安达泌尿外科2.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,/183,损伤,感染,肿瘤,尿石,梗阻,Urology,安达市医院泌尿外科,2,/183,何为泌尿外科？,泌尿外科包括哪些疾病？,我们医院目前泌尿外科能够为患者解决哪些问题？,我们的泌尿外科特色有哪些？,3,/183,主要内容,泌尿、男生殖系疾病诊断概论,泌尿、男生殖系创伤,泌尿、男生殖系感染,泌尿、男生殖系肿瘤,泌尿系梗阻性疾病,尿石症,肾上腺疾病的外科治疗,包皮、阴囊内常见病,4,/183,泌尿外科,主要症状,5,/183,泌尿外科,主要症状,与排尿有关的症状:,尿频、尿急、尿痛、排尿困难、,尿失禁、遗尿、尿潴留,与尿液有关的症状:,血尿、脓尿、气尿、乳糜尿、,晶体尿、少尿或无尿,疼痛、肿块、性功能障碍、尿道分泌物,6,/183,与排尿有关的症状,膀胱刺激征,:指尿频、尿急和尿痛。,排尿次数增多谓之尿频(,frequency),排尿有急迫感谓之尿急(,urgency),排尿时感到疼痛谓之尿痛(,dysuria)。,正常人白天排尿46次，夜尿01次。尿次随饮水、气候和个人习惯而异，夜尿次数增多临床意义较大。,最常见原因:,泌尿生殖道炎症、膀胱容量减少(正常男性400,ml，,女性500,ml)、,下尿路梗阻残余尿量增加或神经原膀胱逼尿肌反射亢进。,7,/183,与排尿有关的症状,排尿困难,(,difficulty of urination),尿液不能通畅地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。,表现,:起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射程减短、尿流中断、终呈滴沥状等。,见于,:前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。,8,/183,与排尿有关的症状,尿潴留,(,urinary retention,),指尿液潴留于膀胱内不能排出。,引起排尿困难的病因进一步发展产生尿潴留。,肛门会阴术后疼痛、,椎管内麻醉排尿反射受抑制。,急性尿潴瘤:膀胱颈以下突然梗阻、会阴术后。,慢性尿潴瘤:下尿路不完全梗阻、神经源性膀胱。,9,/183,与排尿有关的症状,尿失禁,(,incontinence):,尿不能控制而自行流出,。,真性尿失禁,:膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虚。分主动性和被动性。尿道括约肌受损、神经源性疾病所致。,充盈性尿失禁,:膀胱过度充盈引起尿不断滴出。见于前列腺增生并慢性尿潴瘤。,压力性尿失禁,:咳嗽大笑等腹压增加时，尿液不随意地流出。见于经产妇和盆底松弛者。,急迫性尿失禁,:严重尿频尿急不能控制尿液。,10,/183,与排尿有关的症状,遗尿(,enuresis),入睡后尿不自主排出。,3岁以前为生理性，,3岁以后见于神经源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理情况。,尿流中断,(,interruption of urinary stream),排尿过程中尿流突然中断。,见于膀胱结石,改变体位又能排尿。,11,/183,与尿液有关的症状,血尿(,hematuria),血液随尿排出。,分肉眼血尿和镜下血尿。,肉眼能见到血色者为肉眼血尿(,gross hematuria)，1000ml,尿中含1,ml,血液即呈血色。见于泌尿肿瘤、急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱结石、创伤。,显微镜下见到红细胞有2个/,H,以上者为镜下血尿(,microscopic hematuria)。,见于泌尿系慢性感染、结石、肾炎、肾下垂。,不是所有红色尿都是血尿,。,应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。,12,/183,血尿(,hematuria),血尿的定位分析,初血尿,(,initial hematuria):,血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。,终末血尿,(,terminal hematuria):,血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。,全程血尿,(,total hematuria):,血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。,三种血尿，用尿三杯试验加以区别。,13,/183,血尿的定性分析,无痛血尿泌尿系肿瘤。,血尿伴膀胱刺激征结核或非特异性感染。,活动后血尿或伴绞痛上尿路结石,血尿伴尿流中断膀胱结石。,膀胱出血大小不等血块。,肾输尿管出血蚯蚓状血块。,前尿道病变出血、血液自尿道滴出为尿道滴血，并非血尿。,14,/183,与尿液有关的症状,脓尿,(,pyuria),离心尿,WBC,3/,H,，提示感染。,气尿,(,pneumaturia),气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通或由产气菌感染。,乳糜尿,(,chyluria),尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含红细胞多为乳糜血尿。见于丝虫病。,晶体尿,(,crystalluria),尿中有机或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和状态。如磷酸盐尿:尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶。,少尿或无尿,(,oliguria or anuria)400ml/d,为少尿，100,ml/d,为无尿，见于肾功衰。,15,/183,疼痛,常见。疼痛是否放射、放射部位及伴随症状。,由实质器官炎症或空腔器官梗阻、平滑肌痉挛或肿瘤压迫神经所致。,肾脏输尿管,:腰痛或上腹痛，呈持续性钝痛或胀痛。绞痛见于肾盂和输尿管完全梗阻，结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。,16,/183,疼痛,膀胱疼痛:,位于耻骨上部，多为持续性胀痛，由炎症、结石、肿瘤引起。,尿道、前列腺、精囊:,炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致。定位比较明确，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，可有放射。,睾丸及其附近:,炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。,17,/183,肿块,(,mass),腹部肿块:肾肿瘤、肾积水、脓肾,肾脏肿块:,肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾、肾下垂、异位肾等。,肾脏肿块可在触诊检查时被发现。,膀胱肿块:,尿潴留可触及膨大膀胱，导尿之后肿块消失。,较大膀胱肿瘤或巨大膀胱结石双合诊时触及。,阴囊肿块,:鞘膜积液、精索静脉曲张、睾丸肿瘤、附睾炎、附睾结核、附睾囊肿。,阴茎肿块,:肿瘤、尖锐湿疣。成人阴茎海绵体硬结症。,18,/183,性机能障碍,勃起功能障碍(,ED),阳萎,(,impotence),指有性欲而阴茎不能勃起或勃起不力。多数并无器质性疾患。,早泄,(,premature ejaculation),指射精过早，严格说是指性交前即已排出精液。由于大脑病理性兴奋或脊髓中枢兴奋增强所致。多数早泄为功能性。,血精,(,hematospermia),指精液中含有血液。,19,/183,尿道分泌物,Urethral discharge,血性分泌物提示尿道癌。,黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎。,无色或白色稀薄分泌物多系支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。,慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。,留置导尿，尿道外口、导尿管周围可有少量粘稠分泌物。,20,/183,泌尿系症状,与疾病关系,无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。,血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细菌培养阴性，抗感染无效，提示尿路结核。,活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。,男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示前列腺增生症。,21,/183,常用检查方法,22,/183,常用检查方法,体格检查:,肾脏,视诊,观察两侧肾区是否对称，有无隆起。,触诊,平卧，屈髋曲膝。双手合诊。肾肿大、下垂或异位可被触及。,叩诊,可了解有无叩击痛。,听诊,肾动脉狭窄可听到血管杂音。,输尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊,23,/183,直肠指检,24,/183,实验室检查,尿液检查:,尿常规,:正常尿淡黄、透明、弱酸性、比重1.0051.30，极微量蛋白、尿糖阴性。显微镜离心尿:,RBC02,/,H，WBC03,/,H。,尿三杯试验,镜下判断血尿或脓尿来源。,尿细菌学,:标本:消毒尿道外口，收集中段尿无菌导尿耻骨上膀胱穿刺抽尿(最准确)。普通细菌培养，细菌10万/,ml,为尿路感染，应同时做药敏。结核杆菌需24小时尿液浓缩后抗酸染色，连续作三次。,尿细胞学,(,urinary cytology),新鲜尿沉渣涂片染色，镜检肿瘤细胞。,24小时尿中内分泌物质测定,尿内儿茶酚胺及其代谢产物测定对诊断肾上腺疾病有重要意义。,25,/183,肾功能检查,尿比重,:肾衰时尿比重稳定在1.0101.014。脱水、尿中葡萄糖及蛋白等大分子物质使尿比重增高。,血肌酐和血尿素氮测定,:蛋白质代谢产物，正常血肌酐42133,mol/L，,尿素氮2.55,mol/L，,肾功受损时升高，增高程度与病情严重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精确。,内生肌酐清除率,正常24小时为109147,L(,平均128,L)，,反映肾小球滤过功能。,分侧肾功能试验,用,ECT,测量单侧肾小球滤过率和有效肾血流量。,酚红试验,静注酚红6,mg,后，15、30、60,min、2h,分别排出35%、15%、15%、5%。2,h,总量应超过55%。若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映肾小管功能。,26,/183,前列腺液检查,用前列腺按摩采取前列腺液。,正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检:有很多卵磷脂小体，,WBC10,个/,H,，偶见精子。,前列腺炎时，白细胞或脓细胞10个/,H,，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。,前列腺液可做细菌培养。,急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，禁忌按摩。,27,/183,精液检查,了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精，用手法采取精液，立即送检或保存在体温下半小时内送检。,正常精液量26,ml/,次，乳白色粘稠液体，530,min,后开始液化，,pH 78，,精子2000万/,ml，,精子活动率应在60以上，畸形精子少于10。精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育。,28,/183,前列腺特异性抗原,(,prostate-specific antigen,PSA),PSA,是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含有237个氨基酸的单链糖蛋白。具有特异性。随年龄而增高。,是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清,PSA4ng/ml，,如10,ng/ml,应为前列腺癌。,测定,PSA,密度(,PSAD),及游离,PSA(fPSA),与,PSA,复合物(,cPSA),或总,PSA(tPSA),的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。,前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作时，,PSA,明显升高，应46周后再查。,29,/183,流式细胞仪,(,flow ytometry,),流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动分析的技术，综合了单克隆、计算机、细胞化学和免疫化学技术。可进行流式细胞分选术。,用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石蜡包埋之组织的细胞大小、形态、抗原、酶活性、,DNA,含量的精确定量。,为泌尿生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断、肾移植急性排斥反应、男性生育能力提供信息。,30,/183,器械检查,导尿检查,残余尿测定,尿道探子检查,尿道膀胱镜检查及输尿管插管,经尿道输尿管肾镜,前列腺电切镜,尿流动力学测定,31,/183,导尿检查,用于收集尿标本、诊断(测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤)或治疗(解除尿潴留、膀胱内灌药等)。以,F21,为例，周径为21,mm，,直径为7,mm。,成人常用,F16。,急性尿道炎禁忌导尿。,32,/183,残余尿,(,residual urine),排尿后立即插入导尿管，测定残余尿。,现多用,B,超测定残余尿。,正常时无残余尿。,前列腺增生时有残余尿。,33,/183,尿道探子检查,用于检查尿道有无狭窄并扩张尿道。,扩张尿道，首选1820,F,探条，以免过细之尖锐头部损伤或穿破尿道。每次扩张间隔时间不少于3天。,并发症:尿道出血、假道形成、尿道热(菌血症)。,34,/183,尿道膀胱镜,(,urethrocystoscopy),为泌尿外科的基本检查手段。,严格无菌操作，防止并发症。,禁忌,:尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小。,可直接观察尿道/膀胱内病变,，,还可取活检，取异物、碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作。,输尿管插管,(,catheterization of ureter),作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，放置输尿管支架作内引流或进行输尿管套石术。,35,/183,经尿道输尿管肾镜,(,ureteropyeloscopy),用输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、切除或电灼肿瘤等。需在,X,线荧屏监视下操作。,适应症,:原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性、造影显示输尿管充盈缺损等。,禁忌症,:全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者。,经皮肾镜,经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在,X,线荧屏监视下操作。,36,/183,输尿管肾盂镜,经皮肾镜,37,/183,电切镜鞘及闭孔器,汽化电切环,前列腺电切镜,是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺(,TURP)，,治疗前列腺增生症。,还可用于膀胱内肿瘤电切(,TURBT)，,尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等。,38,/183,尿流动力学,(,urodynamics),上尿路,检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压(,Whitaker,试验)或尿路造影时动态影像学观察。,下尿路,检查，通过尿流动力测定仪，分别或同步测定尿流率、膀胱压力容积、压力/流率、漏尿点压力、尿道压力和肌电图，可与影像同步检查，全面了解下尿路功能。,39,/183,影像学检查,X,线检查,B,超检查,同位素检查,核磁共振,40,/183,X,线检查,尿路平片,:了解肾脏位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。腰大肌阴影消失提示腹膜后炎症或肾周感染。,尿路造影,:有静脉尿路造影(排泄性尿路造影)及逆行肾盂造影(逆行性尿路造影)。静脉造影可了解双肾功能，但对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰。,还有,膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺造影以及精路造影,等等。,41,/183,X,线检查,肾动脉造影,:经股动脉穿刺，将导管插入肾动脉，注入造影剂。对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤等均有重要诊断价值。还可作为治疗手段如肾动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压；肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾肿瘤进行化疗等。,腹膜后充气造影,:将气体注入腹膜后间隙进行摄片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰显示。,42,/183,X,线检查,淋巴造影,:经足背、阴茎或精索的淋巴管注入专用造影剂可显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转移以及对乳糜尿的诊断都有帮助。,电子计算机断层扫描(,CT),:,为非侵入性检查，对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位性病变诊断准确率很高。,此外,数字减影血管造影(,DSA),也有其特定优点。,43,/183,B,超检查,对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊肿、尿路结石、膀胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患等均有重要诊断价值。,彩色多普勒,B,超显象可清楚地显示肾血管灌注，可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况。,经直肠三维探头,枪式经直肠探头,44,/183,同位素检查,同位素肾图,系通过静脉注入同位素示踪剂，通过仪器监测示踪剂在肾脏的分布来检查分侧肾功能，可以直观地显示出肾功受损及尿路梗阻的程度。,ECT,放射性核素扫描,系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁性照像或扫描，影像经电子计算机处理，显示肾脏的形态、位置及占位病变的情况等，也可以了解肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予以监测。,45,/183,核磁共振,1964年发现核磁共振现象。,利用生物磁自旋成像技术。原子核有自旋运动的特点，在外加磁场内，经射频脉冲激发后产生信号，用探测器探测并经过电子计算机处理而产生断层图像。还可以利用高磁场使人体少量元素成像并进行频谱分析，反映出受检器官的代谢功能、生化和生理信息的空间分布。可用于疾病早期诊断及预测疾病过程等。,MRI,对泌尿生殖肿瘤的诊断与分期、肾囊肿内容鉴别、肾上腺肿瘤的诊断价值大。,MRA,磁共振血管成像,MRU,磁共振尿路成像,46,/183,泌尿系损伤,urinary system trauma,泌尿系损伤特点：,解剖位置深、一般不易损伤；,血流供给丰富、易于出血；,多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖；,尿道肾、膀胱输尿管损伤；,诊断处理要有定位定性概念；,后果严重，及时引流出血、尿外渗。,病理表现,:,出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、肾血管性,高血压、尿道狭窄或尿瘘。,47,/183,分 类,开放性,男性尿道损伤,肾损伤,闭合性,膀胱损伤,输尿管损伤,48,/183,肾脏创伤的类型,肾挫伤,肾部分裂伤,肾全层裂伤,肾蒂撕裂伤,49,/183,输尿管创伤,医源性损伤(插管、肿瘤切除、子宫切除、兰尾切除)较多见,。,诊断,:术后710天出现,处理:,恢复输尿管的连续性，保存伤侧肾功。,术发现立即修补,术后发现可先肾造口，再择期手术。,50,/183,膀胱损伤,bladder trauma,分类及致伤原因：,闭合伤:,膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。,开放伤:,战时火器伤，常合并腹内脏器创伤。,医源性损伤:,膀胱镜、输尿管镜，腔内碎石等。盆腔手术，输卵管结扎及疝修补有误伤膀胱可能。难产胎头压迫可造成膀胱阴道瘘。,自发性破裂:,病理膀胱如结核、肿瘤等。,51,/183,损伤类型,挫伤:,无尿外渗，有血尿，可自愈。,膀胱破裂,(,rupture of bladder):,有尿外渗。,腹膜内破裂,:,膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多见膀胱顶部、后壁。,腹膜外破裂,:骨盆骨折,。腹膜完整。尿外渗膀胱周围。盆腔炎或脓肿。,混合型破裂,:火器伤或刀刃伤，有其他脏器合并伤。,52,/183,腹膜内、外破裂尿外渗范围,53,/183,尿道损伤,urethral trauma,男性尿道分为前、后尿道。,前尿道:,球部(骑跨伤,),后尿道:,膜部(耻骨骨折),。,阴茎部尿道活动度大，创伤机会较少。,女性尿道短而直，受伤机会少。,男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤。,典型后尿道损伤常位于前列腺尖部,幼儿可发生于前列腺部，甚至膀胱颈,54,/183,肛指检查前列腺浮动,55,/183,阴茎睾丸伤,软组织损伤、血供丰富。,扩创时间可延长，达24,h。,不宜切的太多（坏死组织）,睾丸无论如何不宜切除,战伤,伤道方向,有无尿,探查、引流,56,/183,泌尿及男性生殖系感染,诱发感染的因素,梗阻因素,机体抗病能力减弱,医源性因素,肾实质病变,感染途径,上行感染,血行感染,淋巴感染,直接感染,57,/183,上尿路感染,急性肾盂肾炎,致病菌侵入肾盂和肾实质引起的急性感染,临床特点:,发病率:女男,女性在儿童期、新婚期、妊娠期易发生,多为逆行感染,致病菌:大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等,58,/183,膀胱炎,女性多见。大肠杆菌为主。,男性常继发于急性细菌性前列腺炎、结石、下尿路梗阻,感染途径,:上行性感染、下行性感染、直接感染。,病理,膀胱粘膜充血、水肿(三角区，尿道内口明显),浅表溃疡、脓苔(治愈后不流疤痕),合并上尿路感染，下尿路梗阻或异物可转变成慢性,59,/183,急性淋菌性尿道炎,潜伏期2-8天,尿道口红肿、外翻，发痒或轻度疼痛,尿频、尿痛。少数病人有全身反应,起初尿道口有稀薄液体，24,h,转为黄色，出现“晨滴”或“糊口”现象,1,w,后症状可减轻，4-8,w,可消失,尿道分泌物可检淋球菌,女性症状轻微，不易引起重视,60,/183,前列腺炎,急性细菌性前列腺炎,有感染史或明显诱因:大肠杆菌。,起病突然，有寒战、高热等感染中毒表现,尿频、尿急、尿痛、排尿困难，甚至尿潴留。,有排尿痛，会阴痛,直肠指诊:前列腺肿大，温度高，有压痛，形成脓肿有波动感,禁忌前列腺按摩穿刺,61,/183,慢性前列腺炎,占门诊1/5，多伴有精囊炎。,细菌性前列腺炎,泌尿系感染,直肠细菌直接扩散或通过淋巴管蔓延,血源性感染,非细菌性前列腺炎,久坐，长途骑车,夫妻长期分居、性交中断有关,滴虫、支原体、衣原体、芽生菌有关,62,/183,附睾炎,多见于青壮年，经尿道器械操作、频繁导尿、前列腺摘除术后留置尿管等均易引起附睾炎。大肠杆菌多见。,高热、白细胞升高，阴囊胀痛，下腹部及腹股沟部有牵扯痛。患侧附睾肿大，压痛，精索增粗压痛。,诊断须与睾丸扭转相鉴别。睾丸扭转发病急骤，睾丸肿大、固定，抬高阴囊不能减轻局部疼痛。,适当休息，抗菌素，镇痛剂。局部热敷、理疗、使用阴囊托带托起阴囊。如有脓肿需切开引流。,慢性附睾炎多因急性转变慢性，一般不作附睾切除术。,63,/183,泌尿系结核,G,enitourinary Tuberculosis,全身结核的一部份,原发灶在肺，其次是骨关节、肠道,极少发生于10岁以内,输尿管、膀胱、尿道结核继发于肾结核,生殖系统结核继发于肾结核,病理,主要是结核结节及结核肉芽肿，继之干酪样坏死及空洞或溃疡形成，进一步纤维化。,64,/183,肾结核,renal tuberculosis,多发生在2040岁的男性青壮年，约占70%。,病因和病理:,原发灶:肺,传播途径:,血液传播:病理型肾结核、临床型肾结核,尿路感染、淋巴感染、直接蔓延,肾皮质(病理型肾结核):干酪样坏死、空洞。,肾髓质(临床型肾结核):结节、溃疡及纤维化。,65,/183,肾结核,66,/183,影像学检查,67,/183,膀胱镜下所见,68,/183,泌尿及男性生殖系肿瘤,膀胱癌肾肿瘤前列腺肿瘤。,多数恶性，预后不佳。,与接触染料化工毒物等有关。,69,/183,肾脏肿瘤,多为恶性，常见肾癌、肾盂癌、肾母细胞瘤。,肾癌,renal carcinoma,又称肾细胞癌、肾腺癌，是肾脏最常见的肿瘤。,50-60岁，男女2:1,病理:,来源于肾小管上皮细胞，外有包膜，切面亮黄色，瘤内有出血、囊性变、坏死、钙化。镜下有透明细胞、颗粒细胞、梭形细胞。以梭形细胞为主者恶性程度高。,肾癌可直接侵犯肾盂、肾盏而出现肉眼血尿。肾癌的转移主要是通过血运和淋巴，转移至肺最多。,70,/183,肾盂肿瘤,肾盂造影所见肾盂乳头状癌，血尿、梗阻造成下盏积水，肾盂造影有充盈缺损。,71,/183,肾母细胞瘤,肾胚胎瘤又称肾母细胞瘤或,Wilms,瘤,最多见于3岁以下儿童,，35岁发病率显著降低。,肾胚胎瘤是一种上皮和间质组成的恶性混合瘤，常为一个大的实性瘤体，外有包膜，内含多种组织。,肿瘤生长极快，高度恶性，早期远处转移。,消瘦和腹部包块,是两大最重要症状。,幼儿腹部发现包块，短期内明显增大，首先考虑肾胚胎瘤。,B,超、,CT,可明确肿块与肾脏关系及肿块是囊性还是实性。腹部平片可见肿块阴影及有无钙化、骨化。,肾切除术,。,72,/183,肾盂癌,多数为移行细胞癌，可在任何被覆移行上皮的尿路部位先后或同时出现，诊治应有整体观。,40岁以上，男女3:1。,早期最重要症状:,无痛性肉眼血尿,，少数肾绞痛。,血尿发作时,膀胱镜检:患侧输尿管口喷血,，尿液细胞学检查可见肿瘤细胞。,B,超、,CT,可见肾盂占位，静脉肾盂造影可见不规则的充盈缺损。,手术为主，切除病肾及全段输尿管包括输尿管开口旁的部分膀胱。,73,/183,膀胱癌,Carcinoma of Bladder,居泌尿系肿瘤首位。男女4:1，50-70岁。,病因,外源性,:苯胺染料、,-,奈胺、联苯胺、4-氨基双联苯。吸烟。,内源性,:色胺酸和菸酸代谢异常，其中间产物邻羟氨基酚能直接致癌。,其它因素,:埃及血吸虫，膀胱粘膜白斑、腺性膀胱炎、结石、长期尿潴留，某些病毒感染等。,74,/183,膀胱镜,75,/183,TURBt,76,/183,阴茎癌,与包茎或包皮过长有密切关系。,主要是鳞状上皮癌，分乳头型和结节型，乳头型向外生长，穿破包皮；阴茎癌很少浸润尿道海绵体，故一般不影响排尿。,35岁以上。最初表现为阴茎头丘疹、疣样新生物或硬结，直至出现溃疡及溃烂。有痒感，恶臭的脓性分泌物渗出，直至包皮溃破穿孔，肿瘤外翻似菜花状。腹股沟淋巴结肿大。活检，可确诊。,阴茎部分切除术，切线距肿瘤2公分之外。阴茎全切除术，尿道开口会阴部，蹲位排尿。,放疗、化疗。,77,/183,睾丸肿瘤,2040岁，右侧左侧，隐睾高2040倍。,96%起源于睾丸的生殖上皮细胞。精原细胞瘤分化最好，绒毛膜上皮癌分化最差，恶性程度最高。,精原细胞瘤以淋巴转移为主。,睾丸肿大硬实而就诊。,治疗以手术切除为主。精原细胞瘤对放疗敏感，非精原细胞肿瘤，对放射线不敏感，手术后尚须进行腹膜后淋巴结清扫术。,78,/183,前列腺癌,Carcinoma of Prostate,60岁以上老年男性。中国发病率明显低于欧美。,病因,:年龄、遗传、高脂肪、输精管切除、吸烟、接触重金属镉、不适当的性生活及性病。,98为腺癌，常从外周发生，多病灶。分四期:期，没有症状，尸检或标本中发现。期，局限于包膜内。期，已侵犯包膜。期，局部淋巴结或远处转移。,临床表现,:尿频、尿急、尿潴留、排尿时有辛辣的感觉、难以形成尿流、血尿、排尿疼痛、骨头疼痛。晚期骨髓压迫症、骨瘤转移、副肿瘤综合症、含钙量高、疼痛、高尿酸、胸膜渗漏、腿部肿胀。,诊断检查,:直肠指检。前列腺特异抗原(,PSA)。,直肠超声、放射性核素、,CT,、,MRI,。穿刺活检最可靠。,79,/183,尿石症,尿路结石(,urolithiasis),多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石继发于肾结石，尿道结石是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。,男女3:1，上尿路结石多见于2050岁的青壮年，占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。,长江以南地区发生率较高。近年来膀胱结石的发生率明显下降，上尿路结石有上升趋势。,80,/183,输尿管导管套石术,81,/183,膀胱结石,vesical calculi,多见10岁男孩，老年人常为前列腺增生的并发症。,临床表现,:主要表现为尿路刺激症状，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。,诊断检查,:,金属探条可产生金属磨擦及碰击感，膀胱区摄,X,线平片，,B,超，膀胱镜检查。,治疗,:3,cm,的结石可经尿道自行排出，或行膀胱内碎石术:有体外冲击波、液电冲击、弹道气压、超声波及碎石钳碎石。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术。,82,/183,膀胱内碎石术,83,/183,尿道结石,calculus of urethra,临床表现:,主要症状有尿痛和排尿困难。,诊断:,后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及。尿道造影对尿道憩室内的结石诊断有帮助。,治疗:,舟状窝内结石小的可用镊子取出，大的可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。,前尿道结石,可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针钩取。,后尿道结石,需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。,84,/183,泌尿系梗阻性疾病,分类,:,按病因分为:,机械性梗阻和动力性梗阻。,据部位分为:,上尿路梗阻及下尿路梗阻。,肾盏梗阻、肾盂梗阻,输尿管梗阻,膀胱出口梗阻,尿道梗阻,85,/183,肾积水,hydronephrosis,尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。,先天性肾积水，发展缓慢，腹部包块是最初就诊原因；,结石、肿瘤、结核、炎症等继发性肾积水，主要是原发病的症状和体征。,间歇性肾积水多见于输尿管梗阻。,肾积水并发感染或肾积脓出现全身中毒症状。,86,/183,良性前列腺增生,benign prostatic hyperplasia,BPH,老年男性常见病。,35岁开始增生，50岁出现症状。,占泌尿外科住院病人的811%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。,50岁以上的发病率为50%，,60岁以上的发病率为60%，,70岁以上的发病率为70%，,依此类推。,87,/183,手术治疗,手术指征：,残余尿量50,ml,曾出现急性尿潴留,并发膀胱结石,症状严重，药物治疗无效,前列腺切除术,:有经尿道，耻骨上经膀胱，经耻骨后及经会阴，经尿道前列腺电切术应用广泛，但有前列腺电切综合征、尿道及膀胱颈狭窄及尿失禁等并发症。,其他治疗:,激光、射频、聚焦超声、气囊扩张、尿道支架网,88,/183,急性尿潴留,acute retention of urine,机械性梗阻,前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等,动力性梗阻,椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿托品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯卧床排尿,解除病因，恢复排尿。,腰麻和直肠缸管手术后，可诱导排尿。,导尿是急性尿潴留时最常用的方法。,不能插入导尿管者，耻骨上穿刺膀胱或膀胱造瘘。,89,/183,包皮及阴囊内常见病,包皮疾病,包皮过长:,包皮完全复盖阴茎头，但能向上翻转。,包茎:,包皮完全复盖阴茎头而且不能上翻至阴茎冠状沟。,生理性包茎:,生后23年内,包皮内面和龟头表面有轻度粘连。,真性包茎:,指三岁以后包皮仍不能翻转至冠状沟者。需在9岁以前作包皮环切术，否则容易引起包皮龟头炎、尿道外口狭窄、包皮垢结石，长期刺激可诱发癌变。小儿病人可引起尿频和夜间尿床。,继发性包茎:,由于创伤，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狭窄，包皮不能上翻。需作包皮环切术。,90,/183,微创无缝线包皮环切整形术,91,/183,嵌顿包茎,包皮口稍紧，用力可将包皮翻转至冠状沟，如未立即使之复位，包皮口卡于冠状沟处，使静脉回流受阻，远端的龟头和包皮水肿，称为嵌顿包茎。,病人有剧痛、排尿困难，严重者包皮、龟头坏死。早期可用手法复位，水肿较重时可针刺放液后复位。不能复位时，可先作狭窄环背切开，使包皮复位。伤口愈合后再作包皮环切术。也可同时作包皮环切术。,92,/183,鞘膜积液,正常睾丸鞘膜囊内有少量液体(23,ml)，,供滑润、保护睾丸用。如果液体过多即为鞘膜积水。而鞘膜积液的概念应包括鞘膜积水、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜乳糜肿。,鞘膜原是腹膜,的一部分。胎儿7、8月时，睾丸从腹膜后下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴囊。就形成了腹膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。睾丸鞘膜不闭合，成为鞘膜囊。,93,/183,精索静脉曲张,精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。,多见于青年人，多发生于1625岁之间，发病率在15%左右，99%发生于左侧，双侧约占1%。,右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角进入左肾静脉。,精索静脉曲张多见于左侧的原因是：,左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。,左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。,94,/183,隐睾,包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如。,临床上常将睾丸下降不全称为隐睾。,1岁隐睾仅12%，单侧隐睾较双侧多。,睾丸下降不全两种学说,:内分泌因素:母体绒毛膜促性腺激素不足或睾丸本身有缺陷而对该激素不发生反应。机械因素:如精索血管过短、睾丸引带或腹股沟管发育不良、睾丸和腹膜后组织粘连、提睾肌变异等阻碍睾丸下降。,不良后果:睾丸萎缩、恶性变、易外伤、睾丸扭转、其他:约65%合并斜疝。空虚的阴囊可引起自卑感、精神苦闷、性情孤僻。,95,/183,肾上腺疾病的外科治疗,肾上腺呈桔黄色，左右各一，右侧呈三角形，左侧略呈月牙形，每侧肾上腺重约35克。,肾上腺分皮质和髓质，皮质重约占90%。皮质来源于中胚叶，源于体腔上皮。髓质来源于外胚叶，发源于交感神经节。,皮质分三层，由外向内分别为球状带、束状带和网头带。球状带水盐代谢；束状带醣和蛋白质代谢；网状带分泌性激素与性器官和生殖器官有关。,髓质约占肾上腺的10%，呈褐红色，较松软，由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成。嗜铬细胞胞浆内有嗜铬颗粒，为儿茶酚胺的储存形式，在内脏神经的刺激下，儿茶酚胺可分泌入血。嗜铬细胞分二类，一类分泌肾上腺素，一类分泌去甲肾上腺素。,96,/183,皮质醇增多症,1932年,cushing,首次描述，故称为:“柯兴氏综合征”。,皮质醇增多，引起蛋白质分解向糖元转化的代谢过程加快。2050岁，男女1:23。,诊断要点,:向心性肥胖，全身乏力，皮肤粗糙，多毛，座疮，性功能减退。有高血压者占90%。葡萄糖耐量减低，血像及电解质改变。尿17-羟类固醇含量增高。,治疗,:,手术治疗，术后注意防止肾上腺危象。,药物治疗:二氯二苯二氯乙烷、双吡啶异丙酮、氨基谷硫胺、赛庚啶、溴隐亭、氨基导眠能、皮质激素。用于术前予防危象或术后补充肾上腺素。,放射治疗,97,/183,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质球状带病变致醛固酮分泌过多而引起高血压、肌无力以及多饮多尿等。,主要病因是肾上腺皮质腺瘤。,2040岁，女:男约2:1。,血钾降低，血浆醛固酮升高。,安体舒通治疗试验有效。40120,mg/,天。,手术治疗:肾上腺皮质腺瘤手术摘除。,Aminogtuethimide0.51.5,克/日，与安体舒通交替使用。不影响,K,+,的利尿剂如,Amibride、Triamterene-thiazide,。,98,/183,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质，肿瘤释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代射紊乱症候群。,2040岁多见，男女无别，有的有家族史。,手术治疗必须进行妥善术前准备，降低血压。,术后需密切观察血压。,不能手术的可用酪氨酸羟化酶抑制剂。,在术前准备期间或不能手术的病例发作期，可立即静注苄胺唑啉15毫克(加入5%葡萄糖液20毫升内)，密切观察血压和心电图。,我院泌尿外科的特色：,1,、以传统开放手术为基础大力开展了经尿道膀胱 尿道疾病的腔镜诊治、经尿道输尿管疾病及肾脏疾病的腔镜诊治、经腹及后腹膜腔的腹腔镜治疗。,2,、泌尿系结石的 腔镜下弹道碎石治疗及结石成分分析。,3,、微创无缝线包皮环切整形术治疗包皮疾病。,99,/183,