院前急救技术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,院前急救技术,急诊科,定义,院前急救技术是指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等患者在到达医院前所进行的紧急救护技术。,包括现场急救处理、监护、和转运至医院过程所应用的通气、止血、包扎、固定、转运五大技术及现场初级复苏和抗休克等处理措施。,一、气道通畅技术,原因：舌根后坠和异物阻塞,分类：完全性阻塞和部分性阻塞,包括：手畅通气道，简单机械畅通气道，手术方法畅通气道,几种适用于现场急救的手畅通气道的方法,1、昏迷患者解除舌根后坠法,仰头提颏法：三步手法（头后仰、下颏上抬、张口),抬颈法,托颌法,2、,异物阻塞气道处理方法,指取异物法（见到异物或确切异物吸入史）,背击法,海姆里克手法（横膈向上挤压）,仰头提颏法,注意：气道是否通畅要根据“一看、二听、三感觉”,一看：观察胸部有无起伏,二听：口腔有无气流声,三感觉：有无呼出气体吹在面颊上,二、心肺脑复苏,（一）临床表现及抢救时机,心搏骤停：4s以上-黑蒙,510s-昏厥,大于15s者-昏厥和抽搐（阿斯综合征）,30s后-瞳孔散大,1min后-呼吸停止，大小便失禁,46min-大脑不可逆的损害,（二）诊断依据及诊断,主要依据：,意识丧失或短阵抽搐，大动脉搏动消失，心音消失,次要依据：,呼吸断续（叹息样呼吸、呼吸停止），瞳孔散大，手术区突然不出血,心电图检查表现：,心室颤动、心室停搏、心电-机械分离,（三）心肺脑复苏的基本步骤与措施,心肺脑复苏的三个基本阶段,基础生命支持（basic life support,BLS),高级生命支持（advanced life support,ALS）,持续生命支持（prolonged life support,PLS）,新指南的核心内容,CPR,三个阶段,ABCD,四步法,最初阶段：第一个,ABCD,A,开放气道,B,人工呼吸,C,胸外按压,D,体外除颤,第二阶段：第二个,ABCD,A,气管插管,B,正压通气,C,继续,CPR D,药物应用,第三阶段：第三个,ABCD,A,气道控制,B,高浓给氧,C,体征评估,D,鉴别预后,A 开放气道,B 人工呼吸,C 胸外按压,D 药物应用,E 心电监测,以往的指南,F 体外除颤,G 鉴别预后,H 全身支持,I 重症监护（ICU）,基础生命支持（basic life support,BLS),A 开放气道,B 人工呼吸,C 胸外按压,D 体外除颤,A(Assessment+Airway),判断意识和开放气道,1、判断有无意识（10秒）,摇动肩部，呼唤名字，无反应者，立即掐压人中、合谷穴 5秒。,2、呼救,若确定无意识，立即呼救！,“,救人哪！,”,同时，还应拨打,“,120,”,注意：,告知,6,W,/6何,W,ho,何人,W,hen,何时,W,here,何地,W,hat,何事,W,hy,何因,Ho,w,如何,让对方先挂电话,3,、放置体位,身体必须整体转动，,仰卧于地面或硬板上，,头、颈、躯干呈直线，双手放于躯干两侧，,解开衣物、领带等,4,、畅通呼吸道,、仰头举颏法,压前额头后仰,+,托下颌颈伸直,+,张口,=,通畅气道 三步法：,2005,指南推荐,、清除口腔异物、假牙等（带手套：,2005,指南推荐）,B,(,B,reathing),人工呼吸,1,、判断有无呼吸（,5,秒）,在开通气道的前提下,眼看,有无胸廓的起伏,面感,有无气体的排出,耳听,有无气流的声音,2,、若确定无呼吸，立即实施呼吸救生,捏闭鼻孔、口对全口、自然吸气、适力吹入,口对口人工呼吸术,首次吹气二口、时间应各,2秒,以上,以后每次人工呼吸时间,1s,，避免强力快速吹大潮气量；,（2000指南：迅速而强力）,每次吹气量,500600 ml(6-7ml/kg),，胸部起伏+呼气时有气流为原则和有效；,（2000指南：8001200 ml）,按压30次、吹气2次,（302）,（2000指南 152）,呼吸频率,810次/分,，不强调与按压同步，尽量,减少对按压的干扰,口对,口,人工呼吸,口对,鼻,人工呼吸,口对,管,人工呼吸,口对,瘘道,人工呼吸,口对,面罩,人工呼吸,口对,面帐,人工呼吸,C(Circulation),胸外心脏按压,1、判断有无脉搏（10秒）,触摸颈动脉搏动,食指与中指先触及气管正中部位（男性在喉节），再旁开23cm的软组织深处,单侧触摸、力度适中。,2、若确定无脉搏，立即胸外按压,判断有无脉搏（,60mmHg,临界：,脑动、静脉必须,30mmHg40mmHg,、,脑血流(CBF)50%才能,维持 和 恢复意识,；CBF 20%，可维持存活。,胸外心脏按压术,（,1,）按压部位：,两乳头连线中点的胸骨上。,（,2,）按压姿势：伸直上肢、肩手正对，身体重力，垂直下压。,（,3,）按压幅度：,4,5,cm,，搏动有效,(,应可触及颈,or,股动脉,),。（,4,）按压频率：,100,次,min,；压,/,通比例,=,302,。,（,5,）按压周期：在,30,次内，保持双手位置固定，不要移动。,（,6,）按压间隔：压松相等，间隔比例为,11,时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。（,7,）按压连贯：,按压中尽量减少中断；每,2min,更换按压者。,（,8,）按压平面：硬质平面（如平板,or,地面）,2005,年国际心肺复苏指南,成 人,小儿,(8,岁,),婴儿,(1,岁,),按压方法,双手掌根,一只手的掌根,食中指尖,下陷深度,4-5cm,1/3-1/2胸廓前后径,胸廓前后径的1/3,按压频率,100次/分,100次/分,120次/分,按压/吹气,30:2（单人）,30:2,3:1,30:2（双人）,15:2,按压部位,两乳头间胸骨部,如头线下方胸骨处,胸骨下1/3,1、拳击除颤(心前区叩击）,用于目击有室颤发生而身边又没有除颤设备的紧急情况。,方法：手握,空心拳,，以鱼际肌面从约20cm高度快速,垂直,落下，击打胸骨中下段12,次,，,每次12秒，力量中等（,能量10-30j）,观察心电图变化；,若无效，则立即改行胸外心脏按压，不能担搁时间。,注：,在心搏骤停,1分30秒内,，心脏应激性最高，此时拳击心前区，所产生的电能可使心肌兴奋并产生电综合波，促使心脏复跳。,2、电击除颤,D(Defibrillation)除颤,心跳骤停有三种,ECG,表现,心室颤动：,成人占,80%,，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，多源性室性早搏，室性心动过速，药物中毒，触电早期等等。,较易复苏成功。,心室静止：,常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。,(,小儿心室静止约占,78%,，室性心律的发生率,10%),心肌完全失去电活动力,。,较难复苏成功。,心电机械分离：,常见于广泛的心肌损害，或其他原因引起的心脏破裂，心包填塞或严重休克等。,常是心脏处于,“,极度泵衰竭,”,状态，心脏已无收缩能力。,较难复苏成功。,高级生命支持（advanced life support,ALS）,A 气管插管,B 机械通气,C 继续CPR,D 药物应用,药物治疗,心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次!,用药目的,增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳,提高室颤阈，为电击除颤创造条件,控制心律失常,纠正酸中毒，等,给药途径,静脉骨髓气管心内(未提及),选用药物,一线药物,二线药物,一线药物,1,、,肾上腺素,（首选）,适应症：,无论何种原因所致心跳骤停均可适用。心跳停博、通气和给氧无反应导致低血压和低灌注的心动过缓、,3,次电除颤无效的室颤、无博动室速、心电机械分离，等均有用药指征。,用 法：,标准量：成人,1.0mg/3-5min(,或,0.01mg/kg/,次,)IV,/,IO,；,如,IV,/,IO,无法建立，可,2-2.5mg/,次气管内注入；,大剂量：,0.1-0.2 mg/kg,（可以接受，但不推荐，在,1,剂量失败时用）。,有效的心肺复苏时,心排血量必须约为正常的,10-33%,。要获得足够的冠脉灌注，要求主动脉舒张压,40mmHg,，冠状动脉灌注压,20-25mmHg,。,2,、,血管加压素,（,次选,）,适应症：,可适用于心跳停博、无脉心跳骤停等，作为第一或第二次替代肾上腺素的药物。,用 法：,一剂量,40U,，,IV,/,IO,，,必要时可重复一次,。,血管加压素,(,又称抗利尿激素,),：对难治性室颤,与肾上腺素相比,作为,CPR,一线药物效果好。,2,个剂量的血管加压素,+1 mg,肾上腺素优于,1 mg,肾上腺素，,2,种药物合用效果可能会更好。,对于无脉电活动,(PEA),，血管加压素未被证明有效。,二线药物,1,、,阿托品,适应症：,阿托品作为迷走抑制药的一大进展，价廉、方便、副作用少。可用于心跳停博或,PEA,。,用 法：,心脏骤停时推存阿托品用量为,1mg IV,，如果心脏一直停搏，可每,3-5,分钟重复使用（最大总量为,3,次或,3mg,）。,2、,胺碘酮,适应症：,影响钠、钾、钙通道，可用于对 CPR、除颤和血管加压素无反应的VF或无脉VT。,用 法：,起始剂量300mg IV/IO，可接着用150mg IV/IO。,其它二线药物：,3、,利多卡因,4、,多巴胺,5、,去甲肾上腺素，等,给药途径：,一、静脉,首选,：,上腔静脉通道：,肘前、颈外静脉,(,穿刺易操作、并发症少、且不中断心肺复苏、药物进入循环快,),；,次选：,中心静脉通道：,可选用股静脉、颈内外静脉或锁骨下静脉 （穿刺操作难、并发症多、要中断心肺复苏）；,不选：,下腔静脉通道：,药很难进入循环。,二、骨髓,复苏过程中，从骨内置管到不塌陷骨髓静脉丛，可以快速、安全、有效的给予药物、晶体、胶体和全血(a类推荐)。,对各年龄组均可行。如果,静脉穿刺失败3次，或时间超过90秒，应,考虑骨内注射(IO)，市场上有专用的成人骨内静脉穿刺包可买。,通常,穿刺部位,是胫骨粗隆内下方1-1.5cm处垂直或呈60度角向下刺入胫骨干，也可以选择股骨远端、踝部正中，或髂前上棘，较大的儿童还可以选择桡骨和尺骨远端。,三、气管,指征：,如不能迅速为心脏骤停患者建立血管通道，并且在静脉建立之前已完成气管插管，患者气道已通畅，,可通过气道途径给予脂溶性复苏药。如肾上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。,此法简便易行，不影响胸外心脏按压：,但溴苄胺,、钙盐、去甲肾上腺素及碱性药物（如碳酸氢钠）不能从气管给药。,四、脐静脉,新生儿较好的给药途径，可以通过脐静脉使用肾上腺素、扩容液体和碳酸氢钠。,不推荐从脐动脉给药。,五、心内注射,现不提倡应用（成功率低于30且并发症多),注意：,静脉：弹丸式给药,=,推液,+,抬高,外周静脉给药到达大循环比中心静脉给药时慢,1-2,分钟。故应在入壶药物后静脉推注,20ml,液体，给药后抬高肢体,10-20,秒时间有助于药物更快到达中心循环。,液体：首选,NS,（,0.9%,），高糖慎用（,10%GS,）,速度：高度增加,1,倍、速度增加,2,倍以上；管径增加,1,倍、速度增加,15,倍（,Poiseuilles,流体力学公式）,骨髓：,推注,1015ml NS,确定进入骨髓腔后，再接输液装置并调节速度。,气管：,静脉用量,1-2,倍,+10ml,将复苏药物以静脉用量的,1-2,倍加等渗盐水稀释至,10ml,左右经气管插管注入气管支气管树。,关于,“,心三联,”“,新三联,”“,呼三联,”,等给药方式,基本废除，,因为,异丙肾上腺素,不适用于心脏停搏或低血压患者；,去甲肾上腺素,的适应症是周围血管低阻力和低血容量。,故,主张在复苏中针对性用药,!,持续生命的支持(PLS),循环稳定-,增进血流灌注,肺功能监测-,防治肺部并发症,肾功能监测-,防治肾衰竭,肝胃肠功能监测,血液系统监测,脑复苏,其他治疗,复苏效果的评估,心肺复苏效果监测,自主心跳呼吸恢复,瞳孔缩小、对光反射恢复,P,ET,CO,2,监测 P,ET,CO,2,突然增加，并超过5.3 kPa(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象,脑复苏效果监测,脑功能恢复的顺序大致为心跳呼吸对光反应 吞咽反射角膜反射咳嗽反射痛觉反应头部转动 四肢活动听觉反应意识恢复视觉恢复,谢谢,!,