末节手指的再植与再造.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,末节手指的再植与再造,中国人民解放军第四0一医院,程国良,二00三年九月,4 拇指失能最多,示、中指次之,环小指较少,美容损害，心理障碍,5,末节断指再植适应证认识过程,Miler Corry 1974,松田 1 1976 23/40 3/7,孙峰1979 49/76,吉村光生,程国良 1980 24/25 96%,田万成 1987 28/38 94.7%,章伟文 1999 211指 96.7%,7 手指末节离断,有再植条件者予以再植,共识,8 再植理由,1、从事生产劳动、科研、生活娱乐的操作，,最密切、灵活、敏感的部位，盲人。,2、发生率高，青壮年多发，要求再植迫切。,3、能通畅0.3,mm,小血管吻合技术。,4、不缝肌腱，血管吻接少，手术时间短。,5、功能优于其他部。,9,末节断指,几种再植方法,10 远侧指间关节离断,成人,Dip,融合，小儿成形（修伸、屈指肌）,指背12条静脉,两侧指动脉、神经均予修复,12 末节基部离断,Dip,融合,保留,Dip,指背1或指腹1条静脉修复两侧指弓形动脉及神经。,甲中段离断,适当缩短指骨骨固定,1支掌侧静脉,1支弓形动脉分支及神经。,17 （四）斜形离断,内固定,修复软组织较多侧，动、静脉,及神经,20,（五）,远端无静脉,动静脉转流,线条图说明,21 动、静从近端撕脱较长带动静脉的邻指皮瓣,移位修复，三周断蒂,25 再植注意事项,裁板机钝性冲压 慎重,冲压离断两侧淤斑，软组织与指骨剥脱者,神经从近端撕脱，放弃。,无静脉可缝或术后发生静脉危象，全身肝素化，,拨甲切开放血。,小儿指尖切削，原位缝合,认真清创，精确吻合及时探查,29 末节手指缺损,再造与修复,30,Fourcher,1980,方光荣 1987,401医院,拇、手指末节不同程度缺损，选用坶、第二趾末节及部分复合组织移植，采用吻合趾指血管，重建血液循环。,31,获理想外形及功能,病人欢迎 再造攀升,缺损什么，再造修复什么,以假乱真，获得自由,32、拇指末节缺损,缺损要求再造者予以满足,缺损适应再造,残拇粗大坶趾末节,残拇较细第二趾,36,手术注意事项,选同侧坶趾末节，胫侧舌状瓣充宽,第二趾移位选对侧 15151113 尖端,过中线：,坶趾骨膨大应修小，削除部分脂肪,缺损第二趾移植须修复拇长伸屈肌腱,39,拇指末节背侧缺损的修复,交臂皮瓣，血管神经筋膜蒂皮瓣,无甲,征得病人同意选同侧坶趾背侧甲瓣移植,41,手术注意事项,供区创面全厚皮片移植,为保证血供，坶趾间关节远腓侧多切取,一些皮肤软组织,可以携带趾骨,切取腓深神经坶趾背侧支以利甲生长,43,拇指末节半侧缺损的修复,上述皮瓣，外形差,征得病人同意，选用坶趾腓侧半甲瓣移植,修复,46,手术注意事项,拇尺半侧缺损同侧坶,拇桡半侧缺损对侧坶,趾骨缺损2/3携带趾骨,1/2不带,带甲襞一并切取对齐缝合,47,拇指指腹缺损的修复,选用坶趾趾腹腔皮瓣移植,具有,指腹饱满,罗纹,出汗,二点分瓣觉6,mm,50,手术注意事项,同侧坶趾偏腓侧趾腹,供区创面全厚皮片,关键在于静脉切取,跖掌侧静脉吻合,跖静脉与背侧静脉相延续指背静脉,锐刀修切，罗纹对齐,手指末节缺损的再造,与拇指缺损的再造不同,指数多，伤情各异,根据伤情，足趾外形，病人意愿,综合选择,手术注意事项,根据伤情，健手及足趾外形，选同侧或对侧第二、三趾。,重建,Dip,者需修复，伸屈指肌腱,再造长度不超过健侧同名指,趾腹呈半球形隆起，可采用趾侧方筋膜蒂岛状皮瓣移位，填充。,现狭窄，获一举二得效果,手指末节背侧缺损的修复,交臂皮瓣或指动脉岛状皮瓣,无甲,征得病人同意选第二趾背侧甲瓣移植修复,60,手术注意事项,为保证血供，在第二趾胫侧多切取一些皮肤软组织,必要时携带部分趾骨,同时切取腓深神经第二趾背侧支以利甲生长,62,手指末节半侧缺损,可选用坶趾或第二趾半侧甲瓣移植修复,65 手术注意事项,根据受指甲外形选择坶趾或第二趾,半侧甲瓣,桡半侧缺损同侧第二趾或对侧坶趾,尺半侧缺损对侧第二趾或同侧坶趾,必要时携带趾骨,切取甲襞，对齐缝合以利甲生长,手指末节指腹缺损,对较大面积的指腹缺损,选用坶趾偏腓侧、第二趾趾腹皮瓣,移植修复,指腹饱满，罗纹出汗，二点分瓣觉68,手术注意事项,略可扩大受区缺损面积，以利移植,以第一跖背（底）动脉与跖侧相连的,趾背静脉为血管蒂,用锐刀修切，罗纹对齐,结束语,是修复与重建中最精致的手术之一,高度职业责任感 精湛的技术,精心设计，认真操作，力争成功,及时处理血管危象,行政机构责任警告,限期停止整顿,吊销执业许可证,对个人处罚刑事责任,行政处分或纪律处分,暂停6个月以上1年以内执业活动,吊销执业证书,四级医疗事故的理由,道路交通事故受伤人员伤残评定,人体重伤标准,人体损伤标准,职工工伤和职业病伤残标准,过失行为责任与赔偿程度,完全责任 100%100%,主要责任 75%70-90%,部分40-70%,次要责任 25-50%少部20-40%,轻微责任 10-20%很少10-20%,受害人对于损害的发生也有过错的，,可以减轻侵害人的民事责任,实验性医疗行为在征得病人同意后,可施行，不同意不做,医疗事故鉴定原则,一、医疗水平原则,1、医院等级、专科技术状态,2、医疗当时水平,3、医疗地域性,二、病情紧急性原则,医师在紧急状态下，能够达到注意程度与一般情况下的注意程度具有本质区别。,三、医疗技术有限原则,医学发展及医疗技术的有限性,四、医疗费试原则,对空见或未知领域，可行实验性,治疗。患者同意下,处理医疗事故原则,应该尊循公开、公平、公正及时,、,便民的原则，坚持实事求是的科学,态度，做到事实清楚，定性准确，,责任明确，处理恰当。,重点解决以下几个问题,一、明确界定医疗事故的概念和等级划分,二、确定了医疗事故争议的三条途径,三、赋予患者复印和复制有关病例资料的,权利,四、明确医疗事故鉴定有关问题,五、确定医疗事故赔偿的考虑因素、项目,和标准,医疗事故鉴定原则,一、医疗水平原则,1、医院等级、专科技术状态,2、医疗当时水平,3、医疗地域性,二、病情紧急性原则,医师在紧急状态下，能够达到注意程度与一般情况下的注意程度具有本质区别。,医疗事故鉴定原则,一、医疗水平原则,1、医院等级、专科技术状态,2、医疗当时水平,3、医疗地域性,二、病情紧急性原则,医师在紧急状态下，能够达到注意程度与一般情况下的注意程度具有本质区别。,承 办,全国性学术会议,1986,全军性学术会议,1989,国际专题学术会议,1999,各,1,次,举 办,全国大型学习班1次,123,全国性专题学习班8次,313,接 收,国内进修生(医护）,451,国家科技进步,二,等奖,2,全军科技成果进步,一,等奖,2,全军科技成果进步,二,等奖,4,全军科技成果进步,三,.,四,等奖,26,“八五”全军后勤重大科技奖,1,何梁何利科学与技术进步奖,1,程国良,中华医学会手外科学会,副主任委员,中华医学会显微外科学会,常务委员,中华医学会创伤外科学会,委 员,全军医学科学技术委员会,委 员,中华手外科杂志,副总编辑,中华显微外科杂志,编 委,中华创伤杂志,编 委,解放军医学杂志,编 委,狠抓以医疗工作及病人为中心,严把医疗质量、手术关,以医疗技术、质量取信于民,发展手外科事业,全心全意为人民服务,目的,攀登医学技术高峰,目标,目标,为,目的,服务,只要病人需要，放下一切，专心至致做好手术，,带领全科走过了22年,带出了手外科良好风气,加班加点 通霄手术,默默奉献 不 叫 苦,不 叫 累 不 报 喜,1、,建立规范查房制度,每周一次教学大查房,确定诊断制定手术方案,讲评上周手术优缺点,每日病区查房,统观病区情况,指出医疗处置中缺陷,介绍手术方法及注意事项,2、,严把手术关,示教手术,疑难手术,重点手术 急重症手术,放手不放眼 术中指导,术中发现与术前诊断,手术方案不一致时,及时请示报告获得最佳,手术效果,3、鼓励创新意识,鼓励开展新业务,新技术 创新手术,年底实施奖励,引导启发 开动脑筋,协助手术,4、注意资料积累,术前、术中、术后,重 视 随 访,资 料 共 享,5、确定专业定向,晋升主治后,全面掌握专业基础理论及技术操作,重点发展、突破1-2项,6、关注年轻医师成长,指定读书范围 鼓励多看书多问 多看手术 多做手术,定期开会 个别交流,指导性示教手术,2年左右动物小血管吻合训练,3年左右独立值班,特殊病历资料积累,先撰写短篇报导或个案报道,根据个人情况重点辅导,介绍论文撰写要领（创新）,在丰富临床资料的基础上,总结经验性论文,指点个人努力方向,7、,勇于承认失误,既要重视成功的经验,更要重视失败的教训,失败是成功之母,8、提供专业书籍、期刊，督促学习,医师每人二本专著、一册期刊,图书馆：国外原版及引印版各,7,种,资料室：国内相关专业期刊,12,种,9、创造良好学术氛围,举办三次专题讨论会,坚持读书报告会,研讨重大学术会议论文,撰写,专题研讨会,肌腱、神经、骨与关节,医师分题准备,春节后集中研讨中心发言,读书报告会,每周,2,3 4 5,早交班后,5,-,15,护士每周一次,优 点,督 促 学 习,了解国内外动态,弥补个人不足,形成良好学术氛围,10、,发挥资料室的功能与作用,国内外期刊参阅,摄像机 各种照相机 扫描仪 刻盘机,临床资料照片及各种幻灯资料,多媒体及幻灯片制作,临床病历资料登记及收集,论文资料打印及复印,11、积极鼓励开展科研,开展新业务新技术,鼓励年轻医师审报,国家自然基金 军队,医院及中心科研课题,发挥 6 个实验室功能,方法 时间,脱产 集中时间完成实验,业余时间完成论文,想方设法为实验提供保障,设立新业务 新技术 手术,创新奖,12、努力搞好继续教育,年轻及进修医师每周一次,理论课,教学查房,手术示教及手术讲评,参加学习班听课,进修生,动物小血管吻合训练(2月),参加1-3线值班,出现抢 争手术现象,年接收进修医师48名左右,护士10名左右,效果,是国内手外科显微外科进,修较正规效果较好的单位,有来自“黄浦军校”之称,他们有,博士后 博士 硕士研究生导师,博士、硕士研究生,院长、副院长,学科带头人及科主任,13、严格病区管理,积极发挥护士长主观,能动性,设立陪护工制度减少陪床,严格探视制度,病区设施整齐划一,病区安静 整洁 舒适,步入国内同类医院,先进水平,谢 谢!,不同形式的足趾组织,移植拇手指再造与修复,中国人民解放军手外科中心,程国良,1979.3-2001.6,再造 689例 874指,成功,679例 863指,失败,11例 11指,成功率98.7%,男505例 女184例,年龄 2-49岁,12岁以下63例(9.1%),全部成功,先天性6例 外伤性683例,名称 例数 指 数,坶趾甲皮瓣 55例,55,指,坶趾末节 49例,49,指,第二趾拇再造 414例,411,指,3指,第二.三趾手指再造 199例,305,指,6指,拇+手指再造 52例,121,指,1指,第二趾+游离皮瓣 31例,62,指,趾腹皮瓣 21例,21,指,1指,带不同形式足背皮瓣 111例,111,指,共计 689例,863,指,11指,拇指缺损再造,拇指1缺损,丧失拇功能 20-30%,丧失手功能 10%,根据职业.美观.个人意愿,采用坶趾末节部分再造,趾-指血管,拇指半侧缺损,影响美观.功能,坶趾腓侧部分甲瓣移植,桡侧-对侧,尺侧-同侧,趾-指血管,拇指缺损,丧失拇功能 50%丧失手功能 20%,应 予 再 造,足趾选用原则,残指粗大者-坶 趾,残指萎缩者-第二趾,坶末节优于第二趾,拇指缺损,丧失拇功能 80%,丧失手功能 30%,第二趾移植再造,功 能 最 优,拇指缺损,丧失拇功能 100%,丧失手功能 40%,带跖趾关节的第二趾,（舵样足背皮瓣）,修 复 拇 短 展 肌,拇指缺损,带菱形足背皮瓣及,跖趾关节的第二趾,修复拇短展肌,或拇对掌功能重建,拇指缺损,带菱形足背皮瓣及,跖趾关节的第二趾,骨性对掌位于,大多角骨.舟状骨.第二掌骨,手指缺损再造,手指缺损,一般不需移植再造,于末节基部缺损,根据美观及意愿,选 第 二 趾,手指缺损,丧失指功能 45%,丧失手功能 7%,美容及意愿可以再造,选第二趾,手指-缺损,丧失指功能 50-80%,丧失手功能 5-16%,根据伤情 部位 代偿功能,美观及意愿,选第二趾,几种情况,单一示.中.环或两指缺损,可再造,2-5指缺损不宜再造,要求者再造中.环指,手指缺损,单一示.小指缺损不宜再造,单一中.环指缺损视足趾长短而定,必要时作双第2趾节段桥接,2-5指缺损再造示中指或中环指,有指蹼选双第二趾,无指蹼选对侧第二.三趾,手指-缺损,单一手指缺损不造,2-5指缺损视伤情,选双第二趾(带,MP),再造1-2指,拇手指同时缺损,按单一拇.手指缺损,再造方案选择,应少而精 不求多而全,根据残存指长度虎口,形成及预后全面衡量,虎口及皮肤缺损的拇手指再造,带足背皮瓣的足趾,前臂皮瓣,足趾+游离皮瓣 小腿内侧皮瓣,足外侧皮瓣,血管采用并联或串联缝合,串联缝合 前臂皮瓣,小腿内侧皮瓣,并联缝合 足外侧皮瓣,足底内侧皮瓣,趾蹼皮瓣,多指再造,坶指及第二趾甲皮瓣,适用于,拇.手指皮肤套状撕脱,坶趾移植再造,适应拇指-缺损,个别缺损也可选择,带足背皮瓣的足趾移植,适 应,拇指-及手指缺损,选瓶样.舵样.菱形及,不规则形足背皮瓣的第二趾或坶甲瓣,供区创面双向加压包扎,拇、手指指腹缺损,坶指及第二趾趾腹,移植修复,趾-指血管,成功的关键在于切取静脉,指 腹 饱 满,两点分瓣觉 4-6,mm,有罗纹 能出汗,以 假 乱 真,优 点,急症与亚急症再造,一期手术完成,关节不挛缩骨无脱钙,肌腱不粘连,弹性好,神经再生佳,皮肤充分利用,功能优于择期,优,点,关 键 点,严格清创 扩创术,保留,MP,吻合趾-指血管,再造406指,48,%,成功404指 99.5%,不破坏供、受区知名血管,解剖恒定,不受血管解剖,变异影响,手术创伤小,病人痛苦少,再造外形、功能好,优点,几个技术问题,克服骆驼脖子畸形,克服跖趾关节过伸畸形,克服趾间关节前移,克服再造指过大,谢谢！,