糖尿病干预新概念.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病干预新概念,糖尿病：全球21世纪的流行病,Zimmet,P et al.,Diabet,Med.2003;20:693-702.,25.0,39.7,59%,10.4,19.7,88%,38.2,44.2,16%,1.1,1.7,59%,13.6,26.9,mi,98%,81.8,156.1,91%,18.2,35.9,97%,2003,年有,1,.,89,亿患者,2025,年预计患者人数将达,3.24,亿,增长,72%,单位：百万,我国目前有,4000,万糖尿病患者,2015,年患病率超过,10%,，患者数超过,1,亿,目前每天新增病例,3000,人,Shaw JE,et al.,Diabetologia,42:1050,1999,Resnick,HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000,Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998,Genuth,S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.,高血糖的诊断,IFH-Isolated Fasting Hyper-,glycemia,CH,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPH,Isolated,Post-,Challenge,Hyper-,glycemia,Isolated,Impaired,Glucose,Tolerance,FPG(,mmol,/L),OGTT 2,小时血糖,(,mmol,/L),7.0,7.8 11.1,Combined Hyperglycemia,I-IGT,6.1,5.6,糖尿病前期,糖尿病,糖尿病起病,环境因素,例如 营养过剩,肥胖,体力活动不足,高胰岛素血症,胰岛素抵抗,HDL,降低,遗传易感性,高,血糖,高血压,失明,肾功能衰竭,心肌梗塞,卒中,截肢,并发症,视网膜病变,肾脏病变,动脉粥样硬化,神经病变,死 亡,致 残,2,型糖尿病的自然病程,IGR,视网膜病变,34.3%,糖尿病肾病,33.6%,外周血管病变,15%,神经病变,60.3%,心脑血管病变,59%,后果,沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，,2006,，,86,：,1530,中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，,2002,，,24,：,447,糖尿病的危害和后果,冠心病、中风,肾衰,失明,截肢,UKPDS 35.BMJ 2000;321:405,412.,UKPDS,35,HbA,1c,每降低,1%,的收益,p0.0001,p=0.016,p0.0001,p0.0001,p,0.0001,p,0.0001,相,对危险下降(,%,),At 7.5 to 7.5%(38.6%),6.5%(11.5%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,Individuals achieving,treatment goals(%),HbA,1c,6.5%,Total,cholesterol,175 mg/,dL,Triglycerides,150 mg/,dL,Systolic BP,130 mmHg,Diastolic BP,8.5%,则 应选择基础胰岛素治疗,2-3,个月后，如果,HbA1c,仍,7%,则进入第三阶段治疗,通常各阶段都需要胰岛素治疗,诊断,生活方式干预和二甲双胍治疗,HbA,1c,7%,NO,YES,加基础胰岛素,疗效最佳,加磺脲类,比较经济,加格列酮类,无低血糖,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,加格列酮类,胰岛素强化,加基础胰岛素,加磺脲类,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,NO,YES,NO,YES,胰岛素强化治疗,+,二甲双胍,格列酮类,加基础胰岛素或胰岛素强化,STEP 1,STEP 2,STEP 3,OR,OR,Adapted from Nathan DM,et al,.,Diabetologia,2006;49:171121,Check HbA,1c,every 3 months until HbA,1c,is 7%,and then at least once every 6 months,权威指南推荐的血糖控制目标,空腹血糖（,FPG,）,餐后血糖（,PPG,）,A1C,mg/dl(,mmol,/L),mg/dl(,mmol,/L),（,%,）,中国,2004,糖尿病防治指南,1,80-110,(4.4-6.,1),80-145,（,4.4-8.0,）,6.5,ADA 2007,糖尿病治疗指南,2,90-130,（,5.0-7.2,）,180,（,10.0,）,7.0,IDF2005,亚太地区,2,型糖尿病指南,3,110,（,6.0,）,145,（,8.0,）,6.5,1.,卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会,.,中国糖尿病防治指南,2004.,2.American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes2007,3.IDF West Pacific.Type 2 diabetes:practical targets and treatments,Fourth edition.,各权威指南均明确了以“空腹血糖，餐后血糖和,A1C”,作为血糖控制目标,HbA,1c,控制要求越高,餐后血糖越重要,黑色,:,空腹血糖的贡献率,(%),白色,:,餐后血糖的贡献率,(%),50%,线,Monnier,et al.Diabetes Care 2003;26,881-885,考察空腹和餐后血糖,对,HbA,1c,的贡献,空腹高血糖全天血糖控制不佳的重要原因,时间（,h,）,血浆葡萄糖,(mg/,dL,),正常人,400,300,200,100,0,6,10,14,18,22,2,6,2,型糖尿病患者,Polonsky,KS,et al,N,Engl,J Med.1988 May 12;318(19):1231-9,空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,进餐,进餐,进餐,血浆,葡萄糖,(,mmol,/L),20,15,10,5,控制空腹血糖有效降低,24,小时的血糖,降低空腹血糖的同时降低餐后血糖,血浆,葡萄糖,(mg/,dL,),血浆,葡萄糖,(,mmol,/L),Adapted from,Polonsky,KS et al.,N,Engl,J Med.,1988;318:1231-1239.,200,100,时间,(h),400,300,0,6,6,10,14,18,22,2,糖尿病,(,治疗,后,),正常人,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,ADA/EASD,：,2,型糖尿病的治疗,糖尿病诊治现状,早期治疗刻不容缓,已诊断的,2,型糖尿病仅,50,开始治疗,有,50,的患者未能得到诊断,IGT,患病率与糖尿病患病率相当,冠心病患者中有,70,有高血糖状态，多数并未诊断，更未治疗,早期干预,早期联合干预获得良好收益的,原因,“,代谢的记忆效应,”,学说,UKPDS,结束后为期,5,年随访,所有存活的患者在,UKPDS,结束后即进入历时,5,年的随访,(1997-2002,年,),UKPDS,研究中强化血糖干预组患者的平均,HbA,1c,水平在试验结束后第三年时上升达到与常规治疗组相当,无显著差别,Based on Speech of R Holman at the 18,th,IDF in Paris,经过为期,5,年的随访，此前强化血糖治疗组的患者并发症风险仍然低于常规治疗组,强化血糖治疗的收益长期存在,UKPDS,结束后为期,5,年随访,Based on Speech of R Holman at the 18,th,IDF in Paris,DCCT/EDIC:,强化和常规控制组的血糖变化,HbA,1C,(%),女性,男性,强化治疗组,(n=295),常规治疗组,(n=289),强化治疗组,(n=323),常规治疗组,(n=322),DCCT,期间,7.3,0.9,9.1,1.3,7.2,0.9,9.0,1.1,EDIC,1,年,7.9,1.4,8.1,1.4,7.8,1.2,8.3,1.2,EDIC,5,年,7.9,8.0,与常规治疗组相比,p.001,p.05,DCCT/EDIC Research Group.N,Engl,J Med 2003;348:2294-2303.,EDIC,:,第,4,年视网膜病变发生率,0,10,20,30,40,50,60,DCCT,结束时,EDIC,随访,4,年,常规治疗组,(N=603),强化治疗组,(n=605),P,0.001,P,0.001,Risk,76%,Risk,75%,患者,%,New,Engl,J Med.2000;342:381-389.,3,个步骤持续控制血糖,Adapted from Nathan DM,et al,.,Diabetologia,2006;49:171121,更有效，更快速的解决方案,生活干预,(,HbA,1c,12%),二甲双胍,(HbA,1c,1.5%),STEP 1,启动治疗,STEP 2,2,3,月后选择加用一种制剂,STEP 3,调整治疗,基础胰岛素最有效,(HbA,1c,1.52.5%),SUs,(HbA,1c,1.5%),TZDs,(HbA,1c,0.51.4%),开始强化胰岛素治疗,如果成本效益加用第三种口服药物,T2DM,是一种伴随着血糖恶化而不断进展的疾病,加用药物是通用的法则，是为了实现治疗达标,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,指南治疗的预警,缩短改变治疗方案的期限,达到和维持正常的血糖目标,尽快加用药物，或转换为新的治疗方法,只要,HbA1c,7%,STEP 1:,生活干预二甲双胍,STEP 2:,加用药物基础胰岛素，磺脲类药物或噻唑烷二酮类药物,STEP 3:,强化治疗,Nathan DM,et al,.,Diabetologia,2006;49:171121,为未达标的患者及时启动基础胰岛素治疗,建立有效的糖尿病管理体系,一级预防：社区、保健中心、体检中心,二级预防：等级医院内分泌科,三级预防：内分泌科与相关专科,引入慢病临床路径概念,尽可能消除医院之间、医生之间的医疗决策的差异性。,有利于医疗资源的科学合理配置,促进临床决策的科学研究,内分泌科,糖尿病中心,国际保健中心十五楼,糖尿病管理系统,OGTT,-,应在患者禁食,8-12h,后进行,。,WHO,推荐成人口服,75,无水,葡萄糖，溶于,250,300ml,水中,，,5,分钟内饮完，,2,小时后再测静脉血浆糖。儿童按每公斤体重,1.75g,计算，总量不超过,75g,。,图,1,糖尿病人诊断路径,门诊筛查路径,针对性地有效控制糖尿病的发生发展,血糖评估,（,HbAlc,、空腹及餐后,2h,血糖）,胰岛功能评估,（胰岛素释放试验,(2,次,),、,C,肽释放试验,(2,次,),）,并发症评估,（肝肾功能、尿肾功能、电解质、血脂全套、尿酸、尿常规、免散瞳眼底照相,ABI,振动阈值测定、心电图等）,检 查 评 估,问病史及家族史,体检,（身高、血压、体重、,BMI,、足背动脉博动、足部检查,腰围,臀围等）,问 诊 及 体 检,根据“,糖尿病人诊断路径,”做出诊断：,2,型,DM,糖耐量受损,（,IGT,）,空腹血糖受损,（,IFG,）,正常,相应的并发症诊断,诊 断,做 出 决 策,收 集 信 息,住院筛查路径,针对性地有效控制糖尿病的发生发展,血糖评估,（,HbAlc,、七点法测血糖、动态血糖监测,空腹静脉血糖,餐后,2,小时静脉血糖）,胰岛功能评估,（胰岛素释放试验,(5,次,),、,C,肽释放试验,(5,次,),、精氨酸刺激试验（,4,次）,并发症评估,（,肝肾功能、尿肾功能、,GFR,电解质、血脂全套、肌电图、骨密质、尿酸、双颈动脉,+,双下肢动脉,B,超、在免散瞳照相的基础上请眼科会诊、心电图,+,心肌酶谱,+,心超,高血压者做动态血压,）头颅,MRI?CTA?,评 估,根据“,糖尿病人诊断路径,”做出诊断：,2,型,DM,糖耐量受损（,IGT,）,空腹血糖受损（,IFG,）,正常,相应的并发症诊断,诊 断,问病史及家族史,体检,（血压、体重、,BMI,、足部检查、神经反射、肌力、腹部触诊,腰围,臀围等）,问 诊 及 体 检,做 出 决 策,收 集 信 息,糖尿病中心的筛查设备,内分泌科网页,我们的团队,