妊娠合并风湿性心脏病病例分析.ppt

*,第,*,页,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床病例讨论,妊娠合并风湿性心脏病,1,xxx,，女，,27,岁，山东省聊城市冠县,2007,年,4,月于当地医院检查诊断为风湿性心脏病，同年,11,月在当地医院行球囊扩张术，术后轻微日常活动仍有心悸、胸闷，心功能,-,级，建议不宜妊娠。,患者心态：坚定生育，哪怕,用大命换小命,毅然怀孕：,LMP:2008.7.28,，,EDC:2009.5.5,病史,资料,2,孕期仅检查两次，早孕和入院前,停经,40,天出现恶心、轻微呕吐等早孕反应，停经,4,个月自觉胎动，持续至今。,孕期稍有活动后即有胸闷、憋气等症状，孕,4,个月后夜间睡眠不能平卧，症状遂妊娠逐渐加重。,入院,3,天前孕妇出现明显下肢水肿，胸闷、憋气加重。,2009.3.23.9,：,20,入院,临床表现,3,查体：,T 35.8 P 112,次,/,分,R 20,次,/,分,BP 110/70mmHg,口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，心率,112,次分，律齐，心尖区舒张期杂音。腹膨隆，可扪及胎体，听到胎心音。全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢水肿（,+,）。,产科检查：宫高,30cm,腹围,96cm LOA,位，胎心,142,次,/,分。,骨盆测量无异常。,临床表现,4,心电图（,2008.11.24,）：,1.,极度心动过速。,2.,不完全右束支传导阻滞。,3.,左心房肥大（左心房,P,波）。,心脏彩超,(2008.12.1.,本院,):,风湿性心脏病 二尖瓣狭窄（中度）二尖瓣关闭不全（轻度）主动脉瓣钙化 并返流（中度）肺动脉瓣返流（轻度）三尖瓣返流（轻度）肺动脉高压（轻度）。,动态心电图,(2009.2.24.,本院,):1.,窦性心律,-,窦性心动过速。,2.,偶发室上性早搏（偶见差传）。,3.P,波改变。,辅助检查,入院前,5,34+2,周妊娠,G1P0L0A0 LOA,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄（重度）,肺动脉高压（重度）,心功能不全（,-,级）,二尖瓣球囊扩张术后,入院诊断,6,心脏彩超,:,产科,B,超：,BPD,：,8.6cm,（符合,34+6,周），,FL,：,6.7cm,（符合,34+2,周），羊水指数,14cm,颈部见脐带,U,型压迹。,心电图示：窦性心率、右房肥大。血气分析：血钾,3.4mm/l,血钠,133mm/l,余大致正常。,辅助检查,入院后,7,尽早终止妊娠,-,剖宫产,组织相关科室会诊，多专业合作,治疗方案,8,患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，正常心脏二尖瓣口面积为,4-6cm2,，小于,2 cm2,为狭窄，该患者仅为,1.0 cm2,属于重度狭窄,合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高,现心功能,-,级（,3.5,级），有心功能不全的表现，但患者较年轻，心脏收缩功能尚可,二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患者已行二尖瓣球囊扩张术，根治需心外科手术,注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠,术前讨论,-,心内科,9,患者目前风湿性心脏病多瓣膜受损，主要是二尖瓣重度狭窄，正常心脏二尖瓣口面积为,4-6cm2,，小于,2 cm2,为狭窄，该患者仅为,1.0 cm2,属于重度狭窄,二尖瓣狭窄易引起急性肺水肿，死亡率近,60%,合并继发性肺动脉高压（重度），属重症，死亡率高,现心功能,-,级（,3.5,级），有心功能不全的表现，但患者较年轻，心脏收缩功能尚可,二尖瓣狭窄内科处理效果不佳，该患者已行二尖瓣球囊扩张术，根治需心外科手术,注意出入量及电解质情况，尽快终止妊娠,术前讨论,-,心内科,10,此类患者的主要死亡原因为急性肺水肿、左心衰，尽快终止妊娠,预防急性肺水肿、左心衰，分娩方式以剖宫产为宜，,应注意以下问题：,1.,注意电解质，特别是钾离子浓度，防止出现心律失常。,2.,手术易加重肺动脉高压，诱发急性肺水肿、心衰，应注意麻醉方式的选择，建议先用硬膜外麻醉，如有必要胎儿娩出后改全麻，呼吸机辅助呼吸，减少肺循环压力，预防左心衰。,3.,术中风险较高，因为就心脏病本身，心衰、死亡几率加大。,4.,问题的关键在于解除病因，即二尖瓣狭窄，应行二尖瓣置换术，但考虑到术中肝素化可致产后大出血，尽量避开两台手术同时进行，若出现心衰等必须同时行瓣膜置换术,术前讨论,-,心外科,11,麻醉方式的选择应保证大人的安全，同时尽量减少对新生儿的不利影响，宜用硬膜外麻醉。,小剂量、逐级麻醉，平面控制在胸,6,以下,术前做好抢救准备，备好全麻、除颤器、体外循环及所有相关药物。,二尖瓣狭窄控制心率尤为重要，避免心率增快诱发心衰，胎儿娩出后腹部压沙袋，下肢用止血带等减少回心血量。,同时心外科应做好同时手术准备，以备急救。,术前讨论,-,麻醉科,12,早产儿各脏器发育不成熟，尤其肺脏发育不成熟，导致新生儿呼吸窘迫综合征，需行心肺复苏、气管插管注药等抢救措施,新生儿需应用表面活性物质促胎肺成熟，促胎肺成熟药物牛肺表面活性剂（珂立苏）。,出生后转儿科监护,术前讨论,-,儿科,13,向患者家属进行详细的知情告知并签字。,相关科室全力配合，手术室麻醉科充分做好术前准备。,心外科做好抢救随时换瓣手术准备。,如有病情变化及时上报医务部，医务部将做好协调工作,。,ICU,做好术后监护治疗准备。,术前讨论,-,医务部,14,2009.3.27.8:00am,开始麻醉手术,腰硬联合麻醉。,8:36am,以,LOA,位助娩出壹男婴，早产儿貌，新生儿体重,2290g,，,Apgar,评分,1,分钟评,8,分（皮肤减,1,分、肌张力减,1,分），给予牛肺表面活性剂（珂立苏）,70mg,气管内给药，,5,分钟均评,9,分（肌张力减,1,分），转入儿科进一步监护治疗。,心电监护示：,HR,100,次,/,分，,SPO2 100%,。,手术经过,15,ICU,监护,3,天，生命体征平稳。,术后,7,天逐渐恢复，拆线出院。,心外科进一步治疗,。,术后恢复,16,The end!,17,