输尿管软镜应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,输尿管软镜应用规范化方案,一、适应症与禁忌症,适应症,1,、肾、输尿管上段结石，原则上结石直径小于,3cm,。,2,、不明原因的血尿。,3,、影像学、尿细胞学检查疑有肾盂、输尿管肿瘤。,一、适应症与禁忌症,结石易难程度：,初级,输尿管上段结石,2cm,以下肾盂结石,肾上盏结石,肾中盏结石,一、适应症与禁忌症,结石易难程度,中级,24cm,肾结石,肾下盏结石,适应症,PCNL,术后残留结石,PCNL,的弱点,术中镜体转角灵活性有限，恰恰是输尿管软镜的优势。,输尿管软镜镜体纤细,可经过顺行或逆行的通道进入道,PCNL,术中硬镜难以达到的部位,如上盏平行盏内碎石,.,一、适应症与禁忌症,结石难易程度,高级,4cm,以上结石,孤立肾结石,马蹄肾结石,出血性疾病并结石,复杂上尿路结石 合并输尿管狭窄、肾盏狭窄 憩室结石,一、适应症与禁忌症,高级,尿流改道后上尿路结石,儿童肾结石异位肾结石,脊柱弯曲,一、适应症与禁忌症,禁忌症,1,、中度以上肾积水,2,、未控制的泌尿系感染,3,、严重的输尿管、肾盏颈狭窄,4,、膀胱肿瘤,二、术前准备,1,、尿培养阴性,2,、尿常规阴性,3,、尿,WBC+,以下，抗感染,1,周以上。,4,、术前,KUB,及,CT,平片。,5,、肾结石病人必要时，术前须放置双“,J”,管,2,周以上。,二、术前准备,感染是输尿管软镜手术最严重也是最常见的情况。,与手术的时间有关,与结石的性质有关,与冲洗压力有关,二、术前准备,控制感染,术前尿常规、尿培养,“阴性”择期手术,“阳性”术前控制感染,3,天后复查尿培养转阴后择期手术。,值得注意的是，尿检阴性的患者，任然有术后感染的可能。,二、术前准备,引流通畅,1,、预防感染的关键在于保持碎石时肾盂内低压。,2,、术中放置输尿管外鞘，保持引流通畅。,二、术前准备,术前需放置双“,J”,管的情况：,1,、尿检阳性,2,、结石大于,2cm,术前需放置双“,J”,管两周,二、术前准备,术前不予放置双“,J”,管的情况,1,、结石直径小于,2cm,2,、,80%,可以成功置入输尿管外鞘,术中无法置入外鞘，可直接进镜碎石。,二、术前准备,低压冲洗,低压（手工）冲洗：冲洗液流速过快易导致结石移位、影响碎石效率，而且易致肾盂内压力过高，增大感染的几率。,三、手术器械,1,、斑马导丝,2,、库克或巴德,F14,单腔输送鞘（男性病人,45cm,、女性病人,35cm,）,3,、套石篮（前端无头）,4,、钬激光，要求,200,微米光纤，光纤最大承载功率,20,瓦以上，频率,20,以上。,二、术前准备,5,、输尿管软镜（包括激光适配器、,Y,型管）,6,、延长管,7,、,50ml,注射器,四、麻醉,为避免术中呼吸对手术的影响，理想麻醉依次为全麻（喉罩）,全麻（气管插管）,硬膜外麻醉。,五、手术步骤,1,、用输尿管硬镜取出双、“,J”,管插入斑马导丝，沿导丝插入输尿管镜观察并扩张输尿管。,2,、沿斑马导丝置入,F14,输送鞘至输尿管上段（女性,35cm,，男性,45cm,）。,3,、取出输送鞘内鞘。,五、手术步骤,4,、沿导丝镜输送鞘直视下插入输尿管软镜至肾盂。,5,、拔出导丝，放入激光光纤，见到钬激 光，略光纤先端后，将光纤置于输尿管软镜鞘内，观察肾盂、肾盏并寻找结石。,五、手术步骤,6,、找到结石后，推出激光光纤至能见到激光保护膜，然后开始碎石。,7,、结石周围有空间,周边 削切法,无空间时,中间钻孔法,8,、碎石,粉末化：即结石碎片小于,2mm,（镜下碎石直径在光纤直径,10,倍以下）。,五、手术步骤,怎样才能粉末化？,高频低能 可是结石粉末化,能量（,11.5,焦耳）,频率（,2535HZ,）,五、手术步骤,9,、较小的结石可由鞘内冲洗出，较大的结石可通过套石篮取出。,10,、碎石结束后，取出钬激光光纤，沿输尿管软镜放入导丝。,11,、直视下退出输尿管导入鞘和软镜。,12,、沿导丝放入双“,J”,管。,13,、拔出导丝，镜尿道插入导尿管。,六、注意事项,输尿管输送鞘进入输尿管口时要稍加停顿。,在放入钬激光光纤时要伸直输尿管前端。,术中肾盂冲洗提倡手工低压冲洗。,如果输送鞘抵达肾盂，出水通畅时，可考虑采用低压下灌注泵冲洗。,六、注意事项,术中黏膜出血，无需特殊处理，取出输尿管镜，放入输送内鞘压迫,510,分钟即可，不要试图用钬激光止血。,肾盂内絮状物较多时，宜先低压冲洗肾盂至液体清亮后再行碎石。,七、术后处理,1,、观察体温变化。,2,、观察血压变化。,3,、观察尿液颜色。,4,、术后,23,天拍,KUB,了解碎石情况。,5,、,1,月复查,KUB,或,CT,片，拔出双“,J”,管。,八、并发症处理,尿原性脓毒血症,水中毒,石街,八、并发症处理,感染,虽然采取上述措施预防术后感染的发生，但感染仍是输尿管软镜术后最常见的并发症，如不及时处理，其后果极其严重。,值得注意的是，尿检阴性的患者，仍然有术后感染的可能。,术后密切观察患者病情变化（特别是术前尿检阳性的患者或者怀疑感染性结石的患者），及时合理应用抗生素是处理术后感染的关键。,八、并发症处理,感染,术后出现,1,、寒战,2,、高热,3,、不明原因血压下降,应考虑尿原性脓毒血症可能,即刻使用泰能,1,克,BID,或,0.5,克,Q8H,同时有效抗休克治疗。,八、并发症处理,石街形成,碎石不完全导致的排石率下降和石街形成是一对孪生兄弟；,术中尽量将结石粉末化击碎不仅能提高术后排石率，而且能减少石街形成的几率。,八、并发症处理,石街形成,嵌顿性石街,碎石较大,体外碎石后,需及时处理,八、并发症处理,石街形成,堆积性石街,结石较小,软镜碎石后,多无需处理,八、并发症处理,石街形成,脓肾是石街形成所引起的最严重的并发症，密切观察患者、及早发现是预防脓肾形成的关键。,针对石街末端结石的体外冲击波碎石可有效处理石街。,如二次以上,ESWL,均不能使石街排出，建议尽快行输尿管镜下碎石术。,八、并发症处理,水中毒,原因,1,、手术时间长、大于,1,小时,2,、术中引流不通畅,处理,1,、引流通畅,2,、缩短手术时间,3,、使用速尿 手术时间大于,2,小时。,输尿管软镜的主要分类,1,、纤维输尿管软镜,2,、一体化电子输尿管软镜,3,、可拆卸的组合式软镜,纤维输尿管软镜,纤维输尿管软镜有其特有的优点既：镜身具有高柔韧度性，灵巧方便而且能转两个弯曲角度，视野范围较大，可以轻松到达并观察肾盂及每一个肾盏，因其具有多个工作通道，可轻松完成碎石、取石工作。,缺点：其镜体内因空间较小，光纤数量受限，导致成像质量不高，且镜体中的关系可因手术操作、清洗及消毒不当易损坏。,电子输尿管软镜,优点：利用数字技术传输图像，其清晰度远高于纤维软镜。,缺点：,1,、镜体较粗；,2,、成本价格昂贵；,3,、易损坏，维修周期长，维修费用高因而不适合作为诊疗常规使用等。,可拆卸的组合式输尿管软镜,传统的输尿管软镜多为一体式，其价格昂贵，一旦出现损坏，维修周期长，维修费用高。输尿管软镜的损坏主要见于旋转装置损坏造成镜头弯曲障碍，工作通道损坏等；也见于在联合钬激光碎石过程中，钬激光光纤损坏镜头或镜身胶皮等密封系统，进一步损坏摄像光纤成像模糊，甚至造成整套输尿管软镜报废。,可拆卸的组合式输尿管软镜,德国铂立公司设计的新型可拆卸组合式软镜解决了这一问题。它是将摄像光纤成像系统等核心价值部件设计成独立分体部分，镜身内窥镜套管等易件可以随时拆卸组装更换，其工作长度,70cm,，工作通道,1.2mm,，插入,230um,光纤最大弯曲度,250,度，不同于传统的石英集合光纤结构，该软镜光学系统采用了单根光纤，其直径,0.77mm,，视角,120,度，具有,1,万像素，传输图像清晰稳定。,可拆卸的组合式输尿管软镜,软镜的目镜、摄像光纤和摄像头通过一个三节臂固定在手术上，减轻了软镜手柄的重量，方便术者操作。,可拆卸的组合式输尿管软镜,优点：,1,、普通光学成像，成本低廉；,2,、可拆卸，核心部件不易损坏，部分组件可更换，维修成本较低，维修周期短，可作为临床诊疗常规使用；,3,、基于出色的人机工程学设计，组合式输尿管软镜的应用减轻了医生的工作强度，彻底改观了过去以医生健康换取患者健康的局面。,4,、组合式软镜是目前市场上直径最细的软镜，其术中关系效果好，出现水中毒及感染等并发症的几率较其他两款软镜小。,