ICU医院感染控制与监测.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU医院感染控制与监测,ICU:,王杰妮,2018,年,1,月,12,日,17:00,教学内容,医院获得性感染概述,国内外医院获得性感染的现状,医院获得性感染的护理对策,安全输液,医院感染传播途径,空气传播,接触传播,共同媒介物传播,生物媒介传播,ICU医院获得性感染的组成,感染部位,ICU,各种感染比例（,%,）,呼吸道,58.01,血行性,18.26,分泌物,13.59,泌尿系,5.68,其 他,4.46,多重耐药菌,(multiple resistant bacteria),鲍曼不动杆菌（,A.baumanii,）,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,methicillin-resistant Staphylococcus aureus,）,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,铜绿假单胞菌（,p.aeruginosa,）,医院感染控制的措施,手部清洁,无菌操作，减少或缩短侵入性装置,控制抗生素应用,轮换或替换应用抗生素,改进抗生素应用,建立细菌耐药监测系统,WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征,1.,接触病人前后,2.,摘除手套后,3.,进行侵入性操作前,4.,接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后,5.,从病人脏的身体部位到干净的部位,6.,直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后,影响洗手依从性的原因,皮肤刺激,缺乏相关设施,影响医务人员与患者的关系,优先满足患者需求,佩带手套,遗忘,时间紧迫,工作负担较重,人员短缺,缺乏科学资料显示支持,洗手池位置不佳,洗手池数量不足,认为经患者获得感染的危险性较低,相信使用手套后无需进行手部清洁,忽视操作指南或对此持不同意见,手套与洗手,使用手套可以使得手部污染降低,71%,手套并不能达到完全的隔离效果,4%-100%,的手套上培养出致病菌,摘除手套后手部菌落计数可高达,5 x 10,4,在接触不同患者之间,必须更换手套,使用消手液进行手部消毒,Doebbeling BN,Pfaller MA,Houston AK,et al.Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove.Ann Intern Med 1988;109:394-8.,洗手所需时间：一名护士在8小时内,使用皂液和水洗手：,56,分钟,根据每小时洗手,7,次（每次,60,秒）计算,含乙醇的洗手液：,18,分钟,根据每小时洗手,7,次（每次,20,秒）计算,Voss A and Widmer AF,Infect Control Hosp Epidemiol,1997:18;205-208.,含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间,医院获得性感染,护理对策,呼吸机相关性肺炎的护理对策,导管相关感染的护理对策,呼吸机相关性肺炎,护理对策,病房的人员管理,病室环境和物品的管理,医务人员的手消毒,鼻胃管的护理,加强口腔护理,呼吸机管路及吸氧相关器具的管理,呼吸道的管理,加强营养,提高机体抵抗力,控制和预防肺部感染,心理护理,呼吸机相关性肺炎,鼻胃管的护理,肠内营养时机的选择,体位,胃内容物的观察,鼻饲的注意事项,参考文献：曹林英,.,鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨,.,护士进修杂志,2002,17(3):218.,呼吸机相关性肺炎,口腔护理,正常人上呼吸道正常菌群维持,相互平衡,状态,而下呼吸道是无菌的,口咽部菌群常发生改变,最突出的是,革兰氏阴性杆菌,定植比例明显增加,与病情严重程度及住院时间呈正比,口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源,0.01,l,口腔分泌物含有,10,6,-10,8,个细菌,参考文献：苏鸿熙,.,重症加强监护学,.,北京,:,人民出版社,1996:345.,呼吸机相关性肺炎,呼吸机管路方面的管理,呼吸机管路的消毒及监测,呼吸机管路的更换,冷凝水的处理,参考文献：程红缨,.,气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施,.,中华护理杂志,2002,37(7):536-538,.,呼吸机相关性肺炎,呼吸道的管理,吸入气体的加温、加湿管理,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高,呼吸道分泌物的清除,吸痰的管理,2005,年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（,VAP,）,气囊的管理,目前认为气囊,不必常规放气,因为放气后,1,小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物,参考文献：王宝华,.,全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨,.,中华医院感染学杂志,2002,12(4):286.,蓝惠兰,李雪球,覃铁和,等,.,机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究,.,中华护理杂志,2005,40(8):567-569.,人工气道的建立与管理,人工气道的建立,操作方法,头后仰，使口咽喉轴成一直线,左手持喉镜向前推进，显露声门,右手持气管导管轻轻,经声门,插入气管,退出喉镜，安置牙垫，观察导管外端有无气体进出,导管外端与牙垫一并固定,人工气道的管理,气管导管（,ETT,）的护理,环境：消毒隔离,固定,OETT,：,222cm,NETT,：,272cm,导管尖端位于隆突上,2-3cm,人工气道的管理,护理记录内容,插管日期和时间,插管人的姓名,插管型号,插管途径,插管,外露的长度,患者在插管中的耐受情况,气囊压,：气囊的最佳充气量（,18mmHg,）,人工气道的管理,及时吸痰,做好气囊管理,气道湿化,口腔护理,吸痰的管理,吸痰的目的,保持气道通畅,清除气道内分泌物,留取化验标本,吸痰的管理,评估,观察：视、听,适时吸痰,气道阻力,肺部听诊,吸痰的管理,选择吸痰管的型号,7mm-10FR,7.5mm-12FR,8mm-14FR,8.5mm-14FR,9mm-16FR,吸痰的管理,调节合适的负压吸引压力,成人：,-100 -120 mmHg,儿童：,-80 -100 mmHg,幼儿：,-60 -80 mmHg,吸痰的管理,吸痰的步骤及注意事项,解释,预充氧,时间 小于,15,秒,次数 不超过,3,次,监测生命体征,预防并发症 低氧血症 气道损伤 感染 气道阻塞,右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等,吸痰的管理,痰液粘稠度的判别标准,度（稀痰）,痰如,米汤,或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰,液滞留,度（中度粘痰）,痰的外观较,度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内,滞留，但,易被水冲洗,干净,度（重度粘痰）,痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而,塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且,不易用水冲净,气囊的管理,气囊的充气方法,最小闭合容量技术,（,1,）将听诊器放于气管处，向套囊内,注气,，直到,听不到漏气声,（,2,）然后,抽出,0.5ml,气体，可闻少量的漏气量,（,3,）,再注气,，直到吸气时听不到漏气声为止,气囊的管理,气囊的压力要求,一般在,15-20mmHg(,20-27cmH,2,O,),每,8,小时测压一次,大容量低压气囊能承受,30mmHg,的囊内压,气管的毛细血管压力达,30mmHg,以上时可对气管血流具有损伤作用,在,37mmHg,时可完全阻断血流,气囊的管理,气囊放气（,大容量低压气囊）,大多数医师认为，如果没有指征，并,没有必要常规套囊放气,。因为套囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接头的单向活瓣损坏,气囊的管理,清除气囊上滞留物的方法,(,传统,）,使患者取头低脚高位或平卧位,充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物,简易呼吸器与气管插管相接，,吸气末呼气初,用力挤压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊,再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作,2 3,次，吸净气囊上的分泌物,根据循症医学建立的预防VAP行动指南,Canadian Critical Care Society,经口气管插管建议,人工鼻过滤器建议,定期更换呼吸机管路不建议,封闭吸痰管建议,声门下吸引 建议,胸部理疗考虑,早期的气管切开不建议,动力翻身床考虑,半卧位建议,俯卧位不建议,气道内应用抗生素不建议,Ann Intern Med,2004,141:305,气管插管/气管切开之后,分泌物在声门下间隙潴留,声门下气道及口鼻咽腔细菌定植,声门下分泌物持续吸引(CASS),Evac,气管导管,/,气切套管进行声门下间隙分泌物持续吸引,可使长期机械通气病人医院获得性肺炎的发生率降低,1,2,3,4,Hi-Lo Evac气管导管和气切导管的操作方法,1.10ml,注射器,每小时抽吸一次,最简单,2.,持续吸引,24,小时,/,天,连接吸引,使用,EVAC,吸引泵,封闭式吸痰管与过滤器,导管相关感染,护理对策,无菌操作,应用有效消毒剂,定期更换穿刺点敷料,避免定期更换中心静脉导管,注意保持接头处无菌,导管内腔浸有抗生素,加强临床护理人员教育,参考文献：,王爱玉,陈秀英,刘燕珍,等,.,化疗患者中心静脉置管术后感染的多因素分析,.,中国肿瘤临床与康复,2001,8(1):19 20.,结果,死亡率降低,病愈率增加,住院时间减少,医疗费用减少,保护自己,封闭气管内吸痰,持续或间断气囊上吸痰,呼吸机送气口、出气口高效过滤器,一次性管路,安全输液,WHO,对安全输液定义,对,接受注射者,无害,不使,卫生保健人员,接触产生任何危险,注射产生的,废弃物,不对,社会,构成危险,有现代化的输液,观念,:,流程,程序化的输注,过程,:,鱼骨图,有效的,防护,措施,人员的意识,防护设备,人员防护,输液治疗管理,药物,严格掌握适应症，合理用药,输液治疗的程序化、规范化管理,选择安全的静脉输液器具,人性化的服务理念,加强业务学习、培训,加强安全法制意识教育,无针系统,安全型输液工具,微量注射,头皮针,留置针,CVC,（中央静脉置管）,PICC,（经外周穿刺中央静脉置管）,Port,（植入港）,取决于,输注液体的,渗透压,输注药物的,PH,值,药物的,化学特性,输液治疗的,留置时间,pH,反应溶液,H,离子浓度,Acidity,酸性,=pH,Alkalinity,碱性,=pH,Risk,风险,pH 8,将严重破坏组织细胞,3 4 5 6 7 8 9 10 11,pH Goal for Peripheral Infusates,6-8,Normal Blood pH,7.35 7.45,硝普钠,尼莫地平,硝苯地平,水乐维他,两性霉素,弥可保,凯时,全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现对光线对大限度的屏蔽，从而确保药物的有效输注,需要微量输注的药物,多巴胺,胰岛素,尿激酶,建立,静脉输液管理,小组,制定静脉输液护理常规,培训综合分析能力,质量监控科室、护理部二级监控,问题干预护理会诊,微量注射泵的广泛应用,微量注射泵的检测与保养,使用特殊药物输注提示卡,加强巡视与监护,增强护士工作责任心,职业防护,着装,配液护士穿洁净服、戴圆帽、口罩（内16层、外一次性）、乳胶手套,化疗护士戴圆帽、双层口罩、乳胶手套,细胞毒性药物,必须在生物安全柜中配置,戴二副乳胶手套，护目镜,职业防护,遇到手套破损、刺破和被药物沾污则需要及时,更换手套,掰安瓿时需用,纱布,包绕着安瓿颈部，以防药液外漏,戴手套之前，脱去手套之后应立即,洗手,将使用后的注射器、针头等污染器材丢置于一次性,防刺容器,中,建立输液中心的意义,保证静脉输液药物配置的,无菌,性,减少或防止,微粒污染,降低了,输液反应,的发生率,提高静脉输液的,质量,可以有效进行细胞毒性药物配置的,职业暴露防护,，保证配置人员的安全,加强,药品,管理,提高护理和,护理,管理,质量,小结,医院内感染的预防及控制,严格遵守输液规范,关注对病人和自身的安全,