高热诊疗思路.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高热的诊疗,定义,当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温就会超出正常范围，称之为发热。,正常体温,正常体温常以肛温,36.5,37.5,，腋温,36,37,衡量。通常情况下，腋温比口温,(,舌下,),低,0.2,0.5,，肛温比腋温约高,0.5,左右。肛温虽比腋温准确，但因种种原因常以腋温为准。,发热分度,低热：,37.3,38,中等度热：,38.1,39,高热：,39.1,41,超高热：,41,以上,一般对机体损伤不大，但脑水肿者，即使低热对大脑亦有损害,对机体任何组织均可造成严重创伤,高热,高热,(High Fever),在临床上属于危重症范畴。若患者所测腋温的值,长时间,高达,39.1,40,称为高热不退。,发热热型与疾病,稽留热：,伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；,弛张热：,风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；,间歇热：,疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；,发热热型与疾病,波状热：,布氏杆菌病；,回归热：,回归热、何杰金病等；,不规则热：,风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,发热过程,体温上升期,骤升型；缓升型,体温持续期,数小时；数日；数周,体温下降期,骤降型；渐降型,高热对机体影响,物质代谢变化,分解代谢增强,水盐和维生素代谢,高热对机体影响,生理功能变化,心血管系统,呼吸系统,消化系统,神经系统,泌尿系统,高热对机体影响,心理影响,恐惧、害怕、,紧张、焦虑等,病 因,1,感染性发热,病毒感染,细菌感染,真菌感染,其他,寄生虫、支原体、螺旋体、立克次体,病 因,2,非感染性发热,变态反应：输液反应、血清病、药物热等。,外生性致热源,内生性致热源,刺激体内,致热源细胞,产生并释放,致热源物质,内分泌与代谢疾病,产热量异常增多,病 因,3,体温调节中枢功能异常,物理性因素：中暑,化学性因素：安眠药中毒,机械性因素：脑外伤、脑出血,体温调节,中枢受损,体温调,定点上移,调温效应器反应,产热大于散热,诊断思路,超高热危象的早期信号,高热伴寒战，脉速，气急，烦 躁，抽搐，休克，昏迷等,诊断思路,诊断思路,诊断思路,两个要点,1.,即使是疑难病例，常见病的非特征性表现仍较罕见病常见，注意掌握一些常见病的非特征性表现,。,如：阑尾炎、心肌梗死等以腹泻为首发表现；伤寒以肠穿孔为首发症状；重症肺炎以休克为第一症状等。,诊断思路,两个要点,2.,注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类,无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现，并互相“定位”。如：,GBS,对称性远端肢体无力,诊断思路,有的放矢的原则,1961,年，,Petersdorf,和,Beeson,发表论著，推广著名的,“,Sutton,法则,”,Willie Sutton-,“,为什么？那个地方有钱啊。”,询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”,诊断思路,“,重复,”,原则,采集病史、查,体、重要检查,入院初期的询问病史和检查有时不可避,免地会有所遗漏,医生遗漏或忽视,病人遗忘、忽视，甚至隐瞒,疾病的发展有其自身的时间规律，有些,症状、体征是逐步显现出来的,诊断思路,几条诊断“定律”,绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）,发热伴有定位的症状和体征首先考虑,局灶性感染,，否则考虑系统性感染,（传染病）,，或隐匿性局灶感染,熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提,诊断思路,收集病史（找原因及诱因）,流行病资料,-,发病地区，季节，接触史。,地区：,血吸虫病、流热,季节：,乙脑、疟疾,蚊子传播,接触史：,菌痢、食物中毒,不洁饮食,诊断思路,发热的特点,起病急缓,一般感染性疾病起病急，症,状重。非感染性相对较缓，症状轻。,热型,不同热型，提示某些疾病。,伴随症状,寒战,(,哪些病有或没有,),，皮,疹，呼吸道、消化道症状、循环、神,经、泌尿系统症状，淋巴结或脾肿大，,脑膜刺激症状，出血倾向等。,诊断思路,体格检查,（寻找病因，判断程度）,全面体格检查：,特别是面容、,皮疹、出血点、淋巴结及肝脾,肿大等,重视局部体征：,肺部、心脏、,腹部等,诊断思路,实验室检查,(,补充病史及体检的不足,),常规,:,血、尿、粪常规，胸片、,B,超、血沉等。,感染病,:,血,(,同时,2,个部位抽血,、,20,30ml/,部位,),、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等。,诊断思路,实验室检查,(,补充病史及体检的不足,),结缔组织病,:,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶性肿瘤,:,CT,、,MRI,、,ECT,；内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、,AFP,、,CEA,等,常见超高热疾病,1,高热型中暑,病 因：,物理因素所致,诱 因：,高气温、高气湿、通风差,起病形式：,起病急骤,T41,临床特征：,T,、,P,、,R,、,BP,、先升后降，瞳孔缩,小，皮肤灼热无汗，反射消失、抽搐昏迷,鉴别诊断：,脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢,常见超高热疾病,2,中毒性菌痢,病 因,感染性疾病,诱 因,不洁饮食史或接触,起病形式,突然变热,临床特征,高度毒血症、休克和中毒性脑病表,现,(,大便、,CNS,、,呼吸、循环系统改变,。,),鉴别诊断,脑型疟疾、乙脑、中毒性休克、,中暑。,常见超高热疾病,3,甲状腺危象,病 因：,内分泌疾病,甲亢,诱 因,：感染、劳累、手术、精神刺激、突,然停药,起病形式,：发热,T39,，心率,120200,次,/,分,临床特征,：甲亢症状体征加重伴高热、心悸,(,极,度乏力、大汗谵妄、失水、昏迷等,),鉴别诊断,：,除外其他感染及心脏病,常见超高热疾病,4,ICU,常见超高热疾病,感染性疾病,血管内导管与发热,肺部感染和,ICU,获得性肺炎,尿路感染,鼻窦炎,术后发热或手术切口感染,中枢神经系统感染,常见超高热疾病,4,ICU,常见超高热疾病,非感染所致的发热,药物及血制品,发热中枢受损重度颅脑损伤,高热的处理,紧急处理,原则,维持基本生命,迅速降温,补充体液,消除诱因,治疗病因,对症处理,高热的处理,急救护理,-,严密观察病情,T,、,P,、,R,、,Bp,、神志,末梢循环,伴随症状及程度,出入量（尿量、饮水量、饮食量及体重）,原因及诱因是否解除,降温及治疗效果,高热的处理,急救护理,-,降 温,物理降温,首选，简单安全，疗效较快。,药物降温,适用高热中暑、术后高热、高热谵,妄、幼婴儿高热，用药时防止病人虚脱。,常用药物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等。,冬眠降温,常与物理降温联合应用，降温、镇,静、消除寒战及痉挛；使用前补足血容量、,纠正休克，注意血压。,常用药物：冬眠,1,号（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）。,迅速、有效,降至,38.5,左右,高热的处理,适应症 项目 温度范围 注意事项,高热、烦躁,冰水擦浴,0,4,肛温降至,33,不低,30,末梢灼热者,冰水浸浴 体温降至,38.5,左右,冰敷,冰袋 （置前额、腋窝、腹股沟腘窝）,冰帽,冷湿敷,0,4,25,min,换布一次，,30,min,体内降温,NS25,30ml,胃内注入，,10min,后抽出，反复多次,寒战、高热,温水擦浴,3235,末梢厥冷,酒精擦浴,30%,50%,物理降温方法：,高热的处理,物理降温注意事项,冰水浸浴每,15,测肛温一次，体温降至,38.5,左右停止；,浸浴时用力按摩颈部、四肢；擦浴方法,自上而下，由耳后、颈部始直至皮肤,微红；,不宜短时间降温过低，以防虚脱；伴皮,肤感染或出血倾向者不宜皮肤摖浴；,补充液体，维持水电解质平衡；,热者冷降,冷者温降,高热的处理,寻找病因,对因处理：,细菌感染,合理应用抗生素,(,2h,内用药,),输液反应,停止输液,甲状腺功能亢进危象,抗甲状腺药,诊断性治疗：用药有指征，停药有根据,原因不明发热：加强观察检查，支持疗法,针对病因,采取有效措施,高热的处理,加强基础护理,环境体位,饮食营养,保护重要赃器功能,吸氧、保持呼吸道通畅,镇静解惊,心理护理,高热的处理,对症护理,高热惊厥护理,(,止惊、降颅内压、降温,),皮肤护理,口腔护理,加强呼吸道管理,重视生活护理，防止坠床,高热的处理,重度颅脑损伤高热的处理,及早降温：,在脑水肿高峰之前,(,伤后,2,4,天,),降至,37,。,高热的处理,重度颅脑损伤高热的处理,低温疗法：,低温分度,轻度：,33,35,中度：,28,32,深度：,10,27,当体温降至,35,36,时，脑内压明显降低，灌注压明显升高。但头部温度可更低。,高热的处理,重度颅脑损伤高热的处理,足够时间：,病情稳定，神经功能恢复,(,出现听觉反应,),，一般需,3,7,天，必要时延长到,2,3,周，最少不能短于,48,小时。,高热的处理,重度颅脑损伤高热的处理,降温要稳：,温度不可忽高忽低、中途升温；预防寒颤，建议不要用冬眠灵,(,抑制,ATP,活动,),。,高热的处理,重度颅脑损伤高热的处理,逐渐复温：当听觉出现，大脑皮层功能渐恢复时，,自下而上,撤离冰袋，,24h,升高,1,2,。体温不升者可适当保温，或静注,0.5,1mg,阿托品。,降温从头开始升温从脚开始,高热的处理,治疗中体温的观察方法,何时更换抗生素？,谢谢！,