超低出生体重儿的临床管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,超低出生体重儿的临床管理,超低出生体重儿的临床管理,（,extremely low birth weight infant ELBWI,）,今天，如医学的其他学科一样，新生儿医学的发展日新月异，新生儿重症监护中心（,NICU,）的建立和新治疗学、营养学的进展，使出生体重,1000g,超低出生体重儿（,ELBWI,）存活低限不断下降，胎龄,24W,和体重,500g,左右的,ELBWI,存活率正在增长。,一般病房管理,1.,建全无菌管理制度，严格控制院内感染，禁止滥用抗生素,2.,非损伤性操作作为第一原则,3.,长期重症监护（,Chronic intensive care,）医疗组全体人员的密切配合,4.,生后一个月之内尽量给予母乳喂养,ELBWI,出生前管理,1,高危妊娠产妇的转运,对高危孕妇实行产前转运（宫内转运）、集中监护。,ELBWI,由于其极度的未成熟性面临着高危分娩，产时瞬间的质量对今后临床管理问题有决定性影响，产前转运使之得到最好的围产期医疗保健，为之创造分娩时的最佳环境，这是提高,ELBWI,存活率、提高,ELBWI,生存质量的第一步。,因此，对高危孕妊的转运实际上是对,ELBWI,最好的转运。,2,、高危妊娠病例讨论会,产科、新生儿科医生定期举行高危妊娠病例讨论会，相互合作，共同会诊，产科医生将高危妊娠母胎双方的损伤都限制在最小程度内为最佳终止妊娠时间，新生儿科医生则将,ELBWI,的死亡率降低至最小范围内为最佳治疗方案。对产前、产时、产后需要特殊监护的地方各科都承担起应负的责任，为,ELBWI,提供一个连续的围产期服务系统。,ELBWI,出生后管理,一、呼吸管理,呼吸是,ELBWI,第一生命重要功能,1,无创呼吸支持,出生体重,1000g,左右需要给 氧者予 鼻塞持续气道正压（,nCPAP,）,推荐使用改良的,Moa,鼻塞,性能较完善的婴儿型,CPAP,机。,呼吸支持,2,机械通气,出生体重,750g,常规气管插管（,ET,）、机械通气（,CMV,）,出生体重,750g,需要辅助通气者予,ET,、,CMV,CMV,常用通气模式为,A/C,、,IMV,、,PRVC,、,SIMV,、,SIMV+VG,等。,CMV,参数初调值,FiO2 0.21,0.4,，,PIP 1.181.47kpa(12,15 cmH2O),，,Ti 0.40.5,秒，,PEEP 0.290.49kpa(3-5 cmH,2,O),，若用,SIMV+VG,或,PRVC,模式时潮气量,VT46ml/kg,；或,57ml/kg,。,维持,PaO2 6.67,9.33KPa(50,70mmHg),SaO2 85-90%PaCO2 6.678.00kpa(50,60mmHg),，允许轻度高碳酸血症。,高频震荡通气（,HFOV,）常规,CMV,通气无效,PIP,2.45kpa,(25 cmH,2,O,）或已产生气压伤、气漏者。,从,CMV,改为,HFOV,时的初值设定：,FiO2,不变，,MAP,高于,CMV,时的,MAP 12mH,2,O,，,f 10Hz,，,P 2030cmH,2,O,，,%I-time33%,。以后根据血气、胸廓振动及胸片情况调节。,撤机指征,FiO,2,0.3,，,RR10,次,/min,，,PEEP0.196,0.29kpa(23cmH,2,O),，足够的自主呼吸潮气量,VT3.8,5.0ml/kg,，自主呼吸规则有力。,若有条件作肺功能测定提示肺顺应性为,0.91.1ml/cmH,2,O,，,稳定的正常血气与血糖值，稳定的系列胸片检查，体重,800900g,，纠正胎龄,2934W,。,肺泡表面活性物质（,PS,）替代疗法,预防性应用；治疗性应用,剂量,100,200mg/Kg,次,2,3,次，,q 612h,方法 用,PS,前先给患儿充分吸痰，清理呼吸道，然 后将,PS,经气管插管注入肺内，立即气囊通气使其在肺内播 散分布均匀，再接入机械通气。分仰卧位及左、右侧位等分注入，或一次性从仰卧位快速注入。,新生儿呼吸窘迫综合征（,NRDS,）,加强监护与刺激呼吸,氨茶碱（含茶碱,85%),负荷量,4-6mg/kg,静注,12h,后给维持,量每次,1.5,2mg/kg,，,q,812h,。维持血 药浓度,512mg/L,。,枸橼酸咖啡因 负荷量,20mg/kg,，维持量,5mg/kg,，每天,1,次，,静滴。维持血药浓度,10,20mg/L,。,多沙普伦 推荐剂量为,0.51mg/kg,h,，最大剂量,22.5mg/kg,d,，,持续静脉给药，撤药时逐渐减量至,0.20.5mg/kg,h.,呼吸暂停,表,2001,年美国,BPD,研究组发布的,BPD,定义和诊断标准,注：对出生胎龄,21%,）至少,28d,，加上评估时氧依赖程度分别进行,BPD,分级。,支气管肺发育不良（,BPD,）,BPD,分级,出生胎龄,32,周,出生胎龄,32,周,轻度,BPD,中度,BPD,重度,BPD,受孕龄,36,周或出院时不需氧疗,受孕龄,36,周或出院时需用氧，浓度,30%,受孕龄,36,周或出院时需用氧，浓度,30%,和（或）需正压通气,生后第,56,天或出院时不需氧疗,生后第,56,天或出院时需用氧，浓度,30%,生后第,56,天或出院时需用氧，浓度,30%,和（或）需正压通气,治疗 预防早产，尤其是过早的,ELVWI,出生。治疗无特效方法，采用综合性治疗措施。,以尽可能低的气道压力和氧浓度，维持血气指标基本正常，减 轻氧中毒和,气压性、容量性肺损伤，争取尽早撤机。,保证各种营养素摄 入，供给足够热卡，补充维生素,A,。适当限制液量，出生三天内 液量,50ml/kg,d,，血钠,140mmol/L,保持血糖、电介质正常范围,利尿剂 速尿,1mg/kg,d,，口服或静注，双氢克尿塞和安体舒通 各,1mg/kg,d,，,口服。,解除支气管痉挛 氨茶碱,2mg/kg,d,，重度,BPD,伴呼衰者，普米克或必可酮吸入，每次,50u,，每天,2,次，,3-4w/,一疗程。,激素 拔管前地塞米松,0.25,0.5mg/kg,d,，,q12h,2,次。,控制感染。,适宜的中性温度、恒定的体温是,ELBWI,能否存活的保证,二、保暖 管理,立即置远红外抢救台，用预热毛巾吸干；,迅速用塑料薄膜覆盖，尽量不要裸露；,生命体征相对稳定者直接置暖箱 单层壁暖箱,+,塑料保热罩；双层壁暖箱,适中箱温,35,36,c,(10,天内,),，肤温,3636.5,c,，,核心温度,3637.5,c,，,湿度,90,100%40,60%,。,营养因素在,ELBWI,存活和正常的生长发育中起关键作用,三、营养管理,输液方案 液体量,50ml/kg,d,（,3,天内），用,57.5%,葡萄糖维持，输糖速度,4-6mg/kg,min,，每,2,小时监测血糖至稳定水平（,2.7,5mmol/L,）。生后第,2,3d,加氨基酸溶液，按,0.25,0.5g/kg,d,递增，最大量,2.5g/kg,d,，第,35,天，加脂肪乳剂、按,0.5g/kg,递增，最大量,2g/kg.d,甘油三酯,1.5mmol/L,为安全水平。以后根据肾功能、血清电介质、体重、尿量、尿渗透压等调整输液方案。,1,全静脉营养又称全胃肠道外营养（,TPN,）,输液途径 脐动脉插管（,UAC,）、脐静脉插管（,UVC,）、周围静脉至中心静脉插管（,PICC,），,UAC,：,High T-6 to T-9,；,Low L-3 to L-4,，用于持续监测血压和取血检验，可保留,1W,左右。,UVC,：,above the diaphragm 1cm,，,T-9,，用于输液、给药和输血液制品，可保留,1w,左右。,PICC,：,Ideally in the SVC,！用于静脉高营养、长期保持静脉通道开放或需输入高浓度液体，持续,24,小时输液泵均匀泵入，可长期留置。,PICC,定义：由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）,穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下 静脉的导管。用,于为患者提供中期至长期的静脉输液 治疗。,PICC,穿刺静脉的选择：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉,PICC,导管尖端位置的体表定位,上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间。,锁骨下静脉：从预穿刺点沿静脉至胸骨切迹，再减去,2cm,。,Peripherally Inserted Central Catheter PICC,开始喂养时间 一般生后,2,天左右，腹部可听到肠鸣音，胎粪排出，表明肠蠕动,开始，即可开始喂养。但如有各种疾病因素适当推迟喂养时间。,营养物选择 早产儿母乳,+,母乳强化剂（,HMF,）；人乳库乳（,HMB,）；早产儿配,方乳,喂养方法 持续性胃管法：乳量用微量输液泵泵入，持续喂养,10H,后休息,2H,，再,继续喂养，如此周而复始。间歇性胃管法：分经鼻和经口一胃管法。喂养奶量,采用早期微量肠道喂养（微量、低能量、低容量）。,非营养性吸吮（,NNS,）不能经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养时给其吸空的,橡皮奶头，称,NNS,，逐渐建立起一种有节律的吸吮模式，并促使胃排空加快，,促进胃肠激素分泌，缩短肠道转运时间，更快地从胃管喂养经口喂养吸吮,母乳,2,胃肠道内营养（,EN,）,出生体重,(g),出生日龄,(d),喂 养 奶 量,15g/kgd,身长增长,1cm/w.,黄疸的治疗 光疗；灌肠促使胎便排出，减少肠肝循环。,动脉导管未闭（,PDA,）消炎痛或布洛芬关闭,PDA,防治贫血 促红细胞生成素（,EPO,）和铁剂，必要时输血,防治感染 勤洗手、无菌操作、禁止滥用抗生素,防治脑损伤 脑损伤包括,IVH,、,PVL,、出血后脑积水等。,预防是关键，治疗尚无特效方法，可应用苯巴比妥防治,IVH,，连续腰穿治疗出血后脑积水，脑室导管皮下贮水池,(subcutaneous ventricular rservoir),间歇抽取脑脊液，治疗出血后脑积水。,其他方面管理与治疗,单向的入口连接和可反复穿刺的半透明聚硅穹隆表面,容许,25-gauge,或更小的针反复穿刺,新生儿使用的,12mm,储存器,CSF-Ventricular Reservoirs,CSF-Ventricular Reservoirs,后期管理,1,、早产儿视网膜（,ROP,）,ROP,筛查标准：,BW1251g,和,/,或胎龄,32W,第一次眼底检查时间为生后,4W,或,PA3132W,根据第一次检查结果制定随访方案,已达阈值水平者进行激光，冷凝手术治疗,2,、听力检查,筛查方法 耳声发射法（,OAE,）,确诊测试 脑干听觉诱发电位（,BAEP,）,3,、随访,出院后定期、长期随访,重点在于神经系统发育随访，早期干预，康复训练,总之，对,ELBWI,需要极其细微的医学管理，每一步都有举足轻重的作用，愿我们的围产医学、新生儿医学日益发展，早日赶上和超过世界先进水平。,谢谢！,