用血安全与风险--如何合理用血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床用血安全与风险,如何合理用血 李碧娟,输血的目的,维持组织器官的氧供,维持有效的容量负荷,维护机体的止血、凝血功能,输血科供给的血液制品,红细胞（每,200ml,全血分离的红细胞为,1U,）,血浆（每,100ml,血浆为,1U,）,血小板（每袋治疗剂量为,10U,，约,200ml,）,冷沉淀（每次治疗剂量为,8-12U,）,红细胞的功能,携氧,止血,免疫,传导神经递质,红细胞的携氧功能,红细胞的直接止血功能,止血,红细胞可加速早,期血栓的形成,红细胞的间接止血功能,影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容。,血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应力较大的区域容易被激活。,红细胞的免疫功能,红细胞主要通过粘附致病原并将其运送到肝脾网状内皮系统，余下的少数致病原可被红细胞、,T,、,B,淋巴细胞及吞噬细胞共同免疫粘附 和杀伤。,红细胞的免疫功能,红细胞还可能在,T,、,B,淋巴细胞特异性免疫反应的调控方面具有重要影响,红细胞数量巨大，在血液免疫反应中的地位是显而易见的,红细胞的其他功能,1.,红细胞不能穿透到血管外，因而仅对进入到血管内的物质发生作用。,2.,病原体进入血液后与红细胞黏附有两种结果，一是提交给抗原递呈细胞自身免于破坏；二是病原体进入到红细胞内，红细胞自身被破坏。,3,、红细胞携带药物或毒物的功能。,疟原虫破坏两个红细胞,红细胞血型抗原多样性,总则,AABB,推荐限制性输血策略：,非手术患者,Hb70g/L,手术患者,Hb,80g/L,细则,年轻而原来健康的患者,Hb,60g/L,重度创伤患者液体复苏后,Hb,70g/L,出血性休克患者,Hb,70g/L,机械通气患者,Hb,70g/L,有稳定心脏病的重症患者,Hb,70g/L,非手术肿瘤患者,Hb,80g/L,细则,急性冠脉综合征患者,Hb,80g/L,病情稳定的患儿,Hb,70g/L,宫缩乏力产后出血,Hb,100g/L,严重烧伤患者维持,Hb,100g/L,重度海洋性贫血维持,Hb120g/L,以上,原来健康的年轻患者，即使失血量达血容量的,40%,，用晶体液复苏也能成功,何时使用非限制性输血？,患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短,体位性低血压,心动过速且输液无效,充血性心力衰竭症状,红细胞输注的最新原则,个体化,达到安全剂量即可,尽量避免给孕妇输血,急性失血的输血指征,血容量减少,15%,，无需输血,血容量减少,15%30%,，输晶体液或胶体液,血容量减少,30%40%,，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞,血容量减少,40%,以上，需要包括红细胞在内的快速扩容,重症贫血病人的输血,采用与急性失血相同的输血阈值,过度输血增加重症贫血病人的死亡率,采用限制性输血策略反而使死亡率更低,急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液,胶体液具有超敏反应、凝血障碍等危险,I/i,抗原,I,血型是第,27,个血型系统,胎儿,i,抗原多，出生,2,年后变成,I,大部分成年人有抗,-I,，是冷抗体，不致病,严重感染时抗,-I,的反应温度上升，自免溶贫患者病情加重,新生儿红细胞输血,红细胞输注指征,出生,24h,内,120,1,周内累计失血,10%,ICU,的新生儿,120,急性失血,10%,慢性氧依赖,110,晚期贫血，病情,稳定,70,需要输血的临床表现,呼吸不规则,心动过速,体重增加缓慢,嗜睡,吸吮无力,血浆乳酸水平升高,重复输血的新生儿,输注同一供血者,的血液是良好的,输血规范,大多数新生儿输血,为少量输血，以补,充医源性失血,10-20ml/kg,不推荐使用,EPO,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,严重肺疾患的新生儿,较高水平的,Hb,和,Hct,（,0.40,）可改善呼吸,将,Hct,维持在,0.40,以上，能够改善氧供，特别是支气管肺发育不良婴儿的氧耗量减少,新生儿血小板输血,建立在临床经验的基础上,早产儿或足月儿，病情稳定，无出血，,20109,早产儿或足月儿，有出血，,50,10,9,血小板含有足够的红细胞基质，可刺激,产生,Rh,免疫,早产儿或足月儿，无出血，,30109,新生儿血浆输血,PT,、,APTT,1.5,出血危险,有创治疗,曾发生,PVH,的患儿,应输,FFP,，,输注剂量,15ml/kg,注意：,FFP,的,RhD,状态并不重要，但必须不含有其他有临床意义的,意外红细胞抗体,正常新生儿的凝血时间比成人长，早产儿肝脏蛋白质合成功能低,1,、,FFP,决不可用于单纯补充,血容量。对于新生儿低血压，,FFP,的疗效不优于晶体、胶体液。,2,、对早产儿试图通过常规使用,FFP,来预防脑室周围出血,（,PVH),被证明无益，应避免使用。,3,、,FFP,用于提高败血症患儿的免疫功能还未被证实，败血症,患儿使用,FFP,可能增加死亡率，,原因不明，但可以使用,Cryo,出生时混杂了母亲和婴儿的血液标本,多胎新生儿,特别注意,血小板输血指南,血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献,血小板使用量持续增加,发展目标：提高疗效、减少副作用,血小板输血指南,骨髓衰竭：血小板,1010,9,/L,时，发生出血的可能性很小,急性白血病：血小板降低至,1010,9,/L,时输注。如果发热,38,，没有出血，血小板输注阈值可降低至,510,9,/L,M3,型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应,2010,9,/L,手术失血对血小板的影响,表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板,大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏,稀释性血小板减少（,5010,9,/L,）是止血异常的最重要的原因,凝血因子稀释或减少的表现,整个创面弥漫性渗血,渗出的血液无凝块或凝块很少,渗出的血液淡红色，有形成分较少,输注冷沉淀或血浆有效,稀释性血小板减少的表现,微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续出血,流出的血液无凝块或凝块很少,流出的血液接近全血成分,输注血小板有效,外科手术血小板输血指南,手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应,5010,9,/L,重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应,10010,9,/L,输注血小板不一定能升高血小板计数,遗传性血小板功能障碍血小板输血指南,极少需要输注血小板,初次月经可能发生严重出血,可以加重已有凝血功能受损患者的出血,为了预防同种免疫，过去常推荐,HLA,配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起,HLA,同种免疫,重组,a,可以预防和治疗此类患者的出血,免疫性血小板减少症血小板输注指南,当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板,需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果,同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数,血小板输注禁忌症,TTP,。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与,TTP,恶化有关,肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成,紧急情况下的血小板输注,首选,ABO,同型输注,紧急情况下可以,ABO,不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异,不含高效价抗,A,和抗,B,时，,O,型血小板可用于,A,型、,B,型、,AB,型患者，也适用于,ABO,相容的原则,有溶血危险，特别是小儿科病例,RhD,不相容血小板输注,RhD,阳性血小板输给,RhD,阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗,D,抗体，一个剂量为,250IU,，皮下注射，足以在,6,周内封闭,5,个成人治疗量的,RhD,阳性血小板,对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗,D,抗体,输注血小板注意事项,注意细菌污染的异常颜色或混浊,成人,30,分钟内输完，儿童,2030ml/kg.h,血小板输入体内，约,33%,将汇集在脾脏,应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费,输注血小板过敏反应多见,FFP,的应用指征,PT,、,APTT,1.5,倍,INR,1.5,20U,红细胞，尽早用,FFP,需要补充抗凝血酶,创面弥漫性渗血,一些凝血因子的特性,凝血因子 血浆水平（,mg/ml,）半衰期（,h),最低凝血水平,(%),2410,9,90120 50100,120 65100 40,10 1525 510,1 5 510,0.05 10 30,4 2025 30,2 4065 610,6 4565 2030,40 5060 0,20 150200 1,冷沉淀（血浆中的精华）,含有,、,、,、,vWF,含有,Slit,蛋白、纤维结合蛋白,是浓缩的凝血因子,主要用于大出血、,DIC,出血期及低凝期,还用于抗感染治疗,治疗剂量,8,12U/,次，必要时连续应用,输血抢救指南,失血,1000ml,，无需输血,失血,2000ml,，输注红细胞,5U,失血,3000ml,，输注红细胞,10U+,血浆,10U,如出血不止，可能需要输血小板,10U,失血,4000ml,，输注红细胞、血浆、血小板、冷沉淀各,15U,（,1:1:1:1,），如出血量,持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例,大失血抢救成功指标,Hb,维持在,100g/L,以上,PLT,10010,9,/L,体温正常。输血速度,50ml/kg/h,时，应使用加温设备,凝血四项正常,Ca,1.13mmol/L,2014,年世界献血者日关注点是：,“,安全血液挽救母亲生命,”,World Blood Donor Day,（,14 June,）,残酷的现实,全世界每天约,800,名妇女死于妊娠或分娩相关并发症,分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因,所有病例均发生在发展中国家,妊娠期输血风险,被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原，则会发生溶血性输血反应,输血相关急性肺损伤（,TRALI,）,可能发生输血后,HDFN,、流产、死胎,感染细菌、病毒,慢性贫血孕妇,应查明贫血原因,只要能采用替代手段，就不要输血,不主张使用,EPO,重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进行抗体筛查试验,重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠,产科出血特点,大量急骤出血,隐性出血、显性出血,产妇对出血的耐受性较强,子宫内容物富含促凝物质，极易诱发,DIC,，子宫排空后可迅速缓解,大失血容易导致肾衰,对失血的估计,目测法很不准确，经常低估,如果收缩压下降，失血量,1000ml,Hb,测定,综合判断,凝血功能及,D-,二聚体的动态测定,产妇输血原则,AABB,推荐限制性输血策略：,非手术患者,Hb70g/L,手术患者,Hb,80g/L,宫缩乏力产后出血,Hb,100g/L,大出血产妇,Hb,100g/L,羊水栓塞的输血治疗,一手肝素，一手凝血因子制品和血小板,凝血因子制品：新鲜血浆、冷沉淀,冷沉淀的首剂量：,12U,注意补充,AT-,出现凝集倾向时，肝素应见好就收,如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫,临床输血风险,病原体感染,细菌污染败血症,发热反应、过敏反应、溶血反应、,TA-GVHD,、,PTP,、,TRALI,、含铁血黄素沉着症、肺微血管栓塞、循环超负荷、枸橼酸盐中毒、低体温,输血无效,临床用血流程,临床护士,输血,临床医师,输血后评估,输血科,备血,临床医师,输血前评估,提出申请,患者,输血科,发血,临床用血申请管理制度,同一患者同一天用血申请量,医务部批准,科室主任签字,科室主任签字,上级医师核准,上级医师核准,上级医师核准,中级及以上申请,中级及以上申请,中级及以上申请,800ml,800ml,1600ml,1600ml,临床用血管理,严格掌握输血适应症,医务人员到输血科取血,取血、发血双方四查,(,查血袋有无凝块、溶血、细菌污染迹象、渗漏,),七对,(,对受血者姓名、,ID,号、血型、血袋编号、血量、采血日期、保质日期,),为避免血液浪费，原则上,1,次只能取,1,袋红细胞，血液发出，不能退回,临床用血医学文书管理制度,输血记录至少包括：输血原因、血液成分、血型和剂量、输血过程观察情况、有无输血不良反应等,不同的输血方式,记录输血起始及终止时间：红细胞出库后,4h,内输完，血小板、血浆及冷沉淀出库后,30min,内输完,输血后疗效评估,临床用血医学文书管理制度,手术输血患者的手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量要完整一致；输血量与发血量一致,输血治疗知情同意书、输血记录单随病历保存,严禁下列行为,不备血做手术,备少量血做大手术,大量输血不履行报批手续,择期手术走紧急用血绿色通道,输少量血、安慰血、搭配血、人情血、营养血,无效输血不查原因，只是一味加大输血量,什么情况下需请输血科会诊,输血适应症不能把握,严重的输血反应,大出血病例的输血方案制定及抢救,溶血性贫血的输血换血治疗,输血无效,特殊病例的输血：如产生了意外血型抗体、稀有血型、,ITP,、,TTP,免疫性疾病的换血治疗：,TPE,、,LPE,、,WBE,临床输血考评办法,输血前评估：,5,个要求点,输血申请分级管理：,A,输血前检测：,B,签署,输血治疗同意书,:A,完整填写,输血申请单,:C,输血适应症明确,:A,临床输血考评办法,输血过程管理：,6,个要求点,输血前查对：,A,输血过程观察及监测：,B,输血治疗病程记录：,A,输血反应上报：,A,采取自身输血措施：,B,采取血液保护措施：,C,临床输血考评办法,输血后评价：,3,个要求点,输血疗效评价：,A,实验室检查指标：,B,发生输血无效后的措施：,C,临床输血考评办法,用血病历存在下列缺陷即为不合格：,1,个,A,2,个,B,3,个,C,1,个,B+2,个,C,2014,年度湘雅医院主要用血科室,2014,年度湘雅医院用血构成比,2014,年度湘雅医院红细胞用血构成比,2014,年度湘雅医院成分血构成比,Thank you,！,