血栓弹力图在输血科应用(JIAN).ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,血栓弹力图在输血科的应用,中国医科大学附属第一医院输血科,郝一文,各种原因引起的凝血功能异常,有基础,凝血性疾病,的患者,预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者,术中,不断变化的凝血功能,医源性的影响（,CPB、,自体血回输、肝素等）,如何准确使用血制品和与凝血相关的药物,术后,如果病人正在渗血,是应归于,1）手术原因 2）残余的抗凝药物 3）凝血功能异常,高凝状态、血栓或,DIC,诊断,继续使用抗凝药物治疗患者的观察,临床遇到的凝血问题,中国医科大学,附属第一医院,出血，,为什么,?,临床问题,1,病人有出血风险吗,?,开刀安全吗,?,硬膜外科麻醉安全吗,?,为什么病人在出血,?,凝血原因,?,纤溶原因,?,手术原因,?,要止血需要哪些成分,?,止血剂,?,其它,?,血制品,?,中国医科大学,附属第一医院,血栓，,为什么,?,临床问题,2,手术后的血栓原因,?,支架或血管堵塞的原因,?,药物治疗有效吗,?,剂量正确吗,?,各种急性输血后引起血栓的原因,?,凝血系统的不平衡是否造成了临床的问题,?,中国医科大学,附属第一医院,血小板聚集,(,GPIIb/IIIa,+,纤维蛋白原,),强的血小板,-,纤维蛋白网,纤维蛋白网,弱的血小板血块,弱纤维蛋白血块,血小板聚集,+,纤维蛋白网,血块发展,血小板被激活,纤维蛋白原,静止的血小板,可溶性纤维,单体,XIII,XIIIa,凝血酶,凝血因子,/,旁路,中国医科大学,附属第一医院,如何指导临床选择血制品,每个患者的凝血状况是不同的。,8,个常见测试,ACT,APTT,PT,TT,Fig,FDP,血小板计数，,和出血时间加在一起可能只预报了,12%,的术后出血原因,Gravlee,),您如何在短时间里诊断并确定治疗方案？,考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？,个体化输血原则，切忌机械输血,合理输血？,正确的时间,正确的产品,正确的剂量,中国医科大学,附属第一医院,体外常规凝血功能检测局限性：,1.,红细胞：,1,）红细胞数量多，外形大，可变形降低，增强血,小板对内皮的粘附及聚集作用；,2,）红细胞中存在,R,因子，促进血小板滞留增加；,3,）在高切变力下，其破裂释放,ADP,促进血小板,粘附及聚集。,2.,白细胞：在血小板激活后粘附，形成牢固白色血栓。,3.,抗凝剂及血小板功能抑制剂：,降低游离钙或抑制凝血酶。枸橼酸钠能抑制切变应力引起的血小板,形态及功能改变放功能；增强阿司匹林对血小板抑制作用。,4.,其它,:,炎症、血管病变,中国医科大学,附属第一医院,TEG,血栓弹力图,中国医科大学,附属第一医院,TEG,可以,一个简单的检测可以看到病人凝血的全貌，反应凝血过程中各个凝血成分在全血环境下的,真实作用,微量全血样本,可替代多种，独立的检测,中国医科大学,附属第一医院,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG,反应凝血的那些部分？,时间,(min),探针旋转,振幅,(mm),以高岭土样本为例,中国医科大学,附属第一医院,TEG,图形与常规凝血,凝血检测能看到什么,?,TEG Analysis,aPTT,ACT,PT,Platelet Tests,D-,Dimer,中国医科大学,附属第一医院,第一部分,TEG,普通检测,第二部分,TEG,肝素酶对比试验,第三部分,TEG,血小板图检测,TEG,常用检测项目,中国医科大学,附属第一医院,第一部分,TEG,普通检测,TEG,常用检测项目,中国医科大学,附属第一医院,R,凝血时间,IIa,生成的纤维蛋白形成,凝血旁路,参数,r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,R(min),R(min),K(min),a,(deg),K(min),a,(deg),MA,MA,血块稳定性,血块强度的减弱,纤维溶解,血块速率,纤维蛋白,X-,联结,纤维蛋白,血小板,凝血旁路,血小板,K,a,最大血块强度,（血小板,纤维蛋白原,),相互作用,血小板,(80%),纤维蛋白原,(20%),MA,30 min,LY30,EPL,LY30 7.5%,EPL 15%,N/A,CI,功能紊乱,4-8 min,47-74,1-4 min,55-73 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,血栓弹力图,-,独特的诊断功能,正常图形,正常范围,TEG5000,实际图例分析,病人在出血,排除肝素影响，输入,FFP,凝血因子缺乏,TEG5000,实际图例分析,低纤维蛋白原水平,病人在出血,输入冷沉淀或,FFP,TEG5000,实际图例分析,低血小板或功能不良,病人在出血,输入血小板,高血小板活性高凝,TEG5000,实际图例分析,TEG5000,实际图例分析,治疗：,抗血小板药物,高凝血因子活性高凝,治疗：,抗凝处理，,使用肝素,TEG5000,实际图例分析,高凝血因子和高血小板活性高凝,TEG5000,实际图例分析,治疗：,抗血小板,+,抗凝处理,原发性纤溶亢进,TEG5000,实际图例分析,治疗：,抗纤溶处理,原发性纤溶,治疗后,Pre-,amicar,中国医科大学,附属第一医院,继发性纤溶亢进,TEG5000,实际图例分析,建议治疗：抗凝处理,哪个需要用,6-,氨基己酸,A or B?,A,B,TEG,诊断示意图,1.,纤维蛋白溶解异常,高岭土样本,灰色部分是正常,TEG,图形,U.S.Patent 6,787,363,EPL 15%,or,LY30 7.5%,如果不能很好区分继发或原发纤溶亢进，在临床上是要致命的。如果,3.0CI1.0,医师需要研究,TEG,的参数，同时检查全面的凝血检测结果，或者在决定是继发或原发纤溶亢进增加测试。,中国医科大学,附属第一医院,TEG,诊断示意图,2.,出血,高岭土样本,灰色部分是正常,TEG,图形,U.S.Patent 6,787,363,CI,3.0,注,:,如果,-3.0,CI 3.0,检查是否有机械型出血或者,VWF,因子缺乏。,中国医科大学,附属第一医院,TEG,诊断示意图,3.,高凝,高岭土样本,灰色部分是正常,TEG,图形,U.S.Patent 6,787,363,CI,3.0,中国医科大学,附属第一医院,心脏康复室输血指导,（,Southampton,，,UK,）,Thrombelastography,-guided algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery,心外科的输血在,TEG,指导下减少,Shore-,Lesserson,L,et al.,Anesth,Analg,.1999;88:312-9,随机对照,心外病人,只针对手术病人,p 0.05,CTD=chest tube drainage,FFP=fresh frozen plasma,RBC=red blood cells,#,输血病人,对照,(n=53),#,输血,TEG-,检测,(n=52),RBC,红细胞,术中,17,23,术后,16,10,总计,31,22,FFP,冰冻新鲜血浆,术中,8,3,术后,11,2*,总计,16,4*,Platelets,血小板,术中,8,5,术后,9,3,总计,15,7*,24 hr,胸腔引流,(ml),901,702,中国医科大学,附属第一医院,减少意外事件,Speiss,Bruce D.,Perioperative Transfusion Medicine,Williams p.254,Linda Shore-Lesserson et al.,Thrombelastography-Guided Transfusion Algorithm Reduces Transfusions in Complex Cardiac Surgery,Anesth Analg 1999;88:312 319,Non-RBC,Incidents of transfusion,Percent of patients transfused,0,10,20,30,40,TEG,Control,中国医科大学,附属第一医院,McCrath DJ et al.,Anesth Analg 2005,评估血栓风险,非心脏外科患者,(n=204),130,例中风患者：,55,例,TEG,高凝，阳性率,42%,脑血栓,102,例，其中,44%TEG,有高凝表现（,35,例,CT,证实）；,脑出血,28,例，有,10,例（,33%,）显示,TEG,高凝（,8,例,CT,证实）。,上述,55,例高凝,TEG,图像的中风患者中，,13,例伴发高血压，,8,例有糖尿病，,6,例伴心梗。,24,例,X,线检查，,18,例有主动脉心。,48,例血脂检查，胆固醇升高,12,例，甘油三酯升高,25,例,.,中国医科大学,附属第一医院,节约超过,20%,费用,Transfused Product Cost:30 patients before TEG,monitoring vs.30 patients after,TEG monitoring(Data obtained from Harris Methodist Hospital).,费用总减少,58%,中国医科大学,附属第一医院,第二部分,TEG,肝素酶对比试验,TEG,常用检测项目,中国医科大学,附属第一医院,TEG,肝素酶对比检测,含有肝素酶,中国医科大学,附属第一医院,检测肝素疗效,普通试杯,检测肝素疗效,肝素酶试杯,TEG,检测肝素的存在,绿色,=kaolin,和肝素酶,(KH),黑色,=,只有,kaolin(K),R,值,KH,=,K,提示没有肝素存在,R,值,KH,K,提示有肝素存在,TEG,检测肝素的存在,R,值,KH,20,普通杯,R,值,2,倍肝素酶杯,R,值,绿色,=kaolin,和肝素酶,(KH),黑色,=,只有,kaolin(K),TEG,检测肝素的存在,7,岁男孩，肝移植术后，低分子肝素,Bid,术后五天仍在出血,TEG,检测结果：,R,值,KH K,，提示有肝素存在且肝素过量：,1.,普通杯凝血时间长,2.,肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长,（,49.7,分钟）,建议治疗：,首先鱼精蛋白中和肝素，,15,分钟后复查,TEG.,黑色,=kaolin,和肝素酶,(KH),绿色,=,只有,kaolin(K),中国医科大学,附属第一医院,指标 正常值 麻醉前 应用鱼精蛋白后,含肝素酶组 不含肝素酶组,R 5-10 7.4,3.2 8.1 2.26 9.0 3.15,K 1-3 2.6 0.36 2.2 0.15 2.5 0.13,A 53-72 58.2 11.5 61.314.1 56.617.2*,MA 50-70 62.4 15.2 42.4 10.3*42.4 10.3#,CL30,98%87.516.4 95.57.4,95.57.4,ACTs,100-130 132.5 16.7 129.6 11.8,与麻醉前相比，,P*,P,0.01;,与肝素酶组相比，,P*,P*#0.01,1.,肝素酶 中和后,R,值 明显 小 于非 肝 素 酶 中和的,R,值，说 明肝,素 中和不完 全，应 补充 鱼精 蛋,白；,MA,较术 前 明 显降 低，且血小板计数 明显低 于术前水平，提示 术 中血小 板 消耗，术后血小板,功能 不 足应输 入血小,.,板 矫 正；,2.R,值明显延长，同时,a,降 低，,K,值 增 大，说 明凝 血 因子缺乏，应补 充 新 鲜 血 浆,3.CL30,明显 下 降，提 示 纤溶 亢进，应给予抗纤溶剂 治疗。如果上述方法不能奏效，应考虑手,术造成出血。,中国医科大学,附属第一医院,Royston D and von Kier S.,British Journal of Anaesthesia,2001.86:575-578,.,Reduced,hemostatic,factor transfusion using,heparinase,-modified,thrombelastography,during cardiopulmonary bypass(CPB),体外循环术中用,TEG,肝素酶检测使凝血因子的使用减少,组,对照组,(n=30),TEG-,检测,(n=30),输血病人,10,5*,FFP,冰冻新鲜血浆,(units),16,5*,血小板,(units),9,1*,12 hr,胸腔引流,(ml),390,470,Prospective,randomly controlled study,Cardiac surgical patients,p 0.05,CTD=chest tube drainage,FFP=fresh frozen plasma,中国医科大学,附属第一医院,各类肝素检测方法比较,项目,aPTT,ACT,TEG,敏感范围,(,肝素浓度）,0.1-1IU,1-5IU,可低至,0.005U/ml,检测范围,内源性凝血通路,内源性凝血通路,凝血全貌,国际标准化参数,可计算,INR,无,是,POCT,功能,无,有,有,检测低分子肝素,否,否,可以,中国医科大学,附属第一医院,第三部分,TEG,血小板图检测,TEG,常用检测项目,中国医科大学,附属第一医院,为什么需要个性化的抗血小板治疗？,哪个的,50%?,50%,抑制率,缺血风险,病人血小板功能在高凝的高相,仍然降低,50%,病人还有缺血风险,中国医科大学,附属第一医院,50%,抑制率,个性化的治疗,病人血小板功能是一般的高凝,降低,50%,降低了病人缺血风险,中国医科大学,附属第一医院,50%,抑制率,出血风险,病人起始血小板功能是正常范围,降低,50%,病人有出血风险,如果他出现了抵抗，这种抵抗是出血的自我保护。,常规抗血小板治疗的监测,血小板聚集试验,(platelet aggregation,test,PAgT,),出血时间,(bleeding,time,BT,),血小板计数,缺点：,1.,手工聚集试验和,BT,测定很难作到统一标准化,2.,时间长,3.,临床相关性差,血小板图检测,在半小时左右检测：,1.,阿司匹林或氯吡格雷疗效,2.,检测联合使用阿司匹林、波立维或同时使用,GPIIb/IIIa,的疗效及同时使用的肝素或,/,低分子肝素的病人是否安全,3.,是否存在阿司匹林、波立维等抗血小板药物抵抗,中国医科大学,附属第一医院,AA,ADP,Aspirin,阿斯匹林,Clopidogrel,(,Plavix,),波立维,Dipyridamol,(,Persantine,),潘生丁,GPIIb/IIIa,抑制剂,(,ReoPro,Aggrastat,Integrilin,),PlateletMapping,检测示意图,A ,激活剂,F,ADP,ADP,激活剂,AA ,AA,激活剂,CK,A,ADP,AA,MA,THROMBIN,MA,FIBRIN,MA,ADP,MA,AA,CaCl,2,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,中国医科大学,附属第一医院,PlateletMapping,血小板图检测,图形,KH,ADP,A,KH,ADP,A,MA,KH,MA,ADP,MA,A,中国医科大学,附属第一医院,血小板图检测,测定抑制的程度,选自,TEG,软件中的血小板图接轨示意图,%Inhibition=100%-%Aggregation,中国医科大学,附属第一医院,血小板图检测结果评估顺序,1,2,3,4,1.,药物对血小板的抑制程度,2.R,值,3.MA,值,4.A,样本的,MA,血小板图结果临床意义,1.,药物对血小板的抑制程度,不敏感：,75%,2.,凝血酶激活全部血小板样本（,CK,或,CKH,）,R,值,65mm,治疗建议：调整药物剂量,4.,纤维蛋白激活样本（,A),20mm,时纤维蛋白原定量,4g,MA 20mm,高纤维蛋白活性,中国医科大学,附属第一医院,Plavix,病人,有无出血风险,?,有无血栓风险,?,(MA=49.9/G=5.0),病人支架后,Net G=9.6,PlateletMapping,Assay,波立维抵抗,%,Inhibition=8.4,%Aggregation=91.6,中国医科大学,附属第一医院,阿司匹林,325 mg,病人,病人抱怨有出血,KH,ADP,AA,Fibrinogen,出血风险,:,可能较低,ADP,AA,Fibrinogen,KH,出血风险,:,可能较高,抑制率,50%,TEG,血小板图检测,:,评估服用抗血小板药物患者的出血风险,F,ADP,AA,ADP inhibition:99.5%,AA inhibition:0.5%,KH,MA(mm,)75.8 18.3 18.6 75.5,PlateletMapping,:,调节抗血小板治疗,F,ADP,AA,ADP inhibition:91.1%,AA inhibition:67.6%,KH,MA(mm,):73.6 18.3 23.2 36.2,PlateletMapping,:,调节抗血小板治疗,PCI,病人使用血小板图检测的建议方案,术前一次,术中用,GP/b/a,受体抑制剂后一次,术后,24H,术后一月随访,每个季度检测一次,中国医科大学,附属第一医院,PCI,术中血小板图,TM,检测的建议方案,Sinai Center,，,USA,TxA2,受体抑制剂,（阿斯匹林等,）,ADP,受体抑制剂（波立维等）,GP/b/a,受体抑制剂用量,75%,40%,原方案,50%,75%,40%,加用单倍剂量,50%,40%,60%,加用单倍剂量,50%,40%,加用双倍剂量,