腹泻诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,腹泻的中西医诊断与治疗,独山县中医院,蒙兴莲,二0 一0年八月二十六日,1,概念,粪质稀，水份,80%,（必备）,粪重,200克/,日（必备）,病理性成分（肉眼、镜下）（非必备）,便次,2次/,日（非必备）,2,分类,病因,发病机制,有无粘膜损害,病程,3,4,5,6,7,腹泻诊断的经典思路,流行病学,人口统计学资料,起病与病程,与进食的关系,粪肉眼观,伴随症状,体格检查,实验室检查,8,流行病学,群发：传染病、食物中毒,夏季：肠道传染病、病毒感染、食物中毒,疫区：地方病、传染病,服药史,9,人口统计学资料,儿童：病毒感染、先天性疾病,成人：细菌感染、阿米巴、旅行者腹泻,女性：,IBS-D、,甲亢,中老年：肿瘤,10,起病与病程,起病急,感染、中毒,病程长,慢性感染：血吸虫、结核,IBD,IBS,11,与进食的关系,进食后立即发生,高渗性、倾倒综合症、,IBS、,食物过敏,进食后发生,感染、中毒,进食油腻食物泻,胆胰疾病、,IBS、,吸收不良,12,夜间泻,糖尿病,清晨泻,IBS,尿毒症,13,粪便肉眼观,水样：分泌性、小肠性、毒素、内分泌,黏液血便：菌痢、,IBD、,肿瘤,果酱样：阿米巴痢、肠套叠,粘液便：,IBS,脂肪泻：胆胰疾病、吸收不良,膜样物：抗生素相关肠炎,恶臭：感染、吸收不良、肿瘤,14,伴随症状,发热：感染性、炎性,里急后重：直肠及其周围病变,腹痛：感染性、炎症、中毒,血性：肿瘤、炎症,皮疹：过敏,消瘦,急性：腹水,慢性：吸收不良、肿瘤、炎症,15,体格检查,腹部检查：不忘肠鸣音,直肠指检,全身检查：甲状腺、皮肤,16,实验室检查,粪常规,肉眼观,镜下：,WBC,RBC10/HP,侵袭性,寄生虫卵、脂滴,病原学分离与培养：阳性率低,血液,血常规：,WBC,感染、炎症,E,过敏、寄生虫,血浆：特异性抗体,激素,17,结肠镜,急性重症腹泻相对禁忌,对血便、黏液血便诊断意义大,对结肠溃疡性质诊断意义大,筛查病变部位,活检：细胞浸润、嗜酸性粒细胞、黏膜下胶原,18,腹泻发病机制类型诊断,意义,部分病例病因诊断不易,临床可行,对治疗有指导意义,19,渗透性腹泻,机制：肠腔中高渗物质过多,原因：食物、药物、乳糖不耐受,特点：禁食后腹泻停止或减轻,粪渗透压差,125,mOsm/L,粪渗透压差,=,血浆渗透压,-2*(粪,Na,+,+,粪,K,+,),血浆渗透压,=290,mOsm/L,治疗：限制高渗性物质摄入,20,分泌性腹泻,机制,：,肠道水、电解质分泌吸收,原因,：,肠毒素（细菌、病毒）,内分泌：,VIP,瘤、甲状腺素等,吸收障碍,21,特点,水样便,量大（,110,L/d）,粪,pH,中性或碱性,血浆粪渗透压差,50,mOsm/L H,2,O,禁食无缓解,肠黏膜形态正常,22,治疗,补液,微生物制剂,吸附剂,止泻剂,抗生素,抑制分泌：黄连素、,SS,23,渗出性腹泻,机制,炎性渗出、炎性刺激、炎性因子,原因,感染、非特异性炎症（,IBD）,特点,黏,液血便（肉眼、镜下）、常伴腹痛发热,治疗,病因治疗,24,动力性腹泻,机制,-,肠运动过快,原因,-,药物、激素、胃肠捷径,特点,-,肠鸣音亢进、粪检查正常、腹痛,治疗,-,解痉、止泻、病因治疗,25,腹泻病因部位的鉴别,小肠性 大肠性,腹痛,脐周 下腹部,粪便,量多、稀水样、臭 量少,含脂肪、无黏液 黏液多、脓血,便次数,2-10次/,天 更多,里急后重,无 有,体重下降,常见 少见,26,诊断（试验）性治疗,肠结核与,CD,溃疡性直肠炎与菌痢,水样泻,27,肠结核与,CD,临床、内镜、病理均相似,诊断性治疗指征：,两者鉴别不清，无抗痨禁忌,有结核接触史或结核既往史,临床、内镜、病理示结核可能性大,疗程,：,至少,2,周复查再评分,慎用激素做诊断性治疗,28,溃疡性直肠炎与菌痢,黏液血便、里急后重、直肠病变相似,鉴别,细菌培养，但阳性率不高，需较长时间,肠镜有助鉴别,抗菌治疗短期有效，有助鉴别,29,水样泻,内分泌性：生长抑素,胃泌素瘤：抑酸药,感染性：抗菌药,30,腹泻治疗原则,病因治疗,纠正脱水、水盐、电解质失衡,针对发病机制治疗,止泻治疗,31,抗菌药物治疗的适应症,细菌学检查阳性,侵袭性腹泻,伴发热、腹痛,WBC,32,无需用抗生素治疗的腹泻,病毒性腹泻,抗生素相关性腹泻,非感染性炎症,D-IBS(?),33,抗菌药物使用注意事项,尽可能用窄谱,足量、适时,注意毒副作用,口服疗效不差,必要时合用微生态制剂,34,抗生素相关性腹泻,诱因：,滥用广谱抗生素或,/,和激素、免疫功能低下,致病菌：,真菌、艰难棱菌,（C,.,difficile）,、,耐甲氧西林金葡菌,(,MRSA),临床表现：,伪膜炎、血便,高热等中毒症状,多器官功能衰竭,(,MODS),35,治疗,去诱因,加强支持治疗,微生态制剂,万古霉素、甲硝唑,36,微生态制剂在腹泻中的应用,适应症,非侵袭性腹泻,IBS-D,旅行者腹泻,过敏性腹泻,抗生素相关性腹泻,放射性肠炎,37,单用,：,轻,中型,联用,：,重型，伴全身症状者,获益,缩短疗程,减少腹泻频率,缓解症状,38,机制,竞争性抑制,维护紧密连接等粘膜屏障,粘膜营养,调节局部免疫,促进水盐吸收,39,制剂选择,乳酸菌类,酵母菌类,双歧杆菌,复合制剂,40,止泻药物的应用,分类,适应症,注意事项,41,分类,阿片类,抑制肠蠕动，作用强,洛哌丁胺、苯乙哌啶,吸附剂,吸收水分、毒素，作用中,蒙脱石、活性炭,收敛剂,形成保护膜减少刺激，作用弱,鞣酸蛋白,42,适应症,便次频繁，影响生活,IBS-D,非侵袭性腹泻,43,注意事项,感染性腹泻应在有力抗菌治疗下使用,重症,IBD,慎用，以免引起中毒性巨结肠,伴明显中毒症状者慎用,剂量适当，疗程适宜,44,腹泻中医诊断为泄泻,一、病因病理：,1、感受外邪：,外邪引起的泄泻，以寒、,湿、暑、热为常见，其中尤以湿邪为多见,由于脾喜燥恶湿，外来湿邪，最易困阻脾阳，,脾失健运，水食相杂而下，发生泄泻。,2、饮食所伤：,饮食过量，宿食内停；或过食肥甘，呆胃滞脾；或多食生冷，误食不洁之物，损伤脾胃，传导失职，升降失调，而发生泄泻,45,3、情志失调：,平时脾胃素虚，复因情志,影响，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气郁结，横逆犯脾，传导失常，而成泄泻。,4、脾胃虚弱：,脾主运化，胃主受纳，若因饮食不节，劳倦内伤，久病缠绵，均可导致脾胃虚衰，不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。,5、肾阳虚弱：,久病之后，损伤肾阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常，而致泄泻。,46,二、辨证施治：,（一）感受外邪：,1、寒湿或风寒：,主证：,泄泻清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。,治法：,解表散寒，芳香化浊,方药：,藿香正气散,（藿香白术 茯苓 厚朴 ）,47,大腹,皮 紫苏 白芷 陈皮 法夏 甘草,2、湿热或暑湿：,主证：,泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。,治法：,清化湿热,方药：,葛根芩连汤,（葛根 黄芩 黄连 银花,茯苓 厚朴 苍术 荷叶 香薷）,48,（二）食滞肠胃：,主证：,腹痛肠鸣，泻下粪便臭如如卵，泻后痛减，拌有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊，脉滑。,治法：,消食导滞,方药：,保和丸,（山楂 神曲 莱菔子 陈皮 半复 茯苓 连翘）,49,（三）肝气乘脾：,主证：,平时多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，舌淡红，脉弦。,治法：,抑肝扶脾,方药：,痛泻要方,（白术 白芍 陈皮,防风）,50,（四）脾胃虚弱：,主证：,大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。,治法：,健脾益气,方药：,参苓白术散,（党参 白术 茯苓 陈皮,淮山 桔梗 砂仁 炒扁豆 苡仁 连肉）,51,（五）肾阳虚衰：,主证：,黎明之前，腹间作痛，肠鸣即泻，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。,治法：,温肾健脾，固涩止泻,方药：,四神丸,（补骨脂 肉豆蔻 五味子 生姜 大枣）,52,谢谢！,53,