COPD诊治规范-中华医学会呼吸病学分会.ppt

*,BOEHRINGER,INGELHEIM,慢性阻塞性肺病,(,COPD),诊治规范,慢性阻塞性肺疾病,(,COPD),诊治规范,中华医学会呼吸病学分会,1998,年,9,月,北京,前 言,慢性阻塞性肺病,(,COPD),是一种非常普遍但又未引起足够重视,的慢性呼吸系统疾病,;,患病人数多,病死率高,呈缓慢进行性发展,严重影响患者的,劳动能力和生活质量,;,COPD,有些症状与哮喘相似,故许多病人被误诊为哮喘,因而未,得到合适的治疗,;,因为他们对哮喘的用药,(,如吸入激素及,2,受体激动剂,),反应不好,所以症状持续且生活质量受到损害,.,概 念,慢性阻塞性肺病,是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和,(,或,),肺气肿,.,气流阻塞呈进行性发展,但部分有可逆性,可能伴有,气道高反应,.,病人主诉症状常为,:,气喘增加,(,上气不接下气,),运动耐性不良,呼吸道阻塞等,.,慢性支气管炎,是具有慢性咳嗽,咳痰特征得一种疾病,.,咳嗽,咳痰每年至少,3,个月,.,连续,2,年并除外其他原因所致的慢性,咳嗽,.,肺气肿,指终末细支气管远端气腔持续性异常增大,伴有肺泡壁,破坏,但无明显纤维化,.,由于气道周围肺泡破坏,所受到的,牵引力丧失,从而造成气道狭窄,.,支气管哮喘,的气流阻塞具有可逆性，现已认为它是一种具有复,杂的细胞与化学介质参与的特殊炎症性疾病,不属于,COPD,。,但也有某些支气管哮喘患者，在疾病进程中发展为不可逆性,气流阻塞，当支气管哮喘与慢性支气管炎和,(,或,),肺气肿重叠,存在或难以鉴别，也可列入,COPD,范畴。,慢性支气管炎,肺气肿,哮喘,COPD,吸烟,职业性粉尘,烟雾和有害气体接触,抗,1,抗胰蛋白酶缺乏,气道高反应性,儿童时期呼吸道感染,引起,COPD,的因素,病 史,咳嗽：初期早晨加重，以后晚上也明显,咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰,气短：逐渐加重，活动后明显,喘息：有的患者发生,吸烟史：多有长期较大量吸烟,职业史：长期粉尘、烟雾、有害气体接触史,发病过程中，常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。疾病,进展，急性加重变得频繁。,COPD,后期低氧血、高碳酸血症；,并可发生肺源性心脏病,体 征,1.,早期,:,不明显；胸部听诊可有呼气延长或呼气时有,干罗音,2.,随疾病进展：胸部过度膨隆、前后径增加、横膈运动受限、,呼吸音减低、心音遥远。,3.,晚期：呼吸困难加重，常采取身体前倾位，颈、肩,部辅助呼吸肌参加呼吸运动。呼吸时常呈缩,唇呼气。有口唇发绀及右心衰竭体征,病 程,1.,气流阻塞的程度逐渐加重,呈不可逆性,2.,半数患者在确诊后,10,年内因呼吸衰竭和肺源性心脏,病死亡,3.,反复下呼吸道感染是病程中最常见伴发症,是导致,COPD,急性加重的重要原因之一,4.,下呼吸道感染是引起,COPD,死亡的重要危险因素,检 查,1.,胸部,X,线检查,2.,CT,检查,3.,肺功能检查,对,COPD,的诊断及定量估计其疾病严重度,病,程进展和预后有重要意义,4.,化检,FEV1(Forced Expiratory Volume in First Second),用力呼气第一秒的排气量,应为肺活量,(,Forced Vital Capacity),的,75%,以上,.,COPD,病人,FEV1,与,FVC,均降低,且,FEV1,降低得更多,升,FEV1,FVC,FVC,FEV1,正常,FEV1=4.0,FVC =5.0,%=80,阻塞性,FEV1=1.3,FVC =3.1,%=42,根据,FEV1,对,COPD,严重性分级标准,分级,I,级,(,轻度,)=70,II,级,(,中度,)50-69,III,级,(,重度,)=50,FEV1,预计值,分 级,急性加重期,稳定期,据病情可分为,：,治 疗 目 的,1.,阻止症状发展及疾病反复加重,2.,保持最适当的肺功能,延长寿命,3.,改善活动能力，提高生活质量,1.,停止吸烟,2.,控制职业性和大,气污染,3.,抗菌药的应用,4.,支气管扩张剂治疗,治 疗 方 法,5.,糖皮质激素治疗,6.,祛痰药,7.,呼吸兴奋剂,8.,氧疗,9.,康复治疗,支 气 管 扩 张 剂 治 疗 目 的,1.,松弛支气管平滑肌,使支气管舒张,缓解气流阻塞,症状是其主要治疗目的,2.,阻止症状发展和疾病反复加重,3.,保持最适当的肺功能,延长寿命,4.,改善活动能力,提高生活质量,常 用 支 气 管 扩 张 剂,1.,抗胆碱能药物,:,主要品种为异丙托品,2.,2,受体激动剂：主要有沙丁胺醇,非诺特罗等,1.+2.,抗胆碱能药物与,2,受体激动剂联合治,疗，作用加成而不增加副作用,3.,茶碱：支气管扩张作用与抗胆碱能药物及,B,受,体激动剂比稍差,由于,COPD,的气流阻塞多为不可逆性,故需长期用药以控制,.,抗胆碱能药物阻断,副交感神经释放乙酰胆碱,乙酰胆碱激活气道胆碱能受体,鸟苷酸环化酶释放,催化,GTP,转变成,cGMP,增加了,cGMP,含量,刺激肥大细胞脱颗粒,支气管平滑肌痉挛,增加粘液分泌,不经过,GTP,直接扩张支气管,加重炎症,支气管舒张,ACH,ACH,ACH,ACH,支气管收缩,1.,抗胆碱能,的作用机理,起效虽略慢于,2,受体激动剂,但对,COPD,患者,FEV1,改善优于,2,受体激动剂,且持续时间长,安全而无耐受性,敏感性不随年龄变化,尤其适合有心血管疾病的患者,急性加重期必不可少,稳定期维持治疗的常规用药,适合长期使用,改善肺功能,与,2,受体激动剂联合治疗,效果加成,不增加副作用,应为,COPD,首选支气管扩张剂,交感神经释放去甲肾上腺素,去甲肾上腺素激活,-,肾上腺素能受体,腺苷酸环化酶释放,催化,ATP,转变成,cAMP,增加了,cAMP,含量,抑制肥大细胞脱颗粒,松弛支气管平滑肌,增强粘液的清除功能,抑制炎症,支气管舒张,2.,2,激动剂,的作用机理,起效快,但持续时间短,对,COPD,病人,FEV1,的改善不如抗胆碱能药物,长期使用会有减敏,不能长期使用,年纪大的病人敏感性低,会有心血管及系统方面副作用,与抗胆碱能药物联合治疗,效果加成,不增加副作用,增强粘液的清除功能,交感神经释放去甲肾上腺素,去甲肾上腺素激活,-,肾上腺素能受体,腺苷酸环化酶释放,催化,ATP,转变成,cAMP,增加了,cAMP,含量,抑制肥大细胞脱颗粒,松弛支气管平滑肌,抑制炎症,支气管舒张,5-,AMP,(-),茶碱,磷酸二酯酶,3.,茶碱的,作用机理,与抗胆碱能,2,相比支气管扩张作用较弱,有改善心搏量,扩张血管,增加水,盐排出量及某些抗,炎作用,与,2,或抗胆碱能共用,可达到最大解痉作用,无吸入制剂,治疗范围狭窄，须经常监测血浓度,与多种药物相互作用,恶心,呕吐,震颤,心悸,潜在生命威胁,支 气 管 扩 张 剂 的 给 药 方 法,1.,定量吸入器,(,MDI),或储雾器,(,SPACER),吸入,2.,干粉吸入,3.,水溶液雾化吸入,4.,口服,(,普通型与缓释,控释型,),剂量,起效速度,副作用,用药方法,作用时间,作用点,预防运动性哮喘,口服与吸入给药方式的优缺点,吸入法,口服法,小,快,少,需指导病人,5-6,小时,直接,效果好,大,慢,多,容易,5-6,小时,间接,效果差,病情严重情况,轻度,中度,重度,抗胆碱能,茶碱,吸入激素,定量喷雾剂,雾化吸入,+,+,+,或,+,雾化吸入,雾化吸入,定量喷雾剂,阶梯形给药,以得到最佳方案,茶碱,茶碱,+,2-,agonist,抗胆碱能,+,2-,agonist,抗胆碱能,+,2-,agonist,抗胆碱能,+,2-,agonist,抗胆碱能,预 防,1.,避免吸烟,2.,控制职业性和大气污染,3.,预防呼吸道感染,4.,对慢性支气管炎患者监测肺通气功能,(,FEV1,、,FEV1/FVC,及,FEV1%),。,及早发现，以便及时采取措施,5.,提高患者生活水平，避免环境污染，加强,宣传，改善卫生条件与习惯，加强营养,