枣阳市第一人民医院ICU科.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,气 管 内 插 管 术,枣阳市第一人民医院,ICU,科,气管内插管术目的,气管内插管术适应证、相对禁忌证,插管的方法、操作步骤,拔管指征,意外脱管应急预案,气管内插管术,Trachea,encheiresis,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。,气管内插管术（目的）,Trachea,encheiresis,（保护气道）是建立人工气道、进行人 工通气的最常用方法。,（防止误吸）便于清除呼吸道分泌物。,（正压通气）维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效的通气量。,面罩吸氧仍呼吸困难，为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。,气管内插管术,适应证,1,心脏停搏。,2,各种原因引起的呼吸困难综合征或呼吸衰竭经药物治疗无效，需行人工机械通气治疗者,。,3,病人的气道保护机能丧失（如昏迷、咳痰无力）,4,.,上呼吸道梗阻、颌面部、颈部等大手术，难以保持呼吸道通畅者,5,.,全身麻醉或使用肌松剂。,喉水肿,急性（喉）咽峡炎,气管粘膜下血肿,主动脉瘤压近或侵犯气管者,出血性血液病患者（血友病、血小板减少性紫癜症）,禁忌证（相对）,插管的方法,清醒插管、镇静插管、快诱导插管,三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管。,快诱导插管：咪唑安定，依托咪酯，氯胺酮，主要适用于哮喘，需合用阿托品。,气管内插管术,物品准备,喉镜,气管导管,其它：管芯、牙垫、喷雾器、,10ml,注射器、吸痰器、吸痰管、胶布、无菌石蜡油等。,喉镜,1,套,气管导管,简易呼吸囊,气管导管,：医用橡胶或聚乙烯塑料制成，质地柔软可塑性强，无毒、无刺激。导管的规格现在用导管内径（,ID,）标号，从,2.5mm,11.0mm,，每一号相差,0.5mm,。,导管的选择应根据病人的性别、体重、身长等因素决定。（,紧急情况下,无论男女都可选用,7.5mm,）,无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细小的导管；,导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；,根据导管的口径选出合适的衔接管；,准备好口塞及固定胶布,。,喉镜：,操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。,插管前必须反复开闭喉镜和柄,2-3,次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准备使用。,插管的方法，根据插管途径，分为经,口腔,和经,鼻腔,插管两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为,明视,和,盲插,两类，病员清醒，则称为清醒插管。,操作方法,经口腔明视插管术,经口腔明视气管插管，临床上应用最广。,适当应用镇静剂，当咬肌松弛，咽喉反射减弱或消失，即可进行插管,把小事做到极致,操作步骤,1,、摆放体位：,病人取仰卧位，清除松动牙齿及义齿，清除口腔异物或分泌物，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。,2,、面罩加压给氧：,使用简易呼吸器面罩加压给氧,2,3,分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在,95%,以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。,3,、暴露声门：,打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线。,缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、,悬雍垂,（第一解剖标志）、再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可,见到,咽和,会厌,（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，,暴露声门,。,注意：,1,、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；,2,、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。,勿以,牙为,支点,4,、插入气管导管：,操作者用右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端沿着喉镜气管槽插入口腔，对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。,请,助手帮助将导丝拔除，,继续将导管向前送入,3-5cm,，插管时导管尖端距门齿距离通常在,21,23cm,。,插管后注意气道清理，吸痰。,气管插管困难时，可采取以下方法,:,(1),引导管芯鱼钩状，当遇到阻力时左右边转,动导。,(2),可请助手从颈部向后轻压喉结（环状软骨）、,或向某一侧轻推（向下向头侧），使喉部，,以取得最佳视野。,(3),改变头部位置，三轴一线。,(4),长喉镜片，尽量上提，紧贴近会厌下方,进管，感觉气流。,注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。,把小事做到极致,5,、确认导管位置：,1,、直视下导管进入声门，出现呛咳。,2,、,给导管气囊充气后,压胸部时，导管口有气流,3,、,给导管气囊充气后,人工通气时，可见双侧胸廓对称起,伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音,4,、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化,5,、可见呼吸囊随呼吸而张缩,6,、如能监测呼气末分压（,ETCO,2,）。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突,4cm,。,男性：门齿不超过,22cm,；,女性：,21cm,。,儿童：双唇,12cm+(,年龄,/2),。,气管插管：,X,线确认,正 确,不 正 确,6,、固定导管：,放置牙垫喉将喉镜取出，用胶布将牙垫和,气管导管固定于面颊。,6,、固定导管：,放置牙垫后将喉镜取出，用胶布将牙垫和气管导管固定于面颊。,注意事项,1,、气管插管不要影响胸外心脏按压，循环比呼吸更重要。,2,、不要慌张，也不要盲目试插，及时呼叫支援。,3,、插入后检查两肺呼吸音是否对称。,4,、插管时间不宜过长，超过,72,小时病情无改善应气管,切开。,气管、支气管内插管的并发症,（,Complications of,Endotracheal,and,Endobronchial,Intubation,）,气管内插管即时并发症,气管内插管即时并发症,1.,牙齿及口腔软组织损伤,喉镜置入过猛过深,喉镜置入不当,上提喉镜不当,常见以下几种情况：,原因：,喉镜使用不当,窥喉困难,病人有牙病或牙周疾病,2.,高血压和心律失常,(,hypertension and,arrhythmia),气管内插管即时并发症,应激反应,血浆儿茶酚胺浓度升高,预防,维持适当的麻醉深度,置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡因、硝酸甘油或艾司洛尔,充分表面麻醉,充分供氧和避免,CO2,蓄积,气管内插管即时并发症,3.,导管误入食管,常见以下几种情况：,1.,操作不当,2.,操作不熟练,诊断,压迫胸壁导管口无气体喷出,或呼气时呼吸囊不膨胀,通气时胸廓听诊无呼吸音而,胃内有“咕噜”声,呼气末,CO2,监测,气管、支气管内插管的并发症,（,Complications of,Endotracheal,and,Endobronchial,Intubation,）,气管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,1.,导管梗阻,留置气管内导管期间并发症,2.,导管脱出,原因,导管固定不牢或插入过浅,呛咳或长期用高容低压套囊间歇正压通气,俯卧位时呼吸管的重力作用,3.,导管误入单侧主支气管,4.,呛咳,(bucking),原因,气管导管置入太深,原因,麻醉过浅,5.,支气管痉挛,(,bronchospasm,),原因,浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激,误吸胃酸,预防,导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。,预防,导管插入气管内不要太浅,妥善固定导管,抑制呛咳,处理,原因治疗,适当加深麻醉,停止手术或吸痰操作等,支气管冲洗,对症治疗,静注氨茶碱、激素或氯胺酮,气管内滴入利多卡因,2,-,受体激动剂雾化吸入,预防,适当加深麻醉,给予足量的肌松药,拔管指征,1.,血流动力学稳定、血压平稳；,2.,呼吸平稳，呼吸频率在,20,次,/min,以内；,3.,自主咳嗽反射,吞咽反射恢复；,4.,自主呼吸，潮气量正常（,3-5ml/Kg,），脱氧,5min,，氧饱,和度维持,95%,以上；,拔管方法：,1.,先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过,10,20,秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边,辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸,净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测,SpO2,。,2.,头颈、咽喉部手术、病危患者、年迈体胖者、饱胃后,的急诊患者，均需要患者清醒后始考虑拔管。,3.,麻醉过浅时拔管前,2,分钟静注利多卡因,1mg/kg,，以防,止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速。,4.,拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测,气管、支气管内插管的并发症,（,Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation,）,气管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,气管拔管时的并发症,气管拔管时的并发症,1.,喉痉挛,（,laryngospasm,）,浅麻醉下拔管偶可发生,亦可发生在拔管后,2.,拔管后误吸胃内容物或异物堵塞,原因：,饱食或肠梗阻病人,口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等,拔管后舌后坠,气管拔管时的并发症,3.,拔管后气管萎陷,(Tracheal Collapse),原因：,颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久,注意：,拔管前备气管切开包及气管插管用具于床,旁，拔管时预置引导管,气管、支气管内插管的并发症,（,Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation,）,气管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,气管拔管时的并发症,拔管后并发症,拔管后并发症,1.,咽炎、喉炎,（,pharyngitis,laryngitis,）,原因,：插管时咽喉部粘膜受损,琥珀胆碱的肌震颤,套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高,症状,：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑。,拔管后并发症,2.,喉水肿或声门下水肿,(laryngeal edema,subglottic edema),：,多发生于婴幼儿,发生机理：,婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松,导管过粗、插管动作粗暴,导管不洁或感染,消毒液的化学刺激,处理,：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等，,严重时可行气管切开。,预防,：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯,或硅胶导管。,拔管后并发症,3.,声带麻痹,(vocal cord paralysis),：,偶见单侧声带麻痹,发生机制,：,不清，可能为套囊不规则膨胀压迫,喉返神经分支于甲状软骨上,症状,：声音嘶哑及说话困难,4.,杓状软骨脱位,(arytenoid cartilage dislocation),原因,：,直喉镜片置于入过深直达环状软骨后,上提喉镜所致。,症状,：,拔管后声嘶或不能出声，持久不愈。,治疗,：,及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行,环杓关节成形术。,经鼻插管法,1.,经鼻插管适应证,口内手术,有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者,术后需较长时间机械通气者,困难插管病人,2.,经鼻插管禁忌证,凝血功能障碍者,严重鼻内结构紊乱者,颅底骨折者,有脑脊液漏者,3.,经鼻插管分类,经鼻明视插管：用于窥喉无困难者,经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人,四、插管困难的插管方法,1.,纤镜引导插管法,2.,逆行引导管引导插管法,3.,顺行引导管引导插管法,五、更换气管导管,喉罩的应用,(Application of Laryngeal Mask Airway),概述,:,喉罩（,Laryngeal Mask Airway,，,LMA,）是一种独特的声门上通气装置，插入咽喉部罩在声门上方，套囊冲气后可封闭声门入口，可让病人自主呼吸或行正压控制呼吸。其总的作用介于面罩和气管内插管之间。,3.,优点和适应证,Advantages and indications,作为传统面罩的,替代品,，以消除面罩和操作者的手对手术的影响。,在插管,较为困难的体位下（如侧卧位或俯卧位）建立,紧急气道。,用于面罩通气和气管内插管困难的病人建立,通气道,。,可提供一个,通道,，以利于经纤支镜或引导管引导气管内插管或盲探插管。,4.,缺点和禁忌证,Disadvantages and contraindications,可引起误吸、喉痉挛和软组织损伤。,需要头后仰，对颈椎病变的病人不利。,肺顺应性下降或气道阻力增加的病人慎用。,气管受压或气管软化的病人、咽喉肿瘤或脓肿者禁用。,有反流或误吸危险的病人禁用。,谢谢！,