霍乱防治新编.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,霍 乱,建湖县人民医院,感染科主任医师：周永香,一、概,述（,1,）,霍,乱,是由,霍,乱弧,菌,引起的烈,性肠道传染,病。,在,中华人民共和国传,染病防治法,中为,甲类传染,病,。,强,制,管理，隔离治疗。,报告时限：,霍乱：,城镇应于,2,小时内、农村应于,6,小时,内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。,概述（,2,）,霍乱发病急，传播快，是亚洲、非洲和拉丁美洲等地区腹泻的重要原因。属于,国际检疫传染病。,发病机制,：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻。,典型表现,为无痛性腹泻,先泻后吐,米泔水样大便。,轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高。,粪便检查,：最重要,治疗,：补液是关键，抗菌为辅。,预防,：开设肠道门诊,(4-10,月），疫情报告和监测,1.,分类,霍乱弧菌,属弧菌科弧菌属,病原学(1),电镜下所见的霍乱弧菌,病原体,WHO分类,分三群,O,1,群：古典生,物型,(19,世纪在患者粪便中分离出来）,埃尔托生,物型,(20,世纪埃及的埃尔,-,托检疫站发现）,O,1,群是,主要的致病菌,不典型,O,1,群：无致病性,非,O,1,群：,137,个血清型（,O,2-,O,138,）,O,139,型是,1992,年孟加拉霍乱流行时发,现新型,，能引起流行性腹泻，是,重要的致,病菌。,小川型（,A/B,抗原）,O,抗原,的不同 稻叶型（,A/C,抗原）,分为 彦岛型（,A/B/C,抗原）,三,个血,清型,2.,形态和染色,:,革,兰染色阴性,，呈弧形或者逗点,有,鞭毛,：,有,一,根大约是菌,体,5,倍长的鞭毛,运动活跃,暗视野显微镜下,:,穿梭状,运动（,流星样运动）。,粪便直接涂片染色,：鱼群,样排列,O,139,血清型霍乱弧菌形态、运动与,O,1,群霍乱弧菌相似，菌体外有,荚膜,病原学(2),鞭毛,3.,培养特性,普,通培养基生长,良好，兼性厌氧菌,耐,碱,：,碱性培养基中生长繁殖更快,，,pH8.4-8.6,碱性,蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑,制其他,细菌生长。,不,耐酸,病原学(3),4.毒素,型毒素-内毒素：,制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分,型毒素-外毒素,（霍乱肠毒素）：主要致病因素，,引起剧烈腹泻，有抗原性，可产生中和抗体,型毒素：,致病作用不大,病原学(4),5.,抗原结构,菌体抗原,(O),：,耐热，是,分,群和分型的基础,鞭毛抗原,(H),：不,耐热，为,霍乱弧菌所共有,病原学(5),6.,抵抗力,对,低温和碱耐受力较强，,在,自然环境中存活时间较长,：如埃,尔,托生物型霍乱弧菌在河水、海水、井水中可成活,1-3,周，在,鱼虾或贝,壳类食物中存活,1-2,周,在,蔬菜水果上可存活,1,周,左右,O,139,型霍乱弧菌在水中存活时间较,O,1,霍乱弧菌,更长,病原学(6),病原学,(6),对,化学物理因素抵抗力低：,对热、,干燥、一般消毒剂均敏,感，,煮沸后,1-2,分钟被,杀死，,干燥,2,小时或者加热,55,度,10,分钟即可死亡,对酸和强氧化剂敏感，对常用含氯、碘的消毒剂,敏感,在,正常胃酸中霍乱弧菌能生,存,4-5,分,钟。,直接接触,1:4000,的过氯乙酸溶液即可死亡。用氯处理过的自来水中，霍,乱弧菌一般不能生,存。,霍,乱弧菌对磺胺类、氟哌酸、强力霉素等抗生素敏感。,7.,主要毒力特征,(1),主要毒素,:,霍,乱肠毒素。,内毒素。,溶血素,。,酶类。,其,他代谢产物。,病,原学（）,(2),定居因子,:,定,居因子在霍乱发病中的作用越来越受到学者们的关,注。主,要定居因子,有：,毒素协,同调节菌毛。,辅助定居,因子。,其它与定居和粘附有关的因子,。,此,外鞭毛、脂多糖、外膜蛋白等在霍乱弧菌的定居中具有一定作用。,病,原学（）,流行,病学（）,霍乱的发源地,：,古典生物型：印度恒河三角洲,埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛,霍乱自,1817,年至今有,7,次大流行；已经波及五大洲的,140,多个国家和地区。,前,六次大流行与古典生物型有关；,始,于,1961,年的第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主,1992,年在印度、孟加拉等地由,O,139,血清型引起霍乱爆发流行,，专家警告,O,139,血清型有可能引起新的世界大流行。,流行,病学（,2,）,19612000年全球报告霍乱病例数,我,国霍乱流行情况,我国从,1820,年第一次霍乱世界大流行传入以来，每次世界大流行都受到波,及。,1993,年首次发生了,O,139,霍乱的局部爆发流,行。,国内霍乱暴发的高峰期，在,1991,年、,1992,年，报告病例达到几万例。中国的霍乱疫情在,2000,年之后得到扭转，“病例报告数越来越少”，,2008,年全国报告霍乱仅,100,多例，,2009,年报告不到,100,例。,江苏省霍乱流行情况,江苏霍乱的发病率已经连续十多年控制在十万分之一以下的低流行水平。,1994,年江苏灌南局部暴发霍乱疫情，共发病,12,例。,2008,年有,8,例零散霍乱报告，,2009,年有,2,例。,2010,年,9,月淮安市吴承恩中学出现霍乱疫情，共报告实验室确诊病例,4,例、临床诊断病例,15,例、带菌者,1,例。从患者粪便标本中检测出,O1,群小川型霍乱弧菌。尽管是一次独立事件，但潜在的流行因素依然存在。出现的,O1,群小川型霍乱疫情在我省已多年不见，人群已没有免疫力，比较容易传播。疫情提示，我省可能将进入新一轮小川型霍乱流行周期，需加强监测预警。,流行病学（,3,）,病人 潜伏期带菌者 恢复期带菌者,传染源 病后带菌者,带菌者 健康带菌者 慢性带菌者,病人在病期中可连续排菌,5,14d,，,中、重型病人排菌量大，是重要的传染源，,轻型及带菌者为更重要的传染源。,（病情轻，不易确诊，不能及时隔离、治疗）,经水传播,传播途径 经食物传播,经生活接触传播,经苍蝇传播,经水传播是最主要途径，常引起爆发流行,流行,病学（,4,）,易感人群,:,人普遍易感,隐性感染多，而显性感染较少。,病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体,维持时间短，可再次,感染。,近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。,2004年1月27日一名霍乱患者被送到赞比亚,首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗,流行特征,季节性,：我国,夏,秋季,（,7,10,月）,为流,行高峰期。最早,4,月份，最迟,12,月份,地区性,：,沿江沿海地区发病较多,流行形式,：,暴,发型与慢性迁延散发型两种形式并存,扩散,：,具,有近程传播和远程传播两种扩散方式,O,139,霍乱,:,散发，,无家庭聚集现象,来势猛，传播快,人群普遍易感，成人多见,通过污染的水或食物传染,与,O,l,群及非,O,l,群其他弧菌感染无交叉免疫力,地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致,急性,起病，进,展迅速,O139霍乱流行特征,发病,机制（）,发,病与否取决于,：,机体免疫力,食入弧菌的数量,机体胃酸分泌程度,霍乱弧菌的肠,毒素,发病,机制（）,霍乱弧菌随污染的饮水及食物经口入胃后，在正常情况下，一般可被人体正常的胃液杀灭。,但当胃酸分泌减少或被高度,稀释，,或因侵入的弧菌量足够多，胃酸不能将其全部,杀灭，,霍乱弧菌通过胃进入小肠并保持活力。通过定居因子吸附于小肠粘膜，当霍乱弧菌到达,pH,值为碱性，富有营养和胆盐的小肠碱性环境中大量繁殖，借鞭毛运动及其蛋白酶的作用，穿过肠粘膜上粘液层，在毒素协同调节菌毛,A,和粘附因子作用下，粘附于小肠粘膜上皮细胞的刷状缘上迅速繁殖，产生强毒力的外毒素性质的霍乱肠毒素。,发病机制,（,3,）,霍乱弧菌,小肠,毒,素协同调节菌,毛,A,粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘,大量繁殖，并产生霍乱,毒素,使细,胞,内环磷酸腺苷浓,度持续升高 杯状细胞,隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒,引起严重水样腹泻 米泔状大便,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制,1,、,霍乱肠毒素激活细,胞,环磷酸腺苷,系,统而引起,小肠过度分泌。,霍乱肠毒素是引起霍乱的主要原因,环磷酸腺苷,刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐的功能增强，同时抑,制绒毛,细胞对钠的正常吸收，以致大量水分与电解质聚积在肠腔，形成霍乱特征性的剧烈水样腹泻。,失水使胆汁分泌减少,加之霍乱毒素使杯状细胞分泌粘液微粒，使,粪,便呈“米,泔水”样,.,。,病理生理,（）,病理,生理（）,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的25倍。见下表：,剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L）,钠,钾,氯化物,碳酸氢盐,病人粪便成分,135,15,100,45,正常血浆含量,136-148,3.8-5.0,98-106,24-32,2、剧烈的吐泻水分和电解质丢失,脱水,。,轻者每日大便10003000ml，无脱水或轻度脱水。,重者每日大便可达 18000ml或更多,重度脱水,及,周围循环衰竭,心、脑、肾、,肾上腺皮质因缺血而,受损,。,病理,生理（）,3、体内,电解质紊乱,和,低钾综合征,。,4.血容量肾缺血、缺氧肾小管变性坏死,急性肾功能衰竭,。,病理,生理（）,病理,解剖,霍乱病人死亡的主要病理变化为严重脱水现象,：,皮肤干燥发绀，有很多紫红色斑点，皮,下组织及肌肉干瘪,内脏浆膜干粘,，心、肝、脾等脏器体积缩小。,肠腔内充满米泔水样液体，内含多量剥脱的上皮细胞，偶见血水物。,胆,囊内充满粘稠,胆汁,肾脏肿大，毛细血管扩,张，,肾,小,管浊肿,，变性及,坏死。,临床表现(1),潜伏期,:,短者,3,6,小时，长者,7,日，一般,1,3,天,多为突然起病，,少数有前驱症状,古典生物型与,O,139,型霍乱弧菌引起的霍乱症状较重,埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多,临床表现(2),典型霍乱的病程分,为,三期：,1,.,泻吐期,:,(1),先泻后吐,：,先泻,：,突然起病，开始为剧烈腹泻，继以呕吐。大便量多次频，每日大便数次至数,10,次或更多,，甚至排便失禁。初,时为烂便，后为黄水样或清水样便，少数为米泔样或洗肉水样血便，无粪臭，稍有鱼腥味。,后吐,：喷射状，次数不多，少有恶心。呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样。,(2),特征性的粪便,:“,米泔水样”便并,含有,少,量黏液,(3),无腹痛,(4),无里急后重,(5),一般无发热,O139,血清型霍乱发热、腹痛比较常见，,并发,菌,血症,本,期可持续数小时至,1,2,日,临床表现(),2,、脱水虚脱期,(1),脱水：,轻度,：皮肤粘,膜稍干,燥，,皮肤弹性稍,差，,失约水,1000ml,。,中度,：皮弹差,，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，尿,量减少，失,水约,3000-3500ml,。,重度,：皮肤干皱，极度无力，,血压下降，神志,改变,病人烦躁不安，口渴，眼窝深陷，,声音嘶哑。舟状腹，皮肤皱缩，,湿冷，弹性消失，指纹皱缩，酷,似“洗衣工,”手，失水约,4000ml,。,脱水虚脱期表现,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,脱水虚脱期表现,舟状腹,“,洗衣,工手、脚,”,皮肤干皱、湿冷无弹性,脱水虚脱期,（）,循,环衰竭 低血容量休克,血压下降,意识障碍,临床表现(),(3),代谢性酸中毒：,呼吸增快，意识障碍,(4),肌肉痉挛：呕吐、腹泻使钠盐大量丢失，低钠引起腓,肠肌及腹直肌,痉挛，临床表现为痉挛部位的疼痛和肌肉呈强直状态,(5),低血钾,：可引起,全,身,肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常,本期一,般可,持续数小时至,2,3,日。,3.,恢复及反应期,症状消失,，体温、脉搏、血压恢复正常。,少数病人可有反应性低热，可能是循环改善后肠毒素吸收增加所致。,持,续,1,3,日。,临床表现(5),反应性低热,顺利恢复,临床表现(6),根据脱水程度将霍乱分为,三,型,(1),轻型,:,大便,10,次,/,日，有粪质，烂便，无脱水表现，尿量略少。,血压、脉搏和尿量正常，,意识正常。,(2),中型,:,大便,10,20,次,/,日，呈水样或米泔样，脱水程度相当体重,的,5,10%,，尿量,500ml/24h,。,收缩压不足,90-60mmHg,。,意识淡漠。,(3),重型,:,病人极度软弱，脱水严重，其程度相当,体重,10,以上，,休克。,收,缩压小,于,60mmHg,，,24,小时尿量小于,50ml,（,无,尿,）,。,意,识烦燥。,临床分,型的鉴别,表 现 轻 型 中 型,重,型,大便次数,10,次以下,10-20,次,20,次以上,脱水（体重,%,）,5%,以下,5-10%,10,%,以上,神志 清 不安或呆滞,烦躁，昏迷,皮肤 稍干，弹性稍差 弹性差,，干,燥 弹性消失，干皱,口唇 稍干 干燥，发绀,极,干，青紫,前囟、眼窝 稍陷 明显下凹,深,凹，目不可闭,肌肉痉挛 无 有,多,脉搏 正常 稍细、快,细,速或摸不到,血压 正常,90-60mmHg,1.040,临床表现(7),干性霍乱,(暴发型或称中毒型),少见,急性起病,无腹泻和呕吐,迅速出现中毒性休克而死亡,通过尸检证实,实验室检查（）,血常规,：,血液浓缩,。,WBC10-3010,9,/L,，中性粒细胞和单核细胞增高，,RBC,及,HB,增高；,血生化检查,：,血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠,下降,，尿素氮增,高。,尿常规,：,尿液呈酸性，比重,1.010,1.025,，有少量尿蛋白，,RBC,及,WBC,管型。,实验室检查(),粪便检查：非常重要,(1),常规,:,无特殊，或有,粘液、少量红、白,细胞。,(2),米泔水样粪便在暗视野显微镜下,:,特征性穿梭状运动的霍乱弧菌（,流星样运动,）。,(3),涂片染色,:,革兰染,色阴性,，鱼群,样排列,。,（,4,）动力试验和制动试验,:,将新鲜粪便,在暗视野显微镜镜检，可见穿梭状运动的霍乱弧菌，即为,动力试验阳性。然后加上一滴,O,1,群抗血清，细菌如停止活动，证明标本中有,O,1,群霍乱弧菌；如果细菌仍活动，再,加上一滴,O,139,抗血清，细菌活动消失，证明为,O,139,霍乱弧菌。当标本细菌少，,动力试验不明显，亦不能排除本病可能。以上三项粪便检查可作为霍乱流行期间的快速诊断方法。,(5),培养可找到霍乱弧菌。,；,实验室检查,(2),实验室检查,(3),血清学检查：主要用于流行病学的追踪诊断和粪便培养阴性可疑病人的诊断,抗菌抗体和抗毒抗体的检测,(,病后第,5,日出现,),：,抗凝集素抗体：双份血清滴度,4,倍以上升高，有诊断意义。,粪便检查的要求,粪便的留取应在使用抗菌药物之前,采,检：逢泻必检（特殊时期）,逢疑必检,使用无菌杯或无菌肛拭子采集标本,送检：尽快送检,送检单上注明（疑似霍乱、即检）,检查：常规,细菌学检查,并发症,1,、急性肾功能衰竭,2,、低钾综合征及酸中毒,3,、急性肺水肿和急性心,衰,:,4,、其他,诊断（）,、确定诊断标准,符合下列三项中一项者可诊断,：,凡有吐泻症状，粪培养,有霍,乱弧菌生长者,流行区人群，有典型症状，粪培,养虽无,霍乱菌生长,，但血清凝集抗体测定效,价,4,倍,增长,虽无症状但粪便培养阳性，且在粪检前后各,5,天,内有,腹泻症状及密切接触史（同餐、同住或护理）,霍乱的确诊依靠粪便培养阳性或其他特异检查。,诊断（）,、疑似诊断标准,符合两项之一者,：,有典型症状，病原学检查未,确定,流行期间有明确接触史，发生泻吐症状不能用其他原因解,释者。,对疑似病例应该填写霍乱疫情报告、隔离、消毒。,根据细菌培养结果确立或排除诊断。,每日作粪培养，如,3,次阴性，且血清学检查,2,次阴性，可否定诊,断并且更正报告。,1,.,急性胃肠炎,2.,急性细菌性痢疾,3.,大肠杆菌性肠炎,4,、病毒性肠炎,鉴别诊断,预后,临床类型、治疗及时合理与预后密切相关。,老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差。,经积极治疗后，病死率已低于,1%,。死亡原因主要是循环衰竭和急性肾功能衰竭。,治疗(1),治疗四大原则：,消毒隔离,及时补液,辅以抗菌,对症治疗,治疗（,2,）,一、消毒隔离,：,按肠道传染病隔离，确诊患者和疑似病例分别隔离，至症状消失,6,日后，粪培养隔日,1,次，连续,3,次阴性可解除隔离,及时上报疫情,病人排泄物彻底消毒,治疗(3),二、及时补液：,补充液体和电解质是治疗本病的关键环节。,在开始补液治疗前必需先确定脱水的严重程度。,输液总量脱水量维持量,原则：,早期，快速，足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，及时,补钾（,见,尿,补钾）,治疗(4),霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力仍然完好，葡萄糖的吸收能带动水的吸收，水的吸收又带动相同等量的钠、钾等电解质的吸收。口服补液不仅适用轻、中型脱水病人。重型脱水病人在纠正低血压休克后，也可给予口服补液。,口,服,补液盐（,ORS),：,每升水含,：,GS,：,20g,Nacl :,3.5g,NaHCO,3,:,2.5g,Kcl :,1.5g,配方中的各电解质浓度均与病人排泄液的浓度相当。对轻、中型脱水病人，,ORS,用量在最初,6,小时，成人每小时,750ml,儿童（小于,20kg),每小时,250ml,以后用量为腹泻量的,1.5,倍。,静脉补液,选用液体：,541,液,（,最适合,每升含,Nacl,5,克，,NaHCO,3,4,克，,Kcl,1,克 另加,50%GS 20 ml,）、,2,：,1,液等,541,液,与,丢失的电解质浓度,相近,可,按 以下比例配制,:,0.9%NaCl 550ml,1.4%NaHCO3 300ml,10%KCl 10ml,10%GS 140ml,或：,NS 550ml+,5%NaHCO,3,80ml,+10%KCL 10ml,+10%GS 360ml,补液量：,输液量,：,根据病情轻重、脱水程度、血压脉搏、尿量及血浆比重而确定输液的量和速度。,。,头,24h,用量,：,成人,（mL）,儿童,（mL/kg）,含钠液量,（mL/kg）,轻度,3 0004 000,120150,6080,中度,4 0008 000,150200,80100,重度,8 00012 000,200250,100120,最初,24,小时：,纠正休克期：,40-80mL/min,维持血压期：,20-30mL/min,纠正脱水期：,5-10mL/min,维持输液期：,3-5mL/min,初,始生理盐水快,速静脉推注或静脉点滴,血压回升后含糖,541,溶液 或,3,：,2,：,1,溶,液静脉点滴,.,静脉补液,速度（,1,）,静脉补液,速度（,2,）,中,度以上脱水,：,2,小时内,20004000ml(1ml/kg.min),，,血压正常后改为,510ml/min,脱水严,重者：,先,按每分钟,40,80ml,静脉推注,以后按每分钟,20,30ml,快,速静脉点滴,2500,3500ml,，直至桡动脉脉搏增强而有力时再减慢速度，补足入院前后累计损失量。,补钾,：在脱水纠正并且有排尿时，应注意补充氯化钾。计量按,0.10.3g/kg,，浓度,0.3%,治疗(5),三、辅以抗菌,抗,菌治,疗为液,体疗法的辅助治疗,目的,：可能缩,短病程,减少腹泻次数,迅速清除病原菌,抗菌治疗,疗程,三天,抗菌治疗 药物选择,诺氟沙星,200mg T.i.d,环丙沙星,250mg B.i.d,多西,环素,200mg B.i.d,疗程,3,日,复方磺胺,甲基异噁唑,（,SMZ-TMP,）,2,片,/,次,B.i.d,抗菌治疗,O,139,型药物选择,敏感药物,四环素 氨苄西林 氯霉素,红霉素 头孢唑啉 环丙沙星,耐药,复方磺胺甲基异噁唑 呋,喃唑酮,抑制肠粘膜分泌药,抗分泌药物,氯丙嗪,肾上腺皮质激素,黄,连素,治,疗（,6,）,4,、,对症治疗及,并发症治疗,休克：,肾上腺皮质激素及血管活性药物,抗心衰：,急性肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇静、强心、利尿,电解质,紊乱：,治疗肾衰：,急性肾功能衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，透析治疗。,出院标准：,患者入院后，大便培养每日,1,次，停药后连续,2,次阴性可以出院。,患者症状消失后，如无粪便培养结果，自发病之日起，住院隔离以满,7,天以上者，也可出院。,防控（）,一、,控制传染源,二、,切断传播途径,三、,保护易感人群,防控（）,控制传染,源：,及,时发现病人并隔离治疗，做好疫情检索是控制霍乱流行的重要环节,按甲类传染病管理，,设立肠道门诊，腹泻病人登记，采便培养,隔离治疗霍乱病人：症状消失后,6,天，隔,日粪便,培养连,续,3,次,阴性，解除隔离,接触者：严格检疫,5,天；粪便培养：,q.d,，连续,2,天,预防服药：多西环素或诺氟沙星,霍乱病人隔离消毒,霍乱病人要就近隔离治疗,隔离病房应和其它病房隔开，有单独出入门户，入口处放置消毒脚垫和洗手液,远离地面水源，有专用厕所和便器,有专人看守，严禁无关人员出入,病人泻吐物、废弃物应严格消毒,病人食具、用具要消毒,切断传播途径：,做好,“,三管（水源、粪便、食物）一灭,（灭苍蝇,）,”,，养成良好的卫生,习惯。,保护易感人群,：,提高人群免,疫力。避免接触传染源。,疫苗已不作为常规应用,口服基因疫苗正在研究中。,防控（）,谢谢！,谢谢！,