多发性创伤的救护杨仕清..ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发性创伤的救护,泸州市龙马潭区中医医院,杨仕清,副主任医师,基本概念,创伤,指机械致伤因子导致的组织破坏和功能障碍,多发性创伤,指由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤（如头、胸、腹等），且至少有一个部位的创伤可能威胁生命,严重多发性创伤,指创伤严重程度评分,（,ISS,）,16,分者,Injury,S,everity,Scale,，,ISS,：,1974,年,Baker,推出，针对,6,个损伤部位（头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表）分为,1-5,分，然后对三个损伤最重的脏器评分进行平方其平方之和即为,ISS,分值，分值范围,0,75,分，分值越高损伤越重,复合伤,指两个或两个以上原因引起的损伤，典型的如原子弹爆炸所致的热烧伤、冲击伤、辐射伤,多处伤,是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤,联合伤,从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤,从广义上讲联合伤亦称多发伤,多发性创伤的流行病学特征,年龄：,青壮年居多,性别：,男多于女,时间：,高温炎热季节是高发期,每天,14,:,00,20,:,00,时段，发生率稍高,致伤性质：,交通事故占,66.5%,，致伤形式多为机械性损伤。其他为施工事故和高空坠落,伤情特点：,闭合性损伤居多,多各系统损伤发生率依次是运动、神经、呼吸、泌尿生殖和消化系统,撞击伤、挤压伤、坠落伤、压砸伤多见，而爆炸伤、切割伤、刺扎伤、绞窄伤较少见,院前时间：,相对较长,治疗费用：,平均留院就医时间相对较长,多发性创伤临床特点,应激反应严重，伤情变化快，死亡率高,伤势重，休克发生率高,多合并严重低氧血症,伤情复杂，容易漏诊和误诊,处理顺序需要考虑,并发症和感染发生率高,多发性创伤,诊断标准,受伤部位,损 伤 脏 器,颅脑损伤,颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折,颈部损伤,颈椎损伤（不论有无神经损伤）,颜面损伤,开放性骨折，伴大出血,胸部损伤,气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）,腹部损伤,腹腔内脏器损伤,骨盆骨折,伴有后腹膜血肿而休克,上 肢,肩胛骨和长骨骨折,下 肢,长骨骨折,软组织损伤,伴有广泛的挫伤，出血,表中有,2,项或,2,项,表中有,2,项或,2,项以上合并存在时，即为多发性创伤；但仅有上肢和下肢骨折合并者，为多发性骨折，不诊断为多发性创伤,多发性创伤死亡的三个高峰,伤后数秒至数分钟,，多因颅脑、高位脊髓、心脏或大血管损伤而立即死亡,伤后数分钟至数小时,，多因窒息、呼吸循环功能不全、未控制的大出血而早期死亡,伤后数天至数周内,，多因感染或多器官衰竭等而晚期死亡,多发性创伤的救治模式,抢救诊断治疗模式,(,救治检查诊断同时进行,),详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，绝不能因诊断而延误抢救时机,伤后,“,黄金一小时,”,，要突出,“,快、准、及时、高效,”,，应及时而准确全面估计伤情，有全局、整体观念，及时处理危及患者生命的器官损伤。,“,白金,10,分钟,”,多发性创伤救治的整个过程包括：,早期：,抢救生命、复苏,中期：,确定性手术、防治,MODS,和感染,后期：,矫正、治疗各种后遗症、畸形和康复,严重多发性创伤救治的,时效性,与,整体性,两大专科特色是提高创伤救治水平,的,根本保证,多发性创伤的现场抢救,现场抢救,目标不可定得过高,在救治条件好的城市或郊区，现场急救任务限为：发现危重患者并将其移离险恶环境，,10,分钟内完成初步紧急处理,：清除口咽异物、加压包扎制止外出血、肢体骨折简单固定、建立静脉通道等；迅速转运到有条件医疗机构,强调现场过多救治不但无益，可能有害,救治条件差的边远地区，不能立即转运，则须就地长时间救护,多发性创伤的急诊抢救,接诊后迅速概要检查,伴有休克和呼吸衰竭患者，,收集病史,及,查体,应与,复苏,同步，尽快查明危及生命的严重损伤,诊断要求快、准、尽量少搬动，应在最短时间明确脑、胸、腹是否有致命性损伤,“,限制性液体复苏,”,（,limited fluid resuscitation,）,多发性创伤手术时机与方式的选择,区别轻重缓急，优先处理危及生命损伤；颅脑、胸、腹损伤是处理的重点,广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴有胸、腹腔大出血者，应同时进行,胸、腹部同时受伤，可根据程度确定先后顺序,胸部重伤者先开胸；,腹部重伤者做胸腔闭式引流后先开腹；,胸、腹部伤均严重时，应同时分别开胸和开腹，尽量避免做胸腹联合切口,不累及大血管的肢体骨折，有条件可以在颅脑、胸、腹创伤处理后及时手术固定，但若伤情危重，则应待患者病情进一步稳定后再处理,对于严重创伤患者，应实施,“,DCS,”,治疗原则,所谓,“,死亡三角,”,，即指特别严重的多发性创伤，常表现,顽固性低体温（,35,）,、,顽固性代谢性酸中毒,(pH,值,7.30,，血乳酸,5mmol/L),和,凝血障碍,(PT,、,APTT,超过正常,50,),。此类患者必须按,DCS,原则实施,“,损伤控制性手术,”,(damage control operation,，,DCO),损伤控制外科,“,损伤控制外科,”,(damage control surgery,，,DCS),DCS,概念,:,是近,20,年创伤外科领域提出的极有实用价值的外科概念，包括采用简便可行、有效、损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤，进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式,DCS,目的,:,挽救生命,、控制污染、避免发生,MODS,，为计划确定性手术赢得时机,DCS,三阶段原则,:,初始简化手术、复苏、确定性手术,DCS,具体内容：,立即手术,，用最简单的方法,控制出血,（填塞或缝合）,和,污染,（破裂肠管处置、缝合、钉合，不做吻合），迅速结束手术，送,ICU,进一步复苏；,ICU,的,加强监护治疗,，包括复苏、纠正低温、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持，放治,MODS,当患者,病情允许时确定性手术,DCS,适应症：,损伤严重，如高能量的腹部钝器伤、多发性腹部穿透伤，合并低血流动力状态（包括低血压、心动过速、心动过缓、精神状态的改变）,合并复杂损伤，如重要的腹部血管损伤合并多发内脏损伤、多灶或多腔隙出血并内脏损伤、需要优先处理的多部位严重损伤,其他主要因素，如严重的代谢性酸中毒、动脉血,pH,值,7.30,、低体温,35,、复苏和手术时间大于,90min,、非出血性原因引起的凝血障碍和大量输液（红细胞,10U,）,“,限制性液体复苏,”,(limited fluid resuscitation),指对于严重胸腹部创伤患者，内出血尚未控制前，不主张,“,充分,”,输液和快速提升血压至正常水平，以免加重出血和血液过度稀释,(Hb,70g/L,或,Hct,0.2),，将,SBP,暂时维持在满足重要脏器灌注的水平，手术止血后再按需要扩容，可以降低死亡率，延长生存时间,待生命体征初步稳定后，应对患者按系统进行全面检查。必要的辅助检查应在此进行，但仍应少搬动,多发性创伤,“,限制性液体复苏,”,多发性创伤,“,限制性液体复苏,”,为什么要提出,“,限制性液体复苏,”,？,出血未控制，血液的过度稀释会引起稀释性凝血功能障碍，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，易加重出血或引发再出血,血液过度稀释，血红蛋白浓度降低，不利于氧的携带和运送，会减少组织氧供而引起代谢性酸中毒,大量补液会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散,多发性创伤,“,限制性液体复苏,”,“,限制性液体复苏,”,适应症：,适用于活动性出血的休克患者，尤其适用于胸部和腹部创伤为主的有活动性出血的休克患者,“,限制性液体复苏,”,目的：,即寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境,多发性创伤,“,限制性液体复苏,”,“,限制性液体复苏,”,实施：,对于非控制性出血效果优于,“,积极复苏,”,(aggressive resuscitation),尚需确证：,血压控制多高，维持多长时间？,一般认为，若为合并颅脑损伤，,SBP,可控制在,80,90mmHg,；若合并颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌注，,SBP,可控制在,100mmHg,以上,为保证脏器灌注，防治,MODS,，应尽采取控制出血措施，尽量缩短限制性液体复苏持续时间，有效处理后尽快进行“积极复苏”,多发性创伤,“,延迟复苏,”,“,延迟复苏,”,(delayed fluid resuscitation),指对有活动性出血的创伤失血性休克患者，主张在到达手术室彻底止血前，只给予适量的液体维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行充分的复苏，即所谓的“延迟复苏”,过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并发症的危险,多发性创伤,“,延迟复苏,”,研究表明，,“,延迟复苏,”,优于,“,即刻复苏,”,(immediate resuscitation),注意：延迟复苏并不等于不复苏，而应密切观察病人的病情变化，给予适量的液体进行控制性复苏，同时应积极控制出血，尽可能早地予以充分复苏,急诊情况下，,仔细、准确和反复体格检查仍是判明伤情的重要手段，,不应过分依赖辅助检查,我们应该做些什么？,P,elvis,（骨盆）,L,imb,（四肢）,A,rteries,（动脉）,N,erve,（神经）,C,ardiac,（心脏）,R,espiratory,（呼吸）,A,bdomen,（腹部）,S,pina,（脊髓）,H,ead,（头颅）,CRASH PLAN,应遵循的,抢救流程和要点,我们应该做些什么？,CPR?,气道开放：清除口腔异物、气管插管,(,切开,),胸腔引流：气胸、血胸、心包填塞,首先查明有无对患者生命构成迫在眉捷的危胁、需要立即处理的伤情，尤其应注意有无,气道梗阻,、,心跳呼吸骤停,、,张力性气胸,、,开放性气胸,等，是否需要立即,:,我们应该做些什么？,开胸或开腹控制出血、探查,开颅减压,其次查明是否有大出血，尤其注意闭合性胸腹部外伤的,隐性内出血,，以及颅脑外伤，尤其注意,可能导致脑疝发生的颅内高压,等，是否需要立即,:,注意患者神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、血压、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹、呕吐物的性状等情况,注意接诊后患者衣服全部去除以,保证充分暴露：,动作尽量轻柔，尽可能少搬动,注意保暖,我们应该做些什么？,失血量的估计,我们应该做些什么？,失血的分级（以体重,70Kg,为例）,分级,失血量,（,ml,）,失血量占血容量比例,(,),HR,(/min),BP,RR,(/min),尿量,(ml/h),NS,症状,750,15,100,正常,14,20,30,轻度焦虑,750,1500,15,30,100,下降,20,30,20,30,中度焦虑,1500,2000,30,40,120,下降,30,40,5,20,萎靡,2000,40,140,下降,40,无尿,昏睡,实验室检查和特殊检查项目包括：,我们应该做些什么？,动脉血气,血型和交叉配血,血红蛋白含量、血细胞比容、白细胞计数,血小板计数、凝血酶原时间、,D,二聚体、,3P,乳酸或碱剩余,肝功能,肾功能、尿常规,血糖,心肌酶谱,应遵循的,抢救流程和要点,床旁,ECG,、,X,线摄片、,B,超,伤情稳定,CT,扫描,某些隐蔽性深部损伤初期临床表现常不明显。必须反复检查、动态观察。再次检查重点包括：,我们应该做些什么？,腹膜后十二指肠破裂、胰、肾、部分结肠,延迟性腹内、胸内、颅内出血、迟发性气胸,应遵循的,抢救流程和要点,需要动态监护：,意识、瞳孔、刺痛反应（注意脊髓损伤？）,动脉搏动、瘀点瘀斑,尿量、引流管引流量,HR,、,BP,、,RR,、,SpO2,、,T,WBC,、,RBC,、,Hb,、,BPC,、,Lac,CRP,、,ALB,、,PT,、,3P,V,entilation,：,保持呼吸道通畅和充分通气供氧，特别是头、颈、胸部外伤患者，保持呼吸道通畅必须占优先地位,I,nfusion,：,指输液、输血扩充血容量及细胞外液,P,ulsation,：,指心泵功能监测，注意低容量性休克、创伤性休克可能合并心源性、阻塞性休克,C,ontrol bleeding,：,紧急控制明显的或隐蔽性出血,我们应该做些什么？,抢救程序,“,VIPC,”,A,irway,：保持呼吸道通畅；,B,reath,：呼吸支持，充分供氧；,C,irculation,：保证脏器灌注；,D,ysfunction,：紧急控制出血，尽早手术止血或应用介入、微创等手段止血，积极进行脏器功能支持，防治多器官功能障碍,“,黄金,1,小时,”,“,白金,10,分钟,”,抢救程序,“,ABCD,”,我们应该做些什么？,谢谢！,