传染病学课件-乙脑.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十一节 流行性乙型脑炎,概述,流行性乙型脑炎简称乙脑，又称日本脑炎,是由乙脑病毒引起的以脑实质为主要病变的中枢神经系统急性传染病。,经蚊等吸血昆虫传播，流行于夏秋季，多发生于儿童。,临床特征为高热、惊厥、抽搐、意识障碍、呼吸衰竭、病理反射及脑膜刺激征。病死率较高，重症病人可留有后遗症。,【,病原学,】,乙型脑炎病毒简称乙脑病毒，属黄病毒科，黄病毒属，为单股正链,RNA,病毒。,本病毒在外界环境中抵抗力不强，,5630,分钟或,1002,分钟即可灭活。但对低温和干燥的抵抗力很强，用冰冻干燥法在,4,冰箱中可保存数年。,【,流行病学,】,（一）传染源及储存宿主,主要传染源是家畜、家禽。猪是我国数量最多的家畜，构成猪蚊猪的传播环节（,2006,年）。在流行期间，猪的感染率,100,，马,90,以上，为本病重要动物传染源。蚊虫感染后，病毒在蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊越冬或经卵传代，因此除作为传播媒介外，也是病毒的储存宿主。人被感染后仅发生短期病毒血症，且血中病毒数量较少，故患者及隐性感染者作为传染源的意义不大。,2.,传播途径 本病系经蚊虫叮咬而传播。能传播本病的蚊虫很多。现已被证实的包括库蚊、伊蚊、按蚊的某些种。国内的主要传播媒介为三带喙库蚊。,3.,易感人群,（二）传播途径,本病系经蚊虫叮咬而传播。能传播本病的蚊虫很多。现已被证实的包括库蚊、伊蚊、按蚊的某些种。国内的主要传播媒介为三带喙库蚊。,（三）人群易感性,人群对乙脑病毒普遍易感，以轻型或隐性感染为主，感染后可获得较持久免疫力。成人多因隐性感染而获得免疫力。通常流行区以,10,岁以下的儿童发病较多，尤以,2,6,儿童发病率最高。儿童计划免疫的实施，近来报道发病年龄有增高趋势。病后免疫力强而持久，罕有二次发病者。,流行性乙型脑炎,（四）流行特征,乙脑仅分布在亚洲。在我国疫区分布在兰州,-,长春连线以南的广大的地区内，仅东北北部、青海、新疆及西藏等地未见本病报告。,乙脑呈季节流行，,80,90,病例集中在,7,、,8,、,9,这,3,个月，均与蚊虫密度曲线相一致。气温和雨量与本病的流行也有密切关系。,乙脑呈高度散发性，同一家庭同时有两个患者罕见。,【,发病机制与病理解剖,】,当人体被带病毒的蚊虫叮蛟后，病毒即进入血循环中。发病与否，一方面取决于病毒的毒力与数量，另一方面取决于机体的反应性及防御机能。当人体抗体病能力强时，病毒即被消灭。如人体抵抗力降低，而感染病毒量大，毒力强时，病毒经血循环可突破血脑屏障侵入中枢神经系统，并在神经细胞内复制增殖，导致中枢神经系统广泛病变。不同的神经细胞对病毒感受不同，以及脑组织在高度炎症时引起的缺氧、缺血、营养障碍等，造成中枢病变部位不平衡，如脑膜病变较轻，脑实质病变较重；间脑、中脑病变重，脊髓病变轻。注射百日咳菌苗或患脑囊虫病者乙脑发病率明显高，可能系血脑屏障被破坏之故。,病变广泛存在于大脑及脊髓，但主要位于脑部，且一般以间脑、中脑等处病变为著。肉眼观察可见软脑膜大小血管高度扩张与充血，脑的切面上可见灰质与白质中的血管高度充血、水肿，有时见粟粒或米粒大小的软化坏死灶。显微镜下可见,:,血管病变脑内血管扩张、充血、小血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落。血管周围环状出血，重者有小动脉血栓形成及纤维蛋白沉着。血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润，可形成“血管套”。,神经细胞变性、肿胀与坏死 神经细胞变性，胞核溶解，细胞浆虎斑消失，重者呈大小不等点、片状神经细胞溶解坏死形成软化灶。坏死细胞周围常有小胶质细胞围绕并有中性粒细胞浸润形成噬神经细胞现象（,neuronophagia,）。脑实质肿胀。软化灶形成后可发生钙化或形成空洞。,胶质细胞增生主要是小胶质细胞增生，呈弥漫性或灶性分存在血管旁或坏死崩解的神经细胞附近。,由于以上病变的程度及分布各不相同，故在临床上神经症状表现极不一致。,【,临床表现,】,潜伏期,4,21,天，一般为,10,14,天。,病毒初在单核巨噬细胞内繁殖，再释放入血，多数人在感染后并不出现症状，但血液中抗体可升高，称之为隐性感染。部分人出现轻度的呼吸道症状；极少数患者，病毒通过血脑屏障造成中枢神经系统病变，出现脑炎症状，高热、抽搐、呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状，呼吸衰竭主要为中枢性呼吸衰竭。典型患者的病程可分四期。,典型的临床经过,1.,初期 病程第,1,3,天，体温在,1,2,日内升高到,38,39,，伴头痛、神情倦怠和嗜睡、恶心、呕吐（,2001,年）。小儿可有呼吸道症状或腹泻。,2.,极期 病程第,4,10,天，初期症状加重，进入突出表现为全身毒血症状及脑部损害症状。,表现为：高热、抽搐、呼吸衰竭，是乙脑急性期的三联症，常互为因果，相互影响，加重病情。,1,高热 是乙脑必有的表现。体温高达,39,40,以上。轻者持续,3,5,天，一般,7,10,天，重者可达数周。热度越高，热程越长则病情越重。,2,意识障碍 大多数人在起病后,1,3,天出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷。嗜睡常为乙脑早期特异性的表现。一般在,7,10,天左右恢复正常，重者持续,1,月以上。,3,惊厥或抽搐是乙脑严重症状之一。由于脑部病变部位与程度不同，可表现轻度的手、足、面部抽搐或惊厥，也可为全身性阵发性抽搐或全身强直性痉挛，持续数分钟至数十分钟不等。,高热、抽搐及呼吸衰竭是乙脑急性期的三联症，常互为因果，相互影响，加重病情。,4,呼吸衰竭是乙脑最为严重的症状，也是重要的死亡原因。主要是中枢性的呼吸衰竭，可由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起。表现为呼吸表浅，节律不整、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止。,中枢性呼吸衰竭可与外周性呼吸衰竭同时存在。外周性呼吸衰竭主要表现为呼吸困难、呼吸频率改变、呼吸动度减弱、发绀，但节律始终整齐。,5,脑膜刺激征较大儿童及成人均有不同程度的脑膜刺激征。婴儿多无此表现，但常有前囱隆起。,6,其他神经系统症状和体征若锥体束受损，常出现肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强，巴彬斯基征阳性。少数人可呈软瘫。小脑及动眼神经受累时，可发生眼球震颤、瞳孔扩或可缩小，不等大，对光反应迟钝等；植物神经受损常有尿潴留、大小便失禁；浅反身减弱或消失，深反射亢进或消失。,7,其他部分乙脑患者可发生循环衰竭，表现为血压下降，脉博细速。偶有消化道出血。,3.,恢复期 极期过后体温在,2,5,天降至正常，言语、表情、运动及神经反射逐渐恢复正常，部分病人恢复较慢，需,1,3,个月以上。但重症病人表现为低热、多汗、失语、瘫痪等。经积极治疗，大多数病人常可在,6,个月内恢复。,4.,后遗症期 虽经积极治疗，部分患者在发病,6,个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发生率约,5,20,。以失语、瘫痪及精神失常最为多见。如继续积极治疗，仍可望有一定程度的恢复,(,二,),临床分型,1,轻型患者神志始终清晰，有不同程度嗜睡，一般无抽搐，脑膜刺激不明显。体温通常在,38,39,之间，多在一周内恢复，无恢复期症状。,2,中型有意识障碍如昏睡或浅昏迷。腹壁反射和提睾反射消失。偶有抽搐。体温常在,40,左右，病程约为,10,天，多无恢复期症状。,3,重型神志昏迷，体温在,40,以上，有反射或持续性抽搐。深反射先消失后亢进，浅反射消失，病理反射强阳性，常有定位病变。可出现呼吸衰竭。病程多在,2,周以上，恢复期常有不同程度的精神异常及瘫痪表现，部分病人可有后遗症。,4,暴发型少见。起病急骤，有高热或超高热，,1,2,天后迅速出现深昏迷并有反复强烈抽搐。如不积极抢救，可在短期内因中枢性呼吸衰竭而死亡。幸存者也常有严重后遗症。,乙脑临床症状以轻型和普通型居多，约占总病例数的三分之二。流行初期重型多见，流行后期轻型多见。,【,实验室检查,】,（一）血常规 白细胞总数在（,10,20,）,109,L,，初期主要为中性粒细胞，随后淋巴细胞占优势。,（二）脑脊液检查 脑脊液检查压力增高，外观无色或轻微浑浊，白细胞计数多在（,50,500,）,106/L,，个别可高达,1000106,L,，氯化物和糖正常或偏高。（三）血清学检查血清学特异性检查,IgM,抗体可作为早期诊断。病毒主要在脑组织中分离，脑脊液和血液中不易分离到病毒。,（四）病原学检查,病毒分离病初可取血清或脑脊液接种乳鼠以分离病毒，但阳性率较低。通常仅于死后尸检或以延髓穿刺取脑组织制成悬液，离心后取上清液接种乳鼠脑内，传代后作鉴定，可作回顾性诊断。,【,诊断与鉴别诊断,】,（一）诊断依据,1.,流行病学资料,2.,临床特点,3.,实验室检查,（二）鉴别诊断,1.,中毒型菌痢 本病亦多见于夏秋季，儿童多发，胃肠症状出现前即可有高热及神经症状（昏迷、惊厥），故易与乙脑混淆。但本病早期即有休克，一般无脑膜刺激征，脑脊液无改变，大便或灌肠液可查见红细胞，脓细胞及吞噬细胞，培养有痢疾杆菌生长，可与乙脑相区别。,2.,化脓性脑膜炎 症状类似乙脑，但冬春季节多见，病情发展较快，重者病后,1,2,天内即可进入昏迷。流脑早期即可见瘀点。肺炎双球菌脑膜炎、链球菌脑膜炎以及其他化脓性脑膜炎多见于幼儿，常先有或同时伴有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎或皮肤化脓病灶，而乙脑则无原发病灶。必要时可查脑脊液鉴别。,3.,结核性脑膜炎 少数结核性脑膜炎患者发病急，早期脑脊液含量可不低，在乙脑流行季节易误诊，但结脑病程长，有结核病灶或结核病接触史，结核菌素试验大多阳性。结脑脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞分类以淋巴细胞为主，糖及氯化物含量减低，蛋白可增加；放置后脑脊液出现薄膜，涂片可找到结核杆菌。,【,治疗,】,目前尚无特效抗病毒药物，积极的对症治疗和护理是基本措施，重点是处理好高热、抽搐和呼吸衰竭。,（一）一般治疗病室应安静，对病人要尽量避免不必要的刺激。注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮。注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。给足够的营养及维生素,（二）对症治疗,1,隆温 使室温控制在,30,以下，可采用室内放冰块、电风扇、空调等。,物理降温可用,30%,酒精擦浴，在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥。,消炎痛,12.5,25mg,，每,4,6,小时一次。也可用牛黄清心丸、柴胡注射液等中药。,上述方法效果不显时，可采用亚冬眠疗法，肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪各,0.5,1mg/kg/,次，每,4,6,小时一次，同时加用物理降温，使体温降至,38,左右。,2,惊厥或抽搐应根据惊厥、抽搐原因采取针对性的措施。（,1,）多数抽搐者，降温后即可止惊。（,2,）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应及时吸痰、保持呼吸道通畅。（,3,）脑水肿或脑疝者，应立即采用脱水剂治疗。一般可用,20%,甘露醇,1,1.5g/kg,静脉注射或快速静滴。必要时作气管切开。（,4,）脑实质炎症引起的抽风可用中药、新针治疗。给予镇静剂或亚冬眠疗法。频繁的抽风可同时加用氢化考的松治疗。（,5,）低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂。（,6,）由脑性低血钠引起的抽风可用,3%,盐水滴注。,3,呼吸衰竭的治疗,（,1,）保持呼吸道畅通定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物。,（,2,）给氧 一般用鼻导管低流量给氧。,（,3,）气管切开凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开。,（,4,）应用呼吸兴奋剂在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等。,（,5,）应用血管扩张剂近年报道认为用东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果。前者成人,0.3,0.5mg/,次，小儿,0.02,0.03mg/kg/,次，稀释后静注，,20,30,分钟,1,次；后者成人,20mg/,次，小儿,0.5,1mg/kg/,次，稀释后静注，,15,30,分钟,1,次。,（,6,）应用脱水剂脑水肿所致颅内高压是乙脑常见的征象，亦为昏迷，抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因，并可形成脑疝，故应及时处理。其具体方法：,20%,甘露醇或,25%,山梨醇，,1,2g/kg,次，,15,30,分钟推完，每,4,6,小时一次。有脑疝者可用,2,3g/kg,。应用脱水疗法注意水与电解质平衡。,（,7,）必要时应用人工呼吸机。,【,预防,】,采取灭蚊、防蚊、预防接种为主的综合性预防措施。,流行性乙型脑炎复习题,乙型脑炎,(,简称乙脑,),的主要传染源是,A.,猪,B.,乙脑病毒携带者,C.,乙脑患者,D.,蚊虫,E.,野鼠,A,流行性乙型脑炎复习题,关于乙脑病毒的叙述，错误的是,C,A,节肢动物媒介传播,B,水平传播,C,垂直传播,D,病后可获得稳定而持久的免疫力,E,可进行乙脑病毒的特异性预防,通过蚊叮咬传播的病毒为,A,A,乙脑病毒,B,森林脑炎病毒,C,新疆出血热病毒,D,汉坦病毒,E,以上都是,流行性乙型脑炎复习题,9,岁，学生，,1,月底因突起高热、剧烈头痛、恶心伴非喷射性呕吐,1,次入院。体检：神清，全身皮肤散在瘀点、瘀斑，颈项抵抗，心率,120,次分，两肺无异常，腹软无压痛。化验检查：血白细胞计数,20109/L,，中性粒细胞,0.89,，淋巴细胞,0.05,，单核细胞,0.06,最可能的诊断是,A.,伤寒,B.,流行性脑脊髓膜炎,C.,结核性脑膜炎,D.,流行性乙型脑炎,E.,病毒性脑炎,B,流行性乙型脑炎复习题,5,岁患儿，,8,月,15,日开始发热，伴头痛、恶心、呕吐一次，次日稀便三次，精神不振，抽搐一次。体检：急性热病容，嗜睡状，颈强（,+,），克氏征,(+),，血常规检查：,WBCl5.0109,L,脑脊液为无色透明，白细胞数,100106,L,，中性,80,。该患者最可能的诊断是,A.,中毒性菌痢,B.,流行性脑脊髓膜炎,(,脑膜脑炎型,),C.,结核性脑膜炎,D.,流行性乙型脑炎,E.,化脓性脑膜炎,D,流行性乙型脑炎复习题,下列病毒感染所致传染病，外周血白细胞常升高的是,A,流行性乙型脑炎,B,脊髓灰质炎,C,病毒性肝炎,D,SARS,E,流行性感冒,A,流行性乙型脑炎复习题,5,岁患儿，,8,月,15,日开始发热，伴头痛、恶心、呕吐一次，次日稀便三次，精神不振，抽搐一次。体检：急性热病容，嗜睡状，颈强（,+,），克氏征,(+),，血常规检查：,WBCl5.0109,L,脑脊液为无色透明，白细胞数,100106,L,，中性,80,.,该患儿住院二天后，高熟不退，反复抽搐，意识不清，呼吸节律不规整，双侧瞳孔不等大，此时重要的抢救措施是立即应用,A.,脱水剂,B.,呼吸兴奋剂,C.,地塞米松,D.,退热剂,E.,镇静剂,A,第,5,节 狂犬病,1,经病兽咬伤后感染的病原体是,E,A.,麻疹病毒,B.,乙脑病毒,C.,出血热病毒,D.,肝炎病毒,E.,狂犬病毒,2,被狂犬咬伤后，最正确的处理措施是,D,注射狂犬病毒免疫血清,+,抗病毒药物,B.,注射大剂量丙种球蛋白,+,抗病毒药物,C.,清创,+,抗生素,D.,清创,+,接种疫苗,+,抗狂犬病毒血清,E.,清创,+,抗狂犬病毒血清,第,6,节 麻疹,1,麻疹病人的致病性与免疫性，下列哪项是错误的：,C,A,通过呼吸道飞沫传播,B,易并发肺炎,C,病后免疫力不牢固,D,麻疹疫苗接种能有效预防感染,C,全身斑丘疹为其特点,2,麻疹传染性消失的时间是：,B,A,潜伏期,B.,出疹后,5,天,C.,出疹后,1,周,D.,出疹后,10,天,E.,出疹后,2,周,第,6,节 麻疹,3.,麻疹并发肺炎时应隔离多长时间,B,A.,出疹后,5,天,B.,出疹后,10,天,C.,出疹后,14,天,D.,出疹后,21,天,E.,肺炎痊愈为止,4,麻疹唯一的传染源是,A,A.,麻疹病人,B.,病原携带者,C.,隐性感染者,D.,潜伏性感染者,E.,以上都不是,第,6,节 麻疹,5,麻疹治疗的关键是,E,A,抗病毒治疗,B,中医治疗,C,抗菌治疗,D,激素治疗,E.,对症治疗，积极防治并发症,6.,麻疹的主要传播途径是,A,A,呼吸道飞沫传播,B,虫媒传播,C,消化道传播,D,血液传播,E.,皮肤接触传播,第,6,节 麻疹,7,降低麻疹发病率的关键措施是,B,A,早发现，早治疗，早隔离,B,易感儿按时接种麻疹疫苗,C,患儿停留过的病室要彻底通风,D,易感儿接触患儿后注射免疫球蛋白,E.,流行期间易感儿不要到人群密集的公共场所,第,7,节流行性腮腺炎,1,、流行性腮腺炎病毒属于,(C ),A,疱疹病毒科,B,黄病毒科,C,副粘液病毒科,D,弹状病毒科,E,布尼亚病毒科,2,、儿童流行性腮腺炎最常见的并发症是,(C),A,胰腺炎,B,睾丸炎,C,脑膜脑炎,D,肺炎,E,卵巢炎,第,7,节流行性腮腺炎,3,、流行性腮腺炎的临床特点是,(B),A,多无发热,B,一生极少再次发病,C,只出现腮腺病变,D,腮腺管口有脓性分泌物,E,仅一侧腮腺受累,4,、流行性腮腺炎最主要传染源是,(C ),A,轻症病人,C,隐性感染者,B,带病毒的动物,D,慢性或迁延型病人,E,重症病人,第,7,节流行性腮腺炎,5,、关于流行性腮腺炎的预防措施错误的是,(C ),A,疫苗有致畸作用，孕妇禁用,B,病人应按呼吸道传染病隔离,C,疫苗不能用于无症状的,HIV,感染儿童,D,潜伏期病人接种可减轻发病症状,E,预防重点是应用疫苗对易感者主动免疫,6,、关于流行性腮腺炎并发睾丸炎正确的是,(B ),A,血常规中白细胞可升高,B,病变多累及双侧,C,大部分引起不育症,D,多见于儿童,E,睾丸炎常与腮腺肿大同时出现,第,7,节流行性腮腺炎,7,、对流行性腮腺炎进行治疗时错误的是,(B ),A,重症或并发脑膜炎、心肌炎者可用肾上腺皮质激素,B,早期可应用抗生素,C,进食后用生理盐水漱口,D,男性成人病人，预防睾丸炎可用乙葳酚,E,有颅内压增高时可用甘露醇脱水,8,、患者，男，,10,岁，发热伴两侧腮腺炎肿大,2,天，上腹部疼痛伴呕吐,1,天入院，入院拟诊为流行性腮腺炎并发急性胰腺炎，应作下列哪项化验检查以确诊,(E ),A,尿培养,B,血常规,C,血培养,D,血脂肪酶,E,血、尿淀粉酶,第,7,节流行性腮腺炎,9,、流行性腮腺炎的主要传播途径是,(B ),A,消化道传播,B,飞沫传播,C,母婴传播,D,蚊虫叮咬传播,E,血液传播,10,、有关流行性腮腺炎的流行病学，错误的是,(A ),A,病人腮腺肿大前,7,天至肿大后,9,天可从唾液中分离出病毒,B,全年发病，以夏秋为主,C,感染后可获持久免疫力,D,病人主要是,5,15,岁年龄,E,通过空气飞沫传播,第,8,节 传染性非典型肺炎,传染性非典型肺炎的最主要传染源是,A,A.SARS,患者,B.,隐性感染者,C.,病原携带者,D.,治愈患者,E.,动物,细菌性传染病,一、伤寒,伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传染病。,（一）病原学 引起伤寒的是伤寒沙门菌，属于沙门菌属的,D,群，不形成芽孢，无荚膜，革兰阴性杆菌。伤寒沙门菌具有菌体“,O”,抗原、鞭毛“,H”,抗原和表面“,Vi”,抗原，在机体感染后诱生相应抗体。以凝聚反应检测血清标本中的“,O”,抗原和“,H”,抗原即为肥达试验，有助于伤寒的辅助诊断。,一、伤寒,（二）流行病学,1.,传染源 病人和带菌者是传染源。病人从潜伏期起即可从粪便中排菌，起病后,2,4,周排菌量最多，传染性最大。慢性带菌者是本病不断传播和流行的主要传染源，有重要的流行病学价值。,2.,传播途径 病菌随患者或带菌者的粪便排出，污染水和食物，或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播。水源污染是传播本病的重要途径，常酿成流行。,3.,人群易感性 人群普遍易感，病后可获得持久免疫力。本病终年可见，但以夏秋季最多。一般以儿童及青壮年居多。,一、伤寒,（三）病理解剖特点 伤寒的病例解剖特征是全身单核,-,巨噬细胞系统增生性反应，回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡最具特征。病程第,1,周，淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起。第,2,周肿大的淋巴结发生坏死，第,3,周坏死组织脱落，形成溃疡。第,4,周溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。,此病变镜检的最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润，巨噬细胞有强大吞噬能力，可见胞质内含有吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒小结”。,一、伤寒,（四）临床表现 典型的临床表现可分为四期。,1.,初期 相当于病程第,1,周。缓慢起病，发热是最早的症状，体温呈阶梯状上升，于,5,7,日达,39.5,或以上，伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。部分患者出现便秘或腹泻。,2.,极期 相当于病程第,2,3,周，临床表现有发热、消化道症状、神经系统症状、循环系统症状、肝脾肿大和皮疹等。该期的主要并发症有肠出血和肠穿孔。,3.,缓解期 相当于病程第,3,4,周。体温开始波动下降，各种症状逐渐减轻，脾脏开始回缩。但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险，需特别提高警惕。,4.,恢复期 相当于病程第,4,周末开始。体温恢复正常，食欲常旺盛，但体质虚弱，一般约需,1,个月方可康复。,伤寒的主要并发症包括：肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、溶血性尿毒综合征等。,一、伤寒,五）实验室检查,1.,常规化验 血液检查：白细胞计数偏低或正常；中性粒细胞可减少；嗜酸粒细胞减少或消失，其消长情况可作为判断病情与疗效指征之一。尿液检查：常出现轻度蛋白尿、偶见少量管型。粪便检查：在肠出血时有血便或潜血试验阳性。,一、伤寒,2.,细菌学检查 血培养：发病第,1,周采血阳性率可达,80,以上，以后阳性率下降对已用氯霉素的患者，可取血凝块做培养，以除去血清中所含的氯霉素及其它杀菌因子。骨髓培养：全病程均可获较高的阳性率，第,1,周可高达,90,，且较少受抗菌药物的影响。粪培养：在第,3,5,周时阳性率较高，但在判断结果时，要注意排除慢性胆道带菌者。,一、伤寒,3.,肥达反应 “,O”,抗原是伤寒沙门菌，副伤寒甲、乙的共同抗原，血清高效价“,O”,不能区别三个不同的病原菌感染，但三者的鞭毛抗原（“,H”,，“,A”,、“,B”,）不同，可以从三种特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。评价肥达反应应注意以下几点：第一若只有“,O”,抗体上升，而“,H”,抗体不上升，可能是发病早期；相反，只有“,H”,抗体上升而“,O”,抗体不上升为不久前患过伤寒或接种过伤寒菌苗，或其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应。第二，早期应用有效抗菌药，病原体清除早，抗体效价可能不高。第三，沙门菌,D,群和,A,群有部分的共同抗原，后者的感染可能产生“,O”,与“,H”,抗体的交叉反应。第四，某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等，可出现假阳性。,一、伤寒,（六）治疗 主要是选用敏感有效的抗生素，喹诺酮类的氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星等抗菌谱广，杀菌作用强，药敏率高，列为首选药。,一、伤寒复习题,伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在（,2002,年）,A.,回肠末端,B.,升结肠,C.,乙状结肠,D.,肝、脾,E.,心、脑,A,一、伤寒复习题,伤寒最严重的并发症是,A.,中毒性脑病,B.,肠穿孔,C.,急性胆囊炎,D.,肠出血,E.,肺炎,B,一、伤寒复习题,男，,25,岁，持续发热,10,天,开始为,38,左右，,5,天后持续高热,39,40,，伴腹胀和轻度腹泻。体检：体温,40,，呼吸,26,次分，脉搏,86,次分，精神淡漠。两肺无异常。心率,86,次分，律齐，第一心音偏低。腹胀、无压痛，肝右肋下,2cm,，软，脾左肋下,lcm,。血白细胞,3.0109,L,，中性,75,，嗜酸粒细胞,0,，单核,5,，淋巴,20,。最可能的诊断是,A.,菌痢,B.,伤寒、副伤寒,C.,结缔组织病,D.,结核病,E.,风湿热,B,一、伤寒复习题,男性，,30,岁，发热,10,天，高达,39.6,，伴头痛，无咳嗽，无呕吐、腹泻，曾按“感冒”治疗，无好转。体检：贫血貌，表情淡漠，脉搏,64,次分，心肺未见异常，肝肋下未及，脾肋下刚触及。血白细胞计数,3.21012,109,/L,，中性粒细胞,0.67,，淋巴细胞,0.33,，胸片未见异常。最可能的诊断是（,2001,年）,A.,系统性红斑狼疮,B.,淋巴瘤,C.,恶性组织细胞病,D.,伤寒,E.,败血症,D,一、伤寒复习题,男性，,5,岁，持续发热,15,天，体温,39,39.5,，伴腹泻每日,3,5,次，体检：神萎，心率,72,次分，肝右肋下,2cm,，脾肋下,1.5cm,，血常规检查：,WBC3.0109,L,，中性粒细胞,60,，淋巴细胞,40,，嗜酸粒细胞,0,，,ALT200U,L,，血清抗,-HBs,阳性，该病例最可能的诊断是,A.,急性乙型肝炎,B.,伤寒,C.,钩端螺旋体病,D.,急性血吸虫病,E.,急性细菌性痢疾,B,一、伤寒复习题,男性，,22,岁，既往有,HBsAg,阳性史。,10,天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于,37.5,39,，近,3,天体温持续在,38.5,39.5,不降，伴有食欲不振、乏力腹胀及尿黄，查体：,T39.5,，,P88,次分，,BP110,70mmHg,，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛（,+,），肝右肋下,2cm,，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。化验：,WBC 3.5109,L,，,N60,，,L40,，血,HBsAg(+),，抗,HAV-IgG(+),。该患者最可能的诊断是,A,病毒性肝炎，乙型，慢性轻度,B,病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型，乙肝表面抗原携带者,C,伤寒，病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型,D,伤寒，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型,E,伤寒，乙肝表面抗原携带者,E,一、伤寒复习题,该患者可能发生的严重并发症是,A,心肌炎,B,急性胆囊炎,C,肠出血、肠穿孔,D,支气管肺炎,E,肝昏迷,C,一、伤寒复习题,女性，,45,岁。发热,10,天，稽留热，最高体温,39,8,，伴纳差、腹胀。,2,天前胸部及四肢出现数个淡红色斑丘疹。查体：,T39,4,，,P86,次,/,分，双肺呼吸音清，心脏未闻及杂音，肝脾肋下可触及，轻压痛，双下肢不肿。辅助检查示：,WBC3,5109/L,，,N60,，,Hb120g,L,，,Plt 110109,L,，尿常规：蛋白,(+),，粪便潜血,(+),。,该患者最可能的诊断是,B,A,败血症,B,伤寒,C,急性白血病,D,系统性红斑狼疮,E,疟疾,一、伤寒复习题,下列检查对明确诊断意义最大的是,D,A,血培养,B,骨髓检查,C,血涂片找疟原虫,D,肥达反应,E,抗核抗体,一、伤寒复习题,男性，,16,岁，发热,10,天伴食欲减退，软弱。体检：体温,39.6,，脉搏,74,次分，肝肋下,2.0cm,，脾肋下,1.0cm,。,WBC2.6109/L,，,N0.85,，,L0.14,，嗜酸粒细胞,0.01,，临床上拟诊为伤寒，为确定诊断对该患者应选用下列哪一种培养,A.,粪便培养,B.,血培养,C.,尿液培养,D.,胆汁培养,E.,玫瑰疹刮取物培养,B,一、伤寒复习题,男性，,22,岁，既往有,HBsAg,阳性史。,10,天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于,37.5,39,，近,3,天体温持续在,38.5,39.5,不降，伴有食欲不振、乏力腹胀及尿黄，查体：,T39.5,，,P88,次分，,BP110,70mmHg,，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛（,+,），肝右肋下,2cm,，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。化验：,WBC 3.5109,L,，,N60,，,L40,，血,HBsAg(+),，抗,HAV-IgG(+),。为确诊该病例，首选的检查是,A,肝功化验,B,肝炎病毒血清学,C,血培养,D,肥达反应,E,肝胆脾彩超,C,一、伤寒复习题,男性，,16,岁，发热,10,天伴食欲减退，体弱。体检：体温,39.6,，脉搏,74,次分，肝肋下,2.0cm,，脾肋下,1.0cm,。外周血白细胞,2.6109,L,，中性粒细胞,0.85,，淋巴细胞,0.14,，嗜酸粒细胞,0.01,，临床上拟诊断伤寒，为确定诊断选用下列哪一种培养最恰当,A,粪便培养,B,血培养,C,尿培养,D,胆汁培养,E,玫瑰疹刮取物培养,B,一、伤寒复习题,患者张某，疑似伤寒入院，两次取血做肥达反应的结果如下：入院后第四天结果，,THl,：,80,，,TO 1,：,80,，,TA,、,TB,、,TC 1,：,40,；入院后第十二天，,TH,、,TO1,：,320,，,TA,、,TB,、,TCl,：,40,，可诊断为,A.,伤寒,B.,甲型副伤寒,C.,乙型副伤寒,D.,沙门菌早期感染,E.,回忆反应,A,一、伤寒复习题,女性，,30,岁，持续发热,10,天，体温呈稽留热。体检：精神萎糜，反应淡漠，体温,39.5,，心率,76,次分，肝肋下,1.5cm,，脾肋下,2cm,。,WBC1.4109,L,，,L0.60,，肥达氏反应,O1,：,80(+),，,H1,：,160(+),，,ALT180U,L,，总胆红素,22.2mol/L,，,HBsAg,阴性。该病例最可能的诊断是,A.,急性黄疸性肝炎,B.,钩端螺旋体病,C.,伤寒合并中毒性肝炎,D.,急性血吸虫病,E.,病毒性肝炎合并胆道感染,C,一、伤寒复习题,为确定诊断应进行检查的项目是,A.,血培养,B.,甲肝病毒抗体,C.,戊肝病毒抗体,D.,丙肝病毒抗体,E.,粪便培养,A,一、伤寒复习题,男性，,39,岁农民，持续发热,10,天，体温呈稽留热。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温,39.5,，心率,76,次分，肝肋下,1.5cm,，脾肋下,2cm,。外周血,WBCl.4109/L,，中性粒细胞,0.44,，淋巴细胞,0.60,，肥达氏反应,O,抗体,1,：,80,，,H,抗体,1,：,160,，,ALTl80U,L,，总胆红素,2.2mol,L,，,HBsAg,阴性。该病例最可能的诊断是,A,急性黄疸型肝炎,B,钩端螺旋体病,C,伤寒合并中毒性肝炎,D,流行性出血热,E,病毒性肝炎合并胆系感染,C,一、伤寒复习题,为确定诊断首选的检测项目是,A,血培养,B,粪便培养,C,骨髓培养,D,胆汁培养,E,尿液培养,C,A,一、伤寒复习题,女，,30,岁，持续发热,10,天。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温,39.5,，心率,70,次,/,分，肝肋下未触及，脾肋下,2cm,。化验：,WBC 1.4109/L,，,N60,，,L40,，肥达氏反应,O 1,：,80(+),，,H 1,：,160(+),，,ALT 180u/L,，总胆红素,22.2mol/L,。该病例最可能的诊断是,A.,急性黄疸型肝炎,B.,钩端螺旋体病,C.,伤寒,D.,斑疹伤寒,E.G-,杆菌败血症,C,一、伤寒复习题,为确诊应首先检查的项目是,A.,血培养,B.,骨髓培养,C.,外裴氏反应,D.,肝炎病毒血清学检测,E.,粪便培养,B,一、伤寒复习题,男性，,22,岁，既往有,HBsAg,阳性史。,10,天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于,37.5,39,，近,3,天体温持续在,38.5,39.5,不降，伴有食欲不振、乏力腹胀及尿黄，查体：,T39.5,，,P88,次分，,BP110,70mmHg,，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛（,+,），肝右肋下,2cm,，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。化验：,WBC 3.5109,L,，,N60,，,L40,，血,HBsAg(+),，抗,HAV-IgG(+),。病人治疗的首选方案是,A,卧床休息，保肝治疗,B,卧床休息避免用肝损伤药物，戒酒,C,用激素退热，减轻中毒症状,D,用喹诺酮类药物进行病原治疗,E,用干扰素治疗,D,一、伤寒复习题,1,伤寒最早出现的临床表现是,B,A.,相对缓脉,B.,发热,C.,腹胀、便秘,D.,精神恍惚、表情淡漠,E.,玫瑰疹,2,早期诊断伤寒最常用的检查项目是,E,A.,血常规,B.,大便培养,C.,血培养,D.,骨髓培养,E.,肥达反应,一、伤寒复习题,5,肥达反应对诊断伤寒有参考意义的抗体效价是,B,A.“O”1,：,160,、“,H”1,：,80,B.“O”1,：,80,、“,H”1,：,160,C.“O”1,：,80,、“,H”1,：,320,D.“O”1,：,80,、“,H”1,：,80,E.“O”1,：,320,、“,H”1,：,320,一、伤寒复习题,3,关于伤寒患者的饮食，以下哪项是错误的,D,A.,忌暴饮暴食,B.,腹胀时不用牛奶,C.,无渣流质、半流饮食,D.,易消化高热量高纤维高维生素饮食,E.,少量多餐，避免过饱,4,当伤寒患者出现便秘时，以下处理哪项是错误的,E,A.,可使用开塞露塞肛,B.,用生理盐水低压灌肠,C.,排便时不要用力过度,D.,禁用泻药,E.,用肥皂水高压灌肠,二、细菌性痢疾,细菌性痢疾简称菌痢，是病原菌感染引起的痢疾样病变。这里仅指有志贺菌属引起的肠道传染病，又称志贺病。,二、细菌性痢疾,（一）病原学 痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性无鞭毛杆菌。分为,4,群：痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌和宋内氏志贺菌。我国多数地区多年来一直是福氏志贺菌为主要流行菌群，其次为宋内氏志贺菌。,二、细菌性痢疾,（二）流行病学,1,、传染源：为菌痢病人和带菌者。,2,、传播途径：粪、口传播。,3,、易感人群。,二、细菌性痢疾,（四）临床表现,1.,急性普通型 起病急，高热可伴有发冷寒战，继之出现腹痛、腹泻、里急后重，大便每天从数次到数十次，量少，脱水少见。开始为稀便，可迅速转变为粘液脓血便，左下腹压痛，肠鸣音亢进。,2.,急性中毒型 多见于儿童，起病急，病势凶险，伴全身严重毒血症症状，可迅速发生循环和呼吸衰竭，而肠道症状较轻，甚至无腹痛腹泻症状，发病,24,小时后可出现腹泻及痢疾样大便。分为休克型，脑型和混合型。,二、细菌性痢疾,（五）鉴别诊断,1.,急性菌痢主要和急性阿米巴痢疾鉴别。,2.,慢性菌痢与以下疾病鉴别,（,1,）结肠癌和直肠癌：,（,2,）慢性血吸虫病：,（,3,）克罗恩病：,3.,中毒性菌痢应与下列病症相鉴别,（,1,）高热惊厥：（,2,）中毒性肺炎：（,3,）流行性乙型脑炎,二、细菌性痢疾,（六）治疗 主要是一般治疗、对症治疗和病原学治疗。选用敏感抗生素，如喹诺酮类、氨基糖苷类和磺胺类。由于耐药菌株增加，最好应用,2,种抗菌药物，可酌情选用磺胺类、喹诺酮类、庆大霉素、卡那霉素、利福平等。,（七）预防 采用以切断传播途径为主的综合预防措施，同时做好传染源的管理。,细菌性痢疾复习题,我国细菌性痢疾主要流行菌群是,A,宋内志贺菌,B,痢疾志贺菌,C,福氏志贺菌,D,鲍氏志贺菌,E,产志贺毒素大肠杆菌,C,细菌性痢疾复习题,急性细菌性痢疾病变最显著的部位是,A.,回肠末端,B.,直肠与乙状结肠,C.,升结肠,D.,降结肠,E.,整个结肠,B,细菌性痢疾复习题,细菌性痢疾属于,A,变质性炎症,B,浆液性炎症,C,纤维素性炎症,D,蜂窝织炎症,E,化脓性炎症,C,细菌性痢疾复习题,男性，,12,岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒，发热、腹痛，以左下腹甚，腹泻伴明显里急后重，大便,8,次，初为稀便，继之为粘液脓血便。此病例的诊断为,A.,急性细菌性痢疾轻型,(,不典型,),B.,急性细菌性痢疾普通型,(,典型,),C.,急性细菌性痢疾中毒型,D.,慢性迁延性细菌性痢疾,E.,急性胃肠炎,B,细菌性痢疾复习题,5,岁男孩，发热,1,天，腹泻,6,7,次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，病前吃过未洗的黄瓜，大便常规检查：粘液便，红白细胞满视野，诊断为细菌性痢疾。其类型属于,A.,普通型,B.,轻型,C.,重型,D.,中毒型,E.,慢性型,A,细菌性痢疾复习题,女性，,13,岁，昨日进食海鲜,今晨开始畏寒、发热、腹痛，以左下腹痛为重，腹泻伴明显里急后重，大便,8,次，初为稀便，继之为粘液脓血便。此