腹部损伤Abdominal_Trauma.ppt

母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,/52,腹 部 损 伤,Abdominal Trauma,外科教研室 路凤贤,1,第一节 概述,范畴,:,腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。,特点,:,发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害；,涉及面广:包含多系统的脏器和组织；,伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；,危险性大:大出血和感染是死亡的主因。,2,分类,闭合伤,:,有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。,有更重要的临床意义。,开放伤,:,腹膜是否破损？,分穿透伤和非穿透伤。,有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。,医源性损伤,:,如内窥镜检查。,3,病因,战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴,暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向,内脏解剖特点、功能状态、病理改变,4,临床表现,空腔脏器破裂,，主要表现为弥漫性腹膜炎。,即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚。,实质脏器或大血管损伤,，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。,腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。,两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。,腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。,5,诊断,受伤史,:,受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。,症状与体征:,开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。,闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。,诊断步骤,:,有无内脏损伤哪类脏器损伤有无复合伤,诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。,6,有无内脏损伤,早期失血性休克；,持续腹痛伴恶心、呕吐；,有明显的腹膜刺激征；,气腹或有移动性浊音；,便血、呕血或尿血；,直肠指检有波动感或指套血染。,7,哪类脏器损伤,恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器,有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤,有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤,有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能,8,有无复合伤,腹部以外的合并伤,腹内某一脏器的多处破裂,腹内有一个以上脏器受到损伤,9,辅助检查,三大常规；血、尿淀粉酶；,X,线检查:伤道造影(,sinography,)、,血管造影、胸腹平片:50,ml,气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影；,超:实质脏器准确率在90%以上。1,cm=500ml,CT:,实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于,B,超,10,诊断性腹腔穿刺,(,Diagnostic,abdominocentesis,),诊断准确率较高，90%以上,禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作,避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾,穿刺液性质判断哪类脏器损伤,11,腹腔穿刺,12,腹腔灌洗,13,诊断性,剖腹探查术指针,腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大,肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀,膈下游离气体,胃肠出血,RBC,进行性下降,血压由稳定转为不稳定甚至下降,腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物,全身情况有恶化趋势,积极抗休克而情况不见好转或继续恶化,14,剖腹探查术注意事项,边抢救、边问诊、边检查；,首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；,判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；,诊断不明者需严密观察。,注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。,处理原则:先止血后修补，先重后轻,15,病 例,患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。,病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。,检查:,T36.8，P120,次/分，,R26,次/分，,BP10/6kpa。,发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约53,cm,淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规,：,RBC3.6510,12,/L，Hb110g/L，WBC7.510,9,/L，N80%，L20%。,腹穿抽出不凝血2,ml。,1.,写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则,1.诊断:外伤性脾破裂 失血性休克,依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛,P120,次/分，,R26,次/分，,BP10/6kpa，,表情淡漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2,ml，RBC,降低。,2.,立即进行剖腹探查术,16,治疗,现场急救,:,优先处理威胁生命的因素,ABC,内脏脱出不能强行回纳,诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂,伤口包扎，补液，,抗生素，,TAT，,后送。,17,18,非手术治疗,动态观察生命体征、腹部体征,不随便搬动患者,不使用镇痛剂,禁食、胃肠减压,抗休克,广谱抗生素,19,确定性手术治疗:,剖腹探查,手术前准备,:,吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500,u。,手术,:,经右腹直肌切口或正中切口,先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的,清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流,术后处理,:,禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症,20,第二节 常见腹部创伤,腹壁损伤,闭合伤,常见挫伤和血肿。,挫伤不需要处理；,血肿为不移动的触痛性包块，,可保守治疗，或手术清除血肿。,开放伤,非穿透性伤应行清创术；,穿透性伤应先剖腹探查，后清创。,21,脾破裂,splenic,rupture,腹部内脏中最容易受损伤的器官。,脾脏长约1274,cm，,重约150200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350,L/d。,主要危险大出血，单纯伤10死亡率。,包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)，后者最为常见。,损伤特点:闭合伤中发生率高。,诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。,治疗原则,:保命第一，保脾第二。,22,脾脏损伤:,保守治疗,适应证,:,血液动力学稳定；,腹膜刺激征不明显；,影象学提示血肿包裹在脾内；,无活动性出血现象；,具有随时中转手术条件；,能排除腹内其它脏器伤可能。,23,脾脏损伤:,分级,级:包膜撕裂,级:脾实质破裂较浅未及脾门,级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂,级:脾血管主干离断或粉碎性破裂,24,脾脏损伤分级与治疗方法选择,非手术治疗,粘合凝固止血,缝合修补术,脾部分切除术,脾破裂捆扎,脾动脉结扎,全脾切除自体脾组织移植,25,脾脏损伤:,手术方法,脾切除术:,脾破裂级；病理性脾脏破裂,多发伤或腹内其它脏器伤。,脾脏部分切除术:脾破裂级,脾修补术:脾破裂,I、II,级,脾动脉结扎术,纤维蛋白粘合剂,自体脾移植术:,全脾切除后,2320.30.4,cm,脾组织片，移植量为1/3脾脏,26,27,28,保脾原则:,先保命后保脾是基本原则。,年龄越小越优先选择脾保留性手术。,根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。,联合应用几种术式更为安全实际。,29,脾脏损伤:,延迟性脾破裂,外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。,特点:,伤后有间歇期，症状大部分缓解；,再次破裂一般发生在两周以内。,表现:失血性休克和腹膜炎,治疗:脾脏切除,30,脾脏损伤:,暴发性感染,OPSI,Overwhelming,Postsplenectomy,Infection,OPSI,1952年，,King,发现。,主要发生在儿童。,死亡率:50%-80%。,主要病原:肺炎球菌(,Pneumococcus,),死亡时间:24小时以内,突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，,伴随:,DIC、,低血糖、电解质紊乱、休克。,31,病案思考,男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。,病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。,体检:,T36，P110,次/分，,R24,次/分，,BP10/6kpa。,发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见46,cm,2,大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。,辅查:,RBC310,12,/L，Hb80g/L，WBC510,9,/L，,尿常规正常。,X,线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5,ml。,问:诊断及依剧、治疗要点,诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转为真性破裂)、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤,32,肝破裂,rupture of liver,体积大，重量大，质地脆，易受伤,血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高,诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。,处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。,手术方法,:,缝合(,suture)、,填塞(,packing),肝动脉结扎(,hepatic artery,ligation,),切除(,resection)、,补片修补(,mesh,hepatorrhaphy,),肝门阻断(,inflow occlusion),33,肝损伤分级,美国创伤外科学会(,AAST),1994年分为-级。,级,:深度1,cm,的浅表裂伤或10%肝表面积的包膜下小血肿；,级,:占肝表面10%50%的包膜下血肿或2,cm,的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3,cm，,而10,cm,的裂伤；,级,:是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿2,cm,或扩展，或肝裂伤深度3,cm；,级,:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%50%的肝叶；,级,:肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；,级,是肝撕脱伤。,34,肝损伤修补术,1剪去创缘碎片2间断褥式缝合3大网膜覆盖止血,35,肝外胆道损伤,损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。,诊断要点:探查时肝下积有胆汁。,手术方法:,胆囊损伤:切除胆囊；,胆道损伤:修补+管引流,或胆肠吻合术。,36,胰腺损伤,injury of pancreas,受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。,损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。,诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。,治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。,手术方法,:,胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术；,胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠吻合；,胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术(,Whipple,手术)。,手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除,B-,式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。,胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空肠吻合。,37,胃损伤,损伤特点:穿透伤多。,诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，线示膈下游离气体。,治疗原则:止血、清创、修补。,手术方法,:,胃修补术；,胃部分切除术。,注意:不要遗漏胃后壁。,38,十二指肠损伤,injury of duodenum,损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。,诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑:,腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。,治疗原则:手术为主。,手术方法:,肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。,Lucos,(1977),将十二指肠损伤分为四级：,级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；,级:十二指肠破裂，无胰腺损伤；,级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；,级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。,39,小肠破裂,rupture of small intestine,损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。,诊断要点:腹膜刺激征。,治疗原则:手术为主。,手术方法,:,修补；,切除吻合。肠切除术指征:,缺损过大或长的纵行裂伤，,多处破裂集中在一段肠管上，,肠管严重挫伤，血运障碍，,肠壁内或系膜缘大血肿，,系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。,40,结、直肠损伤,rupture of colon,损伤特点:多为开放伤，合并伤；,血运差，污染重。,直接外力:横结肠、乙状结肠多,挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。,诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。,治疗原则:尽早手术。,手术方法：,各段肠管损伤的常用手术方法：,结肠造口或外置肠管回纳时机：,.一期手术:指征:休克不严重；不超过两个以上腹内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；伤后8小时以内手术；右半结肠损伤；腹壁无广泛的组织损伤。方法:缝合修补；切除吻合。.二期手术:指征:不适合于一期手术者。方法:损伤肠袢外置术；伤部缝（吻）合修补+近端造口术；伤段切除+两端造口；伤段切除+近端造口+远端缝闭。,全身状况恢复；,局部炎症控制；,缝(吻)合口愈合；,其他伤部愈合；,钡灌远端通畅；,肠道准备完善。,41,病 例,患者,男性,48岁,农民。,入院前4,h,中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。,体检:,T 38.8,P 110/min,BP 103/75mmHg。,呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白95,g/L，,白细胞15.510,9,/,L，,中性0.89，淋巴 0.09，单核0.02。,入院诊断:腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂)。,予以持续胃肠减压,输液。,入院后3,h,硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离腹腔有约900,ml,混有粪便的脓液,横结肠中段有一直径2.5,cm,破口。吸尽腹腔脓液,结肠破口修补,冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。,42,肛门、肛管损伤,保存组织，缝合括约肌，,充分引流，乙状结肠造口；,肛管损伤:,横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。,43,腹膜后血肿,原因:,骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。,诊断:,失血性休克，超、提示；术中发现。,原则:,单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血管伤，血液动力学稳定，采用非手术治疗;,手术中，稳定而非进性行性增大者，可不必打开后腹膜;上腹、中央区腹膜后血肿应探查。,方法:清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。,44,思考题,患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时。病史:3小时前，患者被他人用刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查:,T36，P84,次/分，,R23,次/分，,BP13/9Kpa，,神清；检查合作，头颈无异常，右肩部有一约5,cm,长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约6,cm,长的伤口，与腹腔相通，有的50,cm,长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规:,Hb,125g/L,RBC 4.510,12,/L，WBC 910,9,/L，N O.78，L O.22。,写出对本病诊断及诊断依据,写出治疗原则,1.诊断:左上腹壁穿通性损伤肠坏死肠穿孔 弥漫性腹膜炎右侧开放性气胸,依据:左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛，伤口出血气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌右肩部有一约5,cm,长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱左上腹有一约6,cm,长的伤口，与腹腔相通，有的50,cm,长的肠管突出，呈紫黑色全腹有肌紧张、压痛、反跳痛,2.手术进行肠切除肠吻合变开放性气胸为闭合性气胸,45,