爱爱医资源-病历书写.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病 历 书 写,吉林大学一院神经内科,编写病历的基本要求：,内容要真实,格式要规范,描述要精练，用词要恰当,填写要全面，字迹要清晰,医 嘱：,1、所有的处置（包括辅助检查、出院带药、,康复、血疗、多功能监护）都要下医嘱。,2、重要医嘱的更改要在当天的病程记录中说明。,3、,化验单结果：及时领取、异常结果要,分析,。,4、医嘱单不可以擅自涂改。,5、护理等级,住 院 病 历,1、蓝黑墨水,2、使用中文和医学术语,3、严格的时间性：,首次病程记录（8,h）,入院记录(24,h,以内),按照,护理等级记录病程记录,每周两次主治医师查房记录，一次教授查房记录。主治医师首次查房记录必须在48,h,内完成。,入 院 记 录,姓名,性别,女,年龄,54岁,婚姻,已婚,民族,汉族,职业,会计,籍贯 入院日期,2003年4月7日,病史叙述者,家属,主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间,现病史：指本次疾病的发生、演变、诊疗等的详细情况。内容包括：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,特别要注意与现病史有密切关系的疾病。,主 诉,头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时,现病史,缘于6小时前做家务时突然自觉头痛、左侧肢体麻木，活动不灵而摔倒，随即出现言语不清，曾呕吐1次，呈喷射样，呕吐物为咖啡样物。急送当地医院，行头部,CT,检查示右侧丘脑区高密度影，给予20甘露醇250,ml,静点，病情未见好转，急来我院，门诊以“丘脑出血”收入院。病程中无头晕及抽搐，无意识障碍。无尿便失禁。,患高血压病史20余年，平素血压约160/100,mmHg，,最高达200/140,mmHg，,未规律服用降压药，血压控制不良。,病 史,既往史：,通常是按照时间顺序，包括患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病、外伤、手术,感染：是否患过传染病和恶性病，要询问患者以往有无患过脑炎、脑膜炎、结核病、癌肿。,内科病：血液病及高血压、糖尿病,过敏及中毒,个人史,主要了解患者的生长发育情况、出生情况及其母亲妊娠时健康状况、,重点记录生活习惯和嗜好,（烟酒嗜好及用量、毒麻药的滥用情况）,吉林省长春市人，无异地久居史，无烟酒嗜好。,婚姻史：,已婚或未婚,月经史及生育史：,初潮16岁,每次持续 3-4 天,周期 28 天,末次月经日期 不详 绝经49 岁,经量：少 一般 多 痛经 无 生育：育有1子,家族史：,对神经系统遗传性疾病的诊断非常重要，神经系统遗传性疾病并不少见，如进行性肌营养不良症、遗传性共济失调症、橄榄桥小脑萎缩等。应询问患者家族成员中有无患同样疾病及家族遗传分布情况，还应注意有无与病人的疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪、偏头痛等病史。,体格检查,按照表格进行填写，,前后要一致,。,体温 脉搏 呼吸 血压,mmHg,一般状态，发育、营养、体位、查体合作与否。头颈部、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、神经系统检查等逐项填写。,实验室及器械检查结果,头部,CT,扫描（2003-4-7）：右侧丘脑区不规则形高密度影，大小约4.02.0,cm，CT,值7580,Hu，,周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量约8,ml）。,入院前所作的与本次疾病相关的主要检查和结果，应写明日期，如系在其他医疗机构作检查，应写明该机构名称。,病历小结（专科情况）：,包括主诉和主要的现病史、既往史及入院时查体主要的阳性体征,入 院 诊 断,右侧丘脑出血,高血压病3级（极高危险组）,记录者（签字盖章）,审阅者（签字盖章）,记录日期,2003-4-7,病 程 记 录,200347 17：00,患者，女，54岁。因头痛、左侧肢体活动不灵伴言语不清6小时入院。,本病例特点：1老年女性，动态卒中样起病。2突然头痛、左侧肢体麻木伴活动不灵，言语不清，伴有喷射样呕吐，呕吐咖啡样物。病程中无眩晕及抽搐，无尿便失禁，无意识障碍。3既往患高血压病史20余年，未予系统治疗，血压控制不良。,4、入院时血压200/120,mmHg。,神志清楚，构音障碍，左侧中枢性面瘫及舌下神经瘫，左侧肢体偏瘫，左侧偏身痛觉减退及深感觉减退，左侧病理反射阳性。5、头部,CT（,发病2小时检查）示，右侧丘脑区不规则形高密度影，大小约4.02.0,cm，CT,值7580,Hu，,周围可见低密度区环绕，提示右丘脑区脑出血（量约8,ml）。,病例分析：,一、定位诊断：,该患表现为左侧中枢性面舌瘫及左侧肢体偏瘫，无眩晕及眼震，考虑病变部位在幕上，为右侧大脑半球病变，且病灶靠近内囊附近。,二、定性诊断：（写明初步诊断）,该患卒中样起病，定性为脑血管病。患者既往有高血压病病史，此次以头痛起病，伴有呕吐，且来诊时血压较平素血压高，考虑为出血性脑血管病。结合头部,CT,检查可以诊断为右侧丘脑出血。,三、,鉴别诊断：,该病应与脑梗塞相鉴别。后者也为卒中样发病，很快出现言语不清及肢体瘫痪，但多无明显头痛，且发病后血压多与平素血压测定值基本相同。,CT,检查有高密度影可以除外该病。,四、诊疗计划：,1提检血尿常规，血生化，心电图等入院常规检查。,2减轻颅内压、营养神经、预防感染、对症支持治疗。,3密切观察病情，如有病情加重，随时复查,CT，,必要时请脑外科会诊。,五、交待病情：,向家属交待，该患者现诊断明确，但需注意以下问题：（1）脑出血24小时内可能发生继续出血，在老年患者尤为多见，该患发病2小时查头部,CT,示出血量约8,ml，,再过数小时复查,CT,出血量可能会增大，应密切观察病情变化。（2）即使没有继续出血，在脑出血后35天内因出血周围组织的水肿可能会使病情进一步加重，需严密观察。（3）患者病程中曾呕吐咖啡样物，提示出血已累及丘脑下部，导致应激性溃疡，病情较重，预后不良。,日常病程记录,1、对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，记录时间精确到分钟。如8：00,2、其他科室会诊记录,3、上级医生查房记录,4、经治医师查房记录,5、抢救记录,6、疑难病历讨论记录,2005315 科内会诊记录,讨论时间：,讨论地点：,参加人员：,经治医师：汇报病历，,。,主治医师：.,.。,教授（副教授）：,.。,临床诊断,下临床诊断，通常在主治医师查房记录中。最好在3天以内。,如果7天内未下诊断应写明原因。,补充临床诊断,更正临床诊断,临床诊断：（不冠数码）,脑梗塞,高血压病3级（极高危险阻）,诊断依据：,老年男性，左侧活动肢体活动不灵3天，伴有言语不清，饮水呛咳。既往高血压病史3年，未规律服用降压药物，血压控制不良。,Bp180/120mmHg，,轻度构音障碍，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，左侧,Babinski,征阳性。,头部,CT,检查示右侧放射冠区低密度影。,治疗原则：,改善微循环、营养神经、对症治疗。,临床诊断,不能遗漏：肺内感染、尿路感染,诊断名称要规范：,冠心病,TIA,左侧脑出血,丘脑出血,腰穿记录,气管切开记录,交班记录,接班记录,转科记录,阶段小结,抢救记录：值班医生应作详细记载,涉及应用激素治疗者及手术治疗者应填写知情同意书,转 入 记 录,患者因心前区不适3天，伴头晕、左侧肢体活动不灵6小时由心内科转入我科。,现病史:应写明发病经过、在其他科室诊断治疗情况及转科原因,.,.,.,。,既往史：一段，包括个人史、婚姻史、月经生育史及家庭史,。,体温 脉搏 呼吸 血压.,一般状态好，发育,神经系统:神志清楚，言语流利。记忆力、计算力、定向力概测正常。嗅觉未查。视力、视野概测正常，眼底视乳头境界清楚，,A：V2：3，,双眼各向活动自如，双侧瞳孔等大同圆，直径约3,mm，,直接及间接对光反射灵敏。面部感觉正常，双侧颞肌、咬肌咀嚼有力，张口下颌不偏，角膜反射存在。双侧额纹对称，鼻唇沟等深，示齿口角不偏，鼓腮有力。,听力概测正常，,Rinne,试验阳性，气导骨导，,weber,试验居中，无眼震。双侧软腭抬举正常，悬雍垂居中，咽反射存在。双侧胸锁乳突肌容对称，转头耸肩有力，伸舌不偏。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及跟、膝腱反射对称存在。未引出病理反射。深浅感觉无异常，共济运动正常，无项强，克氏征阴性。,辅助检查：,.。,转 入 诊 断：,脑梗塞,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心律失常多发房性期前收缩,心功能,II,级,出院：,当日提卡,出院记录：,主诉、主要的现病史、既往史、诊断情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等,病历首页要逐项填写,死亡病历,抢救记录,死亡记录,死亡病历讨论记录,24小时出入院记录,24小时内入院死亡记录,化验单,粘贴,按照时间顺序,