新生儿缺氧缺血性脑病-cyy.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿缺氧缺血性脑病,(,HIE),H,ypoxic-,I,schemic,E,ncephalopathy of newborn,主讲人：,cyy,时间：,2017.7.18,目录,七、诊断标准（指南）,八、治疗,九、预后及预防,十、注意事项,一、概况,二、病因,三、发病机理,四、病理学改变,五、临床表现,六、辅助检查,一、,HIE,概况,各种,围生期窒息,引起的部分或完全,缺氧,、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。,发病率：,1,3/1000,发生新生儿急性死亡和后遗症的重要原因之一。,围生期窒息是最主要的病因,其他 出生后肺部疾患,心脏病变,严重失血或贫血,二、病 因,缺氧是核心,（,1,）,脑血流改变,缺氧缺血加重,脑血流重新分布,脑血管自主调节功能障碍,（,2,）脑组织代谢改变,能量衰竭,细胞膜上钠钾泵功能不足,Ca,2+,通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,三、发 病 机 制,段涛,陈超,.,新生儿缺血缺氧性脑病,.,中华医学杂志,.2005.85(18):1292,缺氧缺血加重,脑血流重新分布,缺氧缺血为部分性或慢性,大脑半球血流,大脑前、中、后动脉的,边缘带,（矢状旁区及其下白质）受损,代谢最旺盛部位血流,基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流,（,1,）脑血流改变,发病机制,1,大脑大动脉分布,大脑前动脉,大脑中动脉,大脑后动脉,矢状旁区损伤图解,缺氧为急性完全性,丘脑、脑干受损,大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤,发病机制,1,（,1,）脑血流改变,缺氧缺血加重,脑血流重新分布,选择性易损区（,selective vulnerability),足月儿,早产儿,脑组织,内在特性不同而具有,对损害,特有,的高危性,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,脑血管自主调节功能障碍,脑,血管自主调节功能障碍,血压高,血压低,压力被动性脑血流,缺氧、高碳酸血症,脑血流过度灌注,脑血流减少,颅内出血,缺血性脑损伤,（,1,）脑血流改变,发病机制,2,（,2,）脑组织代谢改变,缺氧,脑组织无氧酵解,组织中乳酸堆积,（,ATP),能量产生,能量衰竭,钠钾泵功能不足,Ca,2+,通道开启异常,氧自由基损伤,兴奋性氨基酸的神经毒性,发病机制,3,（,2,）中枢神经细胞活性改变,Lai MC and Yang SN.Perinatalhypoxic-ischemic encephalopathy,.J Biomed Biotechnol,.,2011;,始动环节,脑水肿,早期主要的病理改变,选择性神经元死亡及梗死（,多见于足月儿）,部位,：脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球,后期 软化、多囊性变或瘢痕形成,四、病理学改变,出血,脑室、,原发性蛛网膜下腔、脑实质出血,早产儿,脑室周围白质软化（,PVL,）,脑室周围室管膜下,-,脑室内出血（,PVH-IVH,）,病变范围和分布,取决于脑成熟度、严重程度及持续时间,五、临床表现,取决于缺氧持续时间和严重程度,根据意识、肌张力、原始反射改变、,有无惊厥、病程及预后等，分为,轻、中、重三度,临床分度,指标,轻度,中度,重度,意识,兴奋、抑制交替,嗜睡,昏迷,肌张力,正常或稍高,减低,松软或间歇性伸肌张力增高,原始反射,拥抱反射,活跃,减弱,消失,吸吮反射,正常,减弱,消失,惊厥,可有肌阵挛,常有,有，可呈持续状态,中枢性呼吸衰竭,无,有,明显,瞳孔改变,正常或扩大,常缩小,不对称或扩大，对光反射迟钝,EEG,正常,低电压，可痫样放电,爆发抑制，等电压,病程及预后,症状在,72h,内消失，预后好,症状在,14d,内消失，可能有后遗症,症状可持续数周，病死率高，多有后遗症,六,、辅助检查,（一）化验检查,：通过脐血的血气分析及电解质结果，了解宫内缺氧及代谢情况。,CK-BB,、,神经元特异性烯醇化酶（,NSE,）水平升高。,（二）脑电图,：生后,1,周内,检查，表现为脑电图活动延迟（落后于实际胎龄），异常放电，缺乏变异，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等。,2,周内,完全恢复者，预后一般较为良好。脑电图表现为“爆发抑制”、“低电压”、“电静息”等严重改变，尤其持续时间较长者，预示预后险恶，后遗症严重。脑电图较为经济、简便及有效，对预后有指导意义。,（三）,B,超,：生后,72,小时内开始检查，对脑水肿早期诊断较为敏感，但对矢状旁区的损伤难以鉴别。,B,超可床旁动态监测，无放射线损害，费用低廉，但需有经验者操作。,六,、辅助检查,（四）头颅,CT,：有助于了解颅内出血的部位及程度，对识别基底节丘脑损伤、脑梗死及脑室周围白质软化也有一定的参考作用。待患儿生命体征平稳，一般生后,4,7,天检查为宜，可分为四级：正常：脑实质所有区域密度正常；斑点状：区域性局部密度减低，分布在两个脑叶；弥漫状：两个区域以上密度减低；全部大脑半球普遍密度减低，灰白质差别消失，侧脑室变窄。,有病变者,3,4,周宜复查,，如果出现脑空洞、萎缩性改变，预示预后不佳，临床后遗症会相继出现。,CT,图像清晰，价格适中，但不能床旁，有一定量的放射线。,（五）磁共振成像：,对,HIE,病变性质与程度评价方面优于,CT,，对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感。此外，近年来，弥散成像（,DWI,）对重度,HIE,在生后初期（,24,小时内）即可提供直接和重要的影像学信息，它所需时间短，对缺血脑组织的诊断更为敏感，生后,1,天即可显示为高信号。,MRI,可多轴成像，分辨率高，无放射线损害，但检查需要时间长，噪声大，检查费用高。,七、诊断标准,-,美国指南,必备标准：,脐动脉血具有代谢性酸中毒证据（,PH7.0,，碱缺乏,12.0mM,）；孕周,34,周，出生后有新生儿脑病表现；,排除其他原因导致的脑损伤，如创伤,/,凝血功能障碍、感染和遗传性疾病等。,非特异性标准（包括分娩前,048h,和分娩过程中）,发生子宫破裂、胎盘早剥、脐脱垂、羊水栓塞等所致胎儿大出血或母亲出血；突发持续性胎心减慢或正常的胎心率变异消失；,Apgar,评分为,0-3,分，持续,5min,以上；,出生,72h,内出现多系统受累；早期影像学证明有急性非局限性脑损伤。,2002,年美国儿科协会,/,妇产科协会制定,Neonatal enccphalopathy and cerebral palsy:Defining the pathogcnesis and pathophysiologyM.2003,有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心,38,，不良发病率明显增加；增加,1,，神经功能障碍风险提高,4,倍。,体温控制：,轻度亚低温疗法,（,33-34,）；,（,1,）维持治疗,维持正常体温,维持良好的通、换气功能,维持良好循环功能,维持血糖正常高值,维持水电解质平衡,维持良好的通、换气功能,维持血气,PH,值在正常范围,，,P,a,O,2,50-70mmHg,，,P,a,CO,2,200mmHg,和,P,a,CO,2,20mmHg,。,窒息复苏后低流量吸氧,6h,，有青紫呼吸困难者加大吸入氧浓度和延长吸氧时间；有代谢性酸中毒者可酌情给小剂量碳酸氢钠纠酸；有轻度呼吸性酸中毒者清理呼吸道和吸氧，重度者可考虑配合人工通气并摄取胸片明确肺部病变性质和程度。,（,1,）维持治疗,维持正常体温,维持良好的通、换气功能,维持良好循环功能,维持血糖正常高值,维持水电解质平衡,维持良好循环功能,维持周身和各脏器足够的血液灌流，使,心率和血压保持在正常范围,。,当发生心音低钝、心率,120,次,/min,，或皮肤苍白、肢体末端发凉，前臂内侧皮肤毛细血管再充盈时间,3s,时，建议多巴胺静滴，剂量为,2.5-5.0ug/,（,kg*min,）。诊断为缺氧缺血性心肌损害者，可酌情加用多巴酚丁胺和果糖。,（,1,）维持治疗,维持正常体温,维持良好的通、换气功能,维持良好循环功能,维持血糖正常高值,维持水电解质平衡,维持血糖正常高值,维持血糖在正常高值（,5.0mmol/L,），以保证神经细胞代谢所需,入院最初,2-3,天应有血糖监测，无明显禁忌，可及早经口活鼻饲糖水或奶，且葡萄糖滴入速度以,6-8mg/(kg,*,min),为宜。,（国外）,2.22mmol/L,血糖建议值,5.0mmol/L,（,1,）维持治疗,维持正常体温,维持良好的通、换气功能,维持良好循环功能,维持血糖正常高值,维持水电解质平衡：,尤其出生后前,3,天,（,2,）对症处理,（,2,）对症处理,控制惊厥,降低颅内压,消除脑干症状,控制惊厥,惊厥常发生在,生后,12h,内,-,苯巴比妥,（首选）,负荷量,20mg/kg,，静脉缓慢注射或侧管滴入，,12h,后给维持量,5mg/(kg*d),静滴或肌注，一般用到临床症状明显好转停止。若效果不佳者，可加用短效镇静剂，如水合氯醛（,50mg/kg,，肛门注入）或安定（,0.3-0.5mg/kg,，静脉滴入）。,对于兴奋激惹患儿，虽未发生惊厥，也可早期应用苯巴比妥,10-20mg/kg,。,（,2,）对症处理,控制惊厥,降低颅内压,消除脑干症状,降低颅内压,颅压增高：在,生后,4h,出现，一般在,24,小时左右更明显,静注速尿,1.0mg/kg,，,6h,后如前囟仍紧张或膨隆，可用甘露醇,0.25-0.5g/kg,静注，,4-6h,后可重复应用，力争在,2-3,天内使颅内压明显下降便可停药。,生后,3,天内静脉输液量控制在,60-80ml/,（,kg*d,），速度控制在,3ml/,（,kg*h,）左右。,（,国外指南,）建议监测尿量维持,1ml*h.,注意事项,：,一般不主张使用糖皮质激素；,有明显肾功能损害者，甘露醇应慎用；,若颅内压增高同时合并二氧化碳分压增高者，可考虑机械通气减轻脑水肿,。,（,2,）对症处理,控制惊厥,降低颅内压,消除脑干症状,消除脑干症状,明显脑干症状,-,重度,HIE,患儿,应尽早应用,纳洛酮,，剂量,0.05-0.10mg/kg,，静脉注射，随后改为,0.03-0.05mg/,（,kg*h,）静滴，持续,4-6h,，连用,2-3d,，或用至症状明显好转。,临床研究,-,未见有效性,；但建议纳洛酮可用于母亲在分娩前,4h,内使用过麻醉剂，并且需要进行复苏的新生儿,生后,24h,后,便可及早使用。,常用药物（任选一种，,10-14d,为一疗程）,促进神经细胞代谢药物：胞二磷胆碱、丽珠赛乐（国产脑活素）；,改善微循环：复方丹参注射液,（,3,）神经营养治疗,（,4,）康复锻炼,视觉刺激法,：用颜色鲜艳的红球挂在婴儿床头，每天多次逗引婴儿注意，或让婴儿看人脸。,听觉刺激法,：每天听音调悠扬而低沉优美的乐曲，每日,3,次，每次,15,分钟。,触觉刺激法,：被动屈曲婴儿肢体，抚摸和按摩婴儿，以及变换姿势等。,前庭运动刺激法,：给予摇晃、震荡。,九,、预后及预防,预后,-,与病情严重程度、抢救是否正确及时有关。病情严重，惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过,1,周，脑电图及影像学持续异常者预后差。,预防,-,防止围产期窒息是主要方法。,预后判断,导致不良预后的一些因素有：,重度,HIE,；,出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变,;,频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗一周后症状仍未消失者。,治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。,脑,B,超和脑,CT,有,-,级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在,1-2,周后出现囊腔空洞者。,【注意事项】,CT,诊断,HIE,存在的问题,（一）,一、有关白质低密度的评估问题,有学者对一组,45,例,HIE,的白质低密度研究表明，,17,例中、重度患者中却有,6,例,CT,值大于,18Hu,，甚至有,2,例为,24Hu,，足月儿的额区呈现低密度为正常表现，这些表明用,CT,值来衡量脑损害有缺陷。,CT,诊断,HIE,存在的问题,（二）,二、早产儿脑白质低密度的评估问题,早产儿脑内含水量高、脑髓质化不全、缺乏髓鞘形成，所以早产儿脑白质低密度是一个正常发育过程，而非脑水肿脑损害表现。,三、对于以下正常新生儿颅内高密度，,CT,容 易误诊为出血：,（,1,）正常新生儿横窦和乙状窦可呈条状密度增高影，易误为枕部硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血。,CT,诊断,HIE,存在的问题,（三）,（,2,）正常新生儿，直窦及纵裂池区,CT,可表现为线状略高密度区。当蛛血时，此区密度增高，宽度增加，且宽窄不一，可呈前宽后窄或前窄后宽及不规则形。其宽度,5mm,，可确诊为新生儿蛛血。,（,3,）正常新生儿的上矢状窦区,CT,表现为三角形高密度，密度均匀、边缘锐利，且无张力。新生儿蛛血时，此区边缘欠规整及张力升高，且其中心区可呈略低密度改变，是由于此区有新鲜出血与局部静脉窦有密度差值所致空三角征；此为诊断该区蛛血的重要征象。,谢谢,病例分析,1,、,新生儿,缺氧缺血性脑病,；,2,、新生儿吸入性肺炎,初步诊断,（,18,）,确定诊断,Take home message,HIE,的诊断主要依据临床表现，因此重点应放在关于母亲孕产史、胎盘子宫、脐带及患儿出生情况的,问诊,上。,治疗方面，除了支持与对症处理外，关键还在于如何,避免或减轻并发症,的发生。,谢谢聆听！,纳洛酮,1,）降低血浆,-,内啡呔的水平，解除,-,内啡呔对脑、呼吸心跳中枢以及交感,-,肾上腺素系统的抑制作用，使中枢性呼吸衰竭得以改善；,2,）心输出量增加,3,）抑制自由基释放,亚低温治疗,可能保护机制：,1,）降低氧耗，维持正常脑血流和细胞能,量代谢，减少乳酸堆积；,2,）保护血脑屏障等；,3,）抑制内源性毒性产物生成等。,4,）减少脑组织结构蛋白的破坏,