙江省鸡西市人民医院,158100,34,、标题,:,流行性出血热,81,例误诊分析,来源,:,浙江实用医学,2004,页码,:435,448,作者,:,黄何清,;,周祖模作者地址,:,诸暨市人民医院,浙江,诸暨,311800,35,、标题,:,人粒细胞无形体病误诊为流行性出血热,来源,:,临床误诊误治,2011,页码,:67-68,作者,:,王海涛,;,杨桂生,;,宋修爱作者地址,:,威海市文登中心医院感染性疾病科,36,、标题,:,老年人流行性出血热的发病特点、并发症及预后分析,来源,:,社区医学杂志,2007,页码,:40-41,作者,:,裴旭东,;,朱喜增,;,张玉山作者地址,:,南阳市中心医院,河南南阳,37,、标题,:,流行性出血热的早期诊断和主要鉴别诊断,来源,:,职业与健康,2002,页码,:118-120,作者,:,苏洁,;,王顺芝,;,谷玉华,;,边真哲作者地址,:,佳木斯市红十字医院,38,、标题,:,危重型,EHF,并,ARF,误诊,114,例分析,来源,:,中国误诊学杂志,2002,页码,:1376-1376,作者,:,孔梅芳,;,赵金霞作者地址,:,河南省许昌市中心医院透析科,39,、标题,:,警惕流行性出血热误诊为急性胆囊炎,来源,:,临床误诊误治,2005,页码,:876-876,作者,:,包龙,;,邢智作者地址,:,解放军,253,医院,呼和浩特,40,、标题,:182,例流行性出血热早期临床诊断分析,来源,:,宁夏医学杂志,2003,页码,:436-436,作者,:,于永华,;,周伯慧作者地址,:,宁夏泾源县人民医院,41,、标题,:,流行性出血热疫区健康教育干预效果评价,来源,:,中国健康教育,2001,页码,:236-238,作者,:,金大始,;,郑海鸥作者地址,:,浙江省金华县疾病控制中心,;,浙江省卫生防疫站,42,、标题,:,流行性出血热致腺垂体功能减退症,1,例,来源,:,临床急诊杂志,2006,页码,:88-88,作者,:,陈晓文作者地址,:,黄石市中心医院内分泌科,黄石,435000,43,、标题,:56,例流行性出血热患者临床护理体会,来源,:,中国实用医药,2009,页码,:187-188,作者,:,管桂兰,;,管桂鑫作者地址,:,吉林省梅河口市爱民医院,吉林省梅河口市妇幼保健院,44,、标题,:,危重型流行性出血热的救治及护理,来源,:,天津护理,2003,页码,:124-125,作者,:,张俊红,;,姜昕作者地址,:,天津医科大学总医院,300052,45,、标题,:5,例流行性出血热并发成人呼吸窘迫综合征影像分析,来源,:,黑龙江医药科学,2006,页码,:89,作者,:,姚春富,;,张艳霞作者地址,:,宝清县人民医院,黑龙江,宝清,156600,46,、标题,:,流行性出血热的临床误诊分析,来源,:,内蒙古医学杂志,2006,页码,:999-1001,作者,:,乌云,;,其其格,;,娜丽,;,孙美艳,;,奥敦托亚,;,刘瑞军,;,赵海珍作者地址,:,内蒙古医学院附属医院感染性疾病科,内蒙古,呼和浩特,010050,47,、标题,:,流行性出血热的误诊原因分析,来源,:,中国医药导报,2009,页码,:108-108,作者,:,孙晓坤,;,穆长吉,;,高忠作者地址,:,吉林省吉化集团公司总医院二院综合内科,吉林吉林,132022,48,、标题,:,流行性出血热的早期误诊原因分析,来源,:,西南军医,2006,页码,:55-56,作者,:,閤光顺作者地址,:,上海市新收犯监狱卫生所,上海,201701,49,、标题,:,滦南县流行性出血热调查分析,来源,:,中国煤炭工业医学杂志,2004,页码,:1001-1002,作者,:,周秀萍,;,杨淑英,;,陈彩云,;,张树军,50,、标题,:,传染性单核细胞增多症,1,例诊疗分析,来源,:,现代中西医结合杂志,2006,页码,:1229,作者,:,张鸿音,;,孔繁林作者地址,:,黑龙江省宁安市人民医院,51,、标题,:,辨证治疗早期流行性出血热,32,例,来源,:,河南中医,2004,页码,:31-32,作者,:,文武秀 作者地址,:,寿光市中医院,山东,寿光,262700,52,、标题,:154,例流行性出血热脑电图分析,来源,:,现代电生理学杂志,2004,页码,:73-74,作者,:,耿梅,;,王翠欣,;,王亚娟,;,孙文豹,;,米英红作者地址,:,衡水市第二人民医院功能科,53,、标题,:,流行性出血热,172,例异常淋巴细胞检出情况,来源,:,现代诊断与治疗,2000,页码,:44-45,作者,:,崔梅芬,;,丁正琪作者地址,:,江苏省大丰市人民医院,54,、标题,:1,例误诊为显微镜下多血管炎的流行性出血热,来源,:,中国实用医药,2011,页码,:187-188,作者,:,潘晓燕,;,刘晶,;,兰蕾蕾作者地址,:,即墨市人民医院风湿免疫科,266200,流行性出血热,epidemic hemorrhagic fever EHF,概述,病毒性出血热中的肾综合征出血热,(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS),自然疫源性疾病,主要传染源：鼠,基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害,临床特征：发热、休克、出血及肾脏损害。,典型病例呈五期经过,病原学,流行性出血热病毒,布尼亚病毒科，,汉坦病毒属,负性单链,RNA,病毒,形态：圆形或卵圆形,包括外膜和核心,EHFV,基因组,S,基因：核衣壳蛋白（,NP),M,基因：膜蛋白（一种糖蛋白）,L,基因：聚合酶,免疫原性,核蛋白免疫原性强，抗原决定簇稳定。,核蛋白抗体有利于早期诊断,膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原,诱导机体产生保护性抗体（中和抗体）,血凝抗原有利于病毒感染靶细胞,血清学分型,至少有,20,个以上血清型：,汉滩病毒（野鼠型）,汉城病毒（家鼠型）,普马拿病毒（棕背鲆型）,希望山病毒（田鼠型）,汉滩病毒、汉城病毒、普马拿病毒、何贝尔格莱德,-,多布拉伐病毒引起人类,HFRS,我国主要流行汉滩病毒和汉城病毒,抵抗力,对外界抵抗力不强,对乙醚、氯仿和去氧胆酸盐敏感,不耐热、不耐酸,对紫外线、酒精和碘酒敏感,流行病学,传染源：,鼠（黑线姬鼠和褐家属、大林姬鼠）,人不是主要传染源,黑线姬鼠,褐家鼠,传播途径,动物传播,呼吸道传播,接触传播,消化管传播,虫媒传播（螨媒传播）,垂直传播：母婴传播,易感人群,人群普遍易感,本病隐性感染率低,:,野鼠型为,1%4%,，家鼠型为,5%16%,感染后大多发病并获得稳定的免疫力,流行特征,地区性：主要分布于亚洲，我国疫情最重,季节性和周期性：四季均可发病，有明显高峰季节,黑线姬鼠：,11,月,-,次年,1,月高峰，,5-7,月小高峰,家鼠：,3-5,月高峰,林区姬鼠：夏季高峰,人群分布：男性青壮年农民和工人发病较多。男,:,女为,2:1,，,16,60,岁年龄段人群发病占发病,90%,，农民占发病的,80%,。与接触传染源机会的多少有关,发病机制,EHFV,侵入人体,血流,全身 与血小板、内皮细胞和单核细胞表面受体结合进入细胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴结等组织,增殖 入血,病毒血症,细胞和器官损害机制,病毒直接作用,病毒血症期，中毒症状,症状的轻重与病毒抗原的差异和毒力相关,组织中能检出病毒抗原，有抗原分布的细胞发生病变,EHFV,可引起培养细胞病变,免疫作用,免疫复合物引起损伤（,型变态反应）：免疫复合物是血管和肾脏损害的原因,其他免疫应答：,早期特异性,IgE,抗体升高，存在,型变态反应,血小板减少和肾小管损害与,型变态反应有关,通过,CTL,细胞介导损伤机体细胞，,型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）,各种细胞因子和介质的作用,EHFV,诱导巨噬细胞和,T,细胞释放细胞因子和介质,IL-1,和,TNF,：,发热,TNF,：,休克和器官衰竭,内皮素、血栓素,B,2,、,AT-2,升高，减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾功衰竭,休克的发生机制,原发性休克：,血管通透性增加，血浆外渗，血容量下降,血液浓缩，血粘度升高和,DIC,循环淤滞 有效血容量进一步降低,继发性休克：,大出血,继发感染,水电解质补充不足,出血的发生机制,血管壁损伤,血小板减少和功能障碍,肝素类物质增加,DIC,所致的凝血机制异常,急性肾功能衰竭的发生机制,肾血流不足,肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤,肾间质水肿和出血,肾小球微血栓形成和缺血性坏死,肾素、血管紧张素的激活,肾小管管腔阻塞,病理解剖,基本病理变化：,全身广泛小血管损伤导致多脏器病变,血管变化：,小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死,管壁呈不规则收缩和扩张,纤维素样坏死和崩解,管腔内可有微血栓形成,肾脏变化,肿大,水肿,包膜紧张破裂,皮质苍白,髓质充血出血,肾小球病变轻微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,肾小管病变严重,上皮细胞变性、坏死，管腔内出现各种脱落细胞及管型,（,A,）,肾小球大部分呈凝固性坏死，毛细血管襻及鲍曼氏囊结构破坏，模糊,不清，细胞色淡，内残存少数细胞核；,（,B,）,肾小球普遍坏死，上皮细胞及基底膜分离，多数小管内批细胞破碎消失。,心脏,心内膜下出血,心纤维变性,炎症细胞浸润,脑垂体,水肿出血,变性坏死,皮层、海马回基底节炎症细胞浸润,肺,间质水肿、出血、肺实变、肺泡壁增厚、肺内水肿,肝、脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠,充血、出血,灶性坏死,HFRS,患者尸检所见，大脑脑回血管普遍扩张，充血（如图所示）,临床表现,潜伏期：,446,天，,2,周多见,典型病例具有三大主症：发热，出血和肾脏损害,典型病例病程分,5,期：,发热期,低血压休克期,少尿期,多尿期,恢复期,重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过,发热期,发热：,39-40,C,之间，稽留热和弛张热。体温越高，热程越长，病情越重,全身中毒症状：三痛、胃肠道症状、中毒性神经精神症状,毛细血管损害：充血、出血和渗出水肿,渗出水肿越重，病情越重,肾损害：蛋白尿和管型，尿中膜状物，少尿或无尿,男,34,岁，发病后第,2,天，左眼球结膜明显出血,女，,31,岁，发病后第,4,天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（,所示）,尿膜状物,提示肾损害程度严重,发热三红酒醉貌，,头眼腰痛像感冒，,腋腭鞭击出血点，,恶心呕吐蛋白尿,。,低血压休克期（病程,4-6,日）,持续,1-3,天。多发生在第,46d,持续时间长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。,发热渐退，但其他症状反而加重,一般出现在退热前,1,2d,，,或热退同时血压下降,促进,DIC,、,脑水肿、,ARDS,和急性肾功能衰竭的发生,意识障碍,末梢循环障碍,少尿无尿,CVP,6mmH,2,O,难治性休克：休克,24h,，,心、肝、脑、肺、肾两衰以上,少尿期（病程第,5-8,天）,继低血压休克期出现。,少尿,500ml/24,小时，无尿,2000ml/24h,，,肾功能未见改善,多尿后期：尿量,3000ml/24h,，,肾功能改善,注意水电解质补充，防止继发感染，避免继发性休克,恢复期,尿量,100,脉压差,26,低血压倾向：,90,收缩压,100,脉压差,26/,收缩压较基础血压降低,20,低血压：收缩压,90,，脉压差,20,休克：收缩压,70,脉压差,2h,，或,BP,不稳，持续,70/6012-24h,并伴休克的临床表现和多器官损害，一般抗休克治疗不易逆转。,血压单位均为,mmHg,休克相关概念,休克的处理,预防性治疗是关键,早期抢救提高成功率,抢救休克是中心环节,遵循,“,一早二快三适量,”的扩容,原则,三期重叠、难治性休克的处理,一、一般措施,1,、,平卧休息,，减少搬动,2,、吸氧，,静脉通道,2,个,3,、病室的设置：安静、温度、湿度适宜，抢救设备齐全；,4.,密切观察病情变化,：,T,、,P,、,R,、,Bp,、,充血、出血、外渗、尿蛋白的变化等，注意出入量的变化。,难治性休克的处理,二、扩容,（一）扩容量的计算,1,、,休克时血容量减少的估计,(1),根据血红蛋白：休克时血浆减少量,=(,Hb2-Hb1)/Hb2,体重,7%,1000,(2),根据红细胞压积：休克时血浆减少量,=(V2-V1)/V2,体重,7%,1000,2.,血浆继续外渗量的计算,一般根据,Hb,的量计算：血浆继续外渗量,=,扩容量,-(Hb2-Hb3)/Hb2,体重,7%,1000,计算血浆渗出速度的临床意义：,(1),可预测休克的发生，通常血浆的渗出量,600,800ml,即可发生低血压，,800,1000ml,就有可能发生休克。,(2),指导休克抢救中的扩容治疗，保证适量。,3.,毛细血管扩张所增加的容量,休克时微循环发生障碍，大量的毛细血管开放，增加血管容量，目前也无精确的计算公式，估计约为,300,500ml,，,这个量应在继续补液阶段补充。,1.,平衡盐液：,10%,GS 500ml;,10%NaCl 30ml;,5%NaHCO,3,40ml,;,10%KCl 10ml.,2.,胶体液：白蛋白，特别是,20%25%,的白蛋白。,3.,葡萄糖溶液：主要作用是能量供应，特别是不能进食者，每日应给予,100g,以上。,4.,碱性药物：主要为,5%,碳酸氢钠，注意酸碱平衡。,（三）输液的种类,（四）重视并提高胶体液的输入,稳,夺,目的：,扩,每,1g,白蛋白可固定,13-18ml,液体。,（平衡盐液约,2/3,外渗）,胶晶比例可提高到,1,：,1,（通常,1,：,3,）,（五）具体扩容的步骤和速度,A.,首批补液：补充已渗出血容量的,2/3-3/4+,扩容过程中继续外渗的量。,1.5,h,内输完,1000-1200ml.600-800ml/h,常用配伍：,20%,白蛋白,200-400ml,；,平衡盐,500ml;,5%,碳酸氢钠,125-250ml,。,B.,继续补液：补充已渗出血容量剩下,1/3,-,1/4+,此间外渗量,+,毛细血管扩张增加的容量。,800-1100ml,。,速度较首批为慢,400-600ml/h(8-10ml/min),。,C.,维持补液：补液速度为外渗速度，可给入,1/3-1/4,张。,纠正休克的总液体量一般为,3000ml,左右（过量无益）。,二、纠正酸中毒,纠正酸中毒的根本办法是改善组织的低灌注状态。碱性药物的应用只起到治标的作用。,首选,5%,碳酸氢钠溶液。,维持,CO2-CP18mmol/L,为宜。,三、维护重要器官功能,1.,心功能的维护,西地兰、营养心肌药物等。,2.,肺功能的维护,吸氧及足量应用白蛋白。,3.,肾功能的维护,尽快恢复有效循环血量，禁用肾损药物。,四、血管活性药物,充分扩容、纠酸、强心后血液浓缩基本纠正后血压仍不回升或回升后尚不稳定或脉压差小等，有外周血管张力改变时,可采用多巴胺、阿拉明联合应用；或用多巴酚丁胺等调节血管张力,五、肾上腺皮质激素,休克时，肾上腺皮质功能先亢进后抑制，若休克时间较长则肾上腺皮质功能底下。,可以保护血管内皮细胞，减轻炎症反应，减少毛细血管通透性。可用氢化可的松,400-500mg/d,或地塞米松,30-40mg/d,六、防治,DIC,1.,指征,:(1),高热、中毒症状重；,(2),病程进入第,4-5,天，出血症状明显加重；,(3)PLT100mmHg,；,2.,脉压差,30mmHg,；,3.,心率,100,次,/min,；,4.Hb150g/L,，,红细胞比容,30ml/h,，,休克和少尿期重叠例外。,肾功能衰竭的处理,概述,HFRS,急性肾衰竭,是指,HFRS,病程中的某一阶段肾脏功能在短时间（几小时或几天）内急剧下降而出现的临床综合征。,通常表现为氮质血症，血清肌酐（,SCr,）上升，,每日上升,44.2mol/l,，,患者多先有少尿或无尿。,在,HFRS,死亡病例中，约,1/3,到,1/4,死于,ARF,。,预防性治疗,1,、高度重视发热期及低血压休克期的液体疗法,，,维持住足够的有效循环血容量是防治,ARF,的基础，否则继续外渗丢失，血容量不足，会加重肾损伤。,2,、试用袢利尿剂呋塞米（速尿）,。,目的是,使少尿型肾衰转变为非少尿型肾衰,。,剂量可以从,40mg,开始，一般最大,200mg/100ml,输液，,1,小时内静脉滴注,。,呋塞米有强大的利尿作用，肾小球滤过率极度降低时仍有利尿作用，因此，当大剂量仍无利尿效果时，提示肾损伤严重，不必频频使用，以免不良反应。,目的是纠正可逆的原因，预防肾衰竭进一步加重。,3,、小剂量多巴胺,小剂量多巴胺（,1.5g/kg/min,）可扩张肾血管提高肾血流量，增加肾小球滤过率，但仅在肾衰头,24,小时内有效。此药亦可与呋塞米联合应用，使呋塞米较易达到其作用部位致密斑细胞。,预防性治疗,4,、甘露醇的应用,甘露醇为渗透性利尿剂，可降低血液粘滞度，减轻血管内皮细胞水肿及血管阻力，因而改善肾血循环，并能减轻肾小管上皮细胞及肾间质水肿。如能起到利尿作用则能疏通肾小管，减轻肾水肿。,在急性肾衰早期可试用,20,甘露醇,60120ml,，,510,分钟内静注完毕，如果尿液增加超过,30ml/h,，或能超过前两小时尿量则为有效。,如无利尿作用则不再应用，因甘露醇本身可以引起急性肾衰,。,预防性治疗,急性肾衰竭的治疗,治疗原则,：,稳定内环境，积极利尿，有透析指征者应及时透析治疗。,1,、,液体,：,严格限制液体入量,每日液体量等于前一日出量（显性丢失）加,400-500ml,（不显性丢失内生水）。,由于分解代谢亢进，患者每日体重约减少,0.2-0.3kg,，提示液体适量；体重不减或增加，且血钠低（,130mmol/L,）提示水潴留；体重减轻过多，且血钠高则提示脱水。,2,、,营养,：,维持机体的营养状况，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。,急性肾衰竭病人每日所需能量为,126-188KJ/kg,（,30-50kcal/kg,）糖：,葡萄糖入量不少于,100,，以减少体内组织蛋白分解，同时试用少量胰岛素促进糖的转化。,蛋白：,蛋白质应限制为每日,0.6g/kg,，患者口服营养能力差，可输注肾必或支链氨基酸。对高分解代谢或营养不良或接受透析治疗的患者，最好每日供给,1.0-1.2g/kg,的蛋白质或氨基酸。,维生素：,补充多种维生素。,充分营养的同时常需积极的透析疗法，以保证水和尿素氮排泄。,急性肾衰竭的治疗,急性肾衰竭的治疗,3,、,电解质和酸碱平衡紊乱的纠正,（,1,）高血钾症的处理,早期血钾升高至,5.2,6.0mmol/L,，心电图显示,T,波高耸和,QT,间期缩短，随着高血钾症的进展，,血钾达,6.5mmol/L,，心电图,QRS,波增宽时，须即刻治疗。,处理：,常用,10,葡萄糖酸钙,10ml,，,5,分钟静脉注入，直接拮抗钾对心肌的作用；,5,碳酸氢钠,100ml,，,20,分钟注入提高血,pH,，促使钾离子进入细胞；,50,葡萄糖,50ml,加普通胰岛素,10u,，,5,分钟注完，使钾离子向细胞内转移。,以上疗法作用持续数小时，最终仍需透析疗法。,（,2,）低血钠的处理：,多为稀释性低血钠，仅需控制水分摄入即可（,800ml/d,），如出现定向力障碍、抽搐、昏迷等神经系统症状，则需要透析疗法。,（,3,）低血钙症的处理,：,无症状性低血钙症不需要处理。纠正酸中毒后可因血中游离钙浓度下降，导致手足搐搦症，可给予,10,葡萄糖酸钙,10ml,，静脉缓注。,治疗,急性肾衰竭的治疗,3,、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正,治疗,急性肾衰竭的治疗,3,、电解质和酸碱平衡紊乱的纠正,（,4,）代谢性酸中毒：,高分解代谢型肾衰代谢性酸中毒较重，血清碳酸氢根以每天,2mmol/L,或更多的速度下降。,当血浆,HCO,3,-,低于,15mmol/L,时，可用,5,碳酸氢钠,100ml iv,纠正。当酸负荷过度或容量超负荷或高钠血症而限制了碳酸氢钠的应用，则进行透析。,急性肾衰竭的治疗,指利用半透膜从病人血清中清除废物的技术。重症患者倾向于早期透析，其目的是：,尽早清除体内过多水分，为补液、营养，用药提供较大空间；,尽早清除体内毒素，使毒素造成的多脏器病变减轻，有利于损伤细胞的修复，减少并发症如消化道出血、脑病，尿毒症肺炎等；,预防和及早纠正高血钾症，低钠血症和代谢性酸中毒，以稳定机体的内环境；,使液体、热量、蛋白质入量放宽，有利于机体恢复；,减少并发症和病死率。,4,、透析疗法（肾代替疗法）,（,1,）透析指征,经保守治疗无效，尤其对大剂量强利尿剂无治疗反应，可以预测肾衰短期内不能恢复。,急性肺水肿、脑水肿（包括脑疝）,高血钾症，血钾在,6.5mmol/L,以上。,BUN,在,28.6mmol/L,以上，或,SCr442,mol/L,以上。,高分解代谢状态,代谢性酸中毒血清,HCO,3,-,低于,15mmol/L,急性肾衰竭的治疗,4,、透析疗法（肾代替疗法）,包括间歇性透析、腹膜透析，连续性肾脏代替疗法,3,种。具体选择应根据医疗单位的技术能力和患者个体情况决定。,血液透析的效果高于腹膜透析,4-6,倍，列位首选。,连续性肾脏代替疗法（包括连续性动脉,-,静脉滤过和连续性静,-,静脉滤过）在增进血液动力学稳定性，提高清除大容量液体的能力上优于间歇性血液透析，故适用于心血管功能不稳定（心衰、低血压）、多器官功能衰竭或保证每日,5L,以上液体摄入者。,急性肾衰竭的治疗,4,、透析疗法（肾代替疗法）,（,2,）透析技术,严重出血一般不宜透析，尤其颅内出血或肺出血。消化道出血则主张透析。因为消化道出血与尿素氮损害消化道和粘膜有关，故每次透析时间可延长至,5h,。,并发早期,ARDS,的患者可行透析，在提高胶体渗透压的基础上，透析能减轻肺泡及肺间质水分。,合并肾衰的高渗性昏迷，透析采用无糖透析液，透析注意补液，避免过度超滤。,急性肾衰竭的治疗,4,、透析疗法（肾代替疗法）,（,3,）特殊情况下的透析对策,Thank You!,