PiCCO技术简介和临床价值医院mokuai.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,www.,cemma,.com,*,PiCCO,plus,容量监护仪,正确的监测才能进行正确的治疗,www.,cemma,.com,循环状态如何？,心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？,病人是否需要补充液体还是减少液体？,是否可以停止、缩短或避免机械通气？,心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？,后负荷如何？,正确回答以上问题可以确保手术室内病人血流动力学稳定，缩短病人进入麻醉恢复室或重症监护室后的时间。,www.,cemma,.com,PiCCO,技术参数能回答以下问题：,心血管状况如何？,心输出量,（,CO,）,前负荷如何？,全心舒张末期容积,(,GEDV,),扩容治疗会增加心输出量吗？,每搏量变异,(SVV),心脏收缩功能如何？,左室最大收缩力指数,(,dpmax,),全心射血分数,(,GEF,),是否会发生或是已经出现了肺水肿？,血管外肺水,（,EVLW,）,www.,cemma,.com,什么是,PiCCO,？,www.,cemma,.com,PiCCO,是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。,www.,cemma,.com,什么是,PiCCO,技术,?,3,次,热稀释校准,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW,*,肺血管通透性指数,PVPI,*,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPm,a,x,*,血液动力学,和,容量,进行监护管理,两部分参数,PiCCO,www.,cemma,.com,PiCCO,的连接？,www.,cemma,.com,PiCCO,技术是如何工作的,任一标准中心静脉通路,PiCCO,热稀释动脉导管,独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测,所有,PiCCO,参数都不需要,肺动脉导管,用,Seldinger,技术进行放置,针对成人和儿童病人有各种型号配置,在病人身体内留置时间达到,10,天甚至更多,注射液温度探头容纳管（,PV4046,）,压力传感系统（,PV8115,）包括,PV4046,型号,PV2013L07,PV2014L08,PV2014L16,PV2015L20,PV2014L50LGWA,口径,3F,(20G)/0,9mm,4F,(18G)/1,4mm,4F,(18G)/1,4mm,5F,(16G)/1,7mm,4F,(18G)/1,4mm,长度,7cm,8cm,16cm,20cm,50cm,适合放的位置,儿童，,股动脉,成人，,腋动脉,成人（小体型）,股动脉,成人,股动脉,成人,桡动脉,www.,cemma,.com,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管,PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,压力线,206PMK,动脉热稀释导管,PULSION,一次性压力传感器,PV8115,（包括,PV4046,）,温度测量电缆,PC80150,注射液温度电缆,PC80109,导管连接,www.,cemma,.com,PiCCO,监测参数的临床意义,www.,cemma,.com,循环状态,心功能,前负荷,PiCCO,的临床价值,治疗,优化氧供和氧耗,监测,重症治疗的目标,www.,cemma,.com,已经证实血液动力学不稳定,能为病人做些什么？,第一步,:,容量管理,目的,?,监测关键是什么？,改善心输出量（,CO,）,Recommendation of the SSC,（,surviving sepsis campaign,）,如何改善心输出量,?,改善心输出量,www.,cemma,.com,改善心输出量,前负荷,收缩力,后负荷,心率变率性,Frank-Starling mechanism,改善心输出量（,CO,）,监测关键是什么？,www.,cemma,.com,SV,Preload,V,V,V,SV,SV,SV,Normal contractility,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,target area,volume responsive,volume overloaded,15,改善心输出量（,CO,）,www.,cemma,.com,V,V,SV,SV,SV,Preload,Poor contractility,Normal contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,16,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,改善心输出量（,CO,）,www.,cemma,.com,V,V,SV,SV,SV,Preload,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor contractility,17,改善心输出量（,CO,）,www.,cemma,.com,V,V,V,SV,SV,SV,Preload,CO and Frank-Starling Mechanism,为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况！,target area,volume responsive,volume overloaded,Preload,SV,改善心输出量（,CO,）,www.,cemma,.com,前负荷,灌注压,CVP/PCWP,容量的前负荷参数,容量反映值和灌注压,容量反映值,SVV/PPV,容量的前负荷参数,GEDV/ITBV,19,监测前负荷,www.,cemma,.com,Kumar,et al.,Crit,Care,Med 2004;32:691-699,20,灌注压,CVP/PCWP,反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,监测前负荷,www.,cemma,.com,Kumar,et al.,Crit,Care,Med 2004;32:691-699,21,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Measuring Preload,监测前负荷,灌注压,CVP/PCWP,反映前负荷,www.,cemma,.com,灌注压,CVP/PCWP,不能正确的评估心脏前负荷,相比较,CVP,，,PCWP,并没有显示出优越性,(ARDS,Network,N,Engl,J Med 2006;354:2564-75).,压力不是容量！,影响因素,:,心室顺应性,导管的位置,(PAC),机械通气,腹腔内高压,监测前负荷,灌注压,CVP/PCWP,反映前负荷,www.,cemma,.com,容量的前负荷参数,GEDV/ITBV,反映前负荷,23,监测前负荷,前负荷,灌注压,CVP/PCWP,容量反映值,SVV/PPV,容量的前负荷参数,GEDV/ITBV,www.,cemma,.com,Total volume of blood in all 4 heart chambers,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,全心舒张末期容积,GEDV,=,G,lobal,E,nd,d,iastolic,V,olume,监测前负荷,容量的前负荷参数,GEDV/ITBV,反映前负荷,www.,cemma,.com,GEDV,和每搏输出量有良好的关联性,Michard,et al.,Chest,2003;124(5):1900-1908,监测前负荷,容量的前负荷参数,GEDV/ITBV,反映前负荷,www.,cemma,.com,胸腔内血容量,ITBV,=,I,ntra,t,horacic,B,lood,V,olume,Total volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volume,Left heart,Right heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,ITBV=GEDV+PBV,监测前负荷,容量的前负荷参数,GEDV/ITBV,反映前负荷,www.,cemma,.com,Sakka et al,Intensive Care Med 2000;26:180-187,ITBV,TD,(ml),ITBV=1.25*GEDV 28.4 ml,GEDV vs.ITBV in 57 Intensive Care Patients,0,1000,2000,3000,0,1000,2000,3000,GEDV,(ml),ITBV,通常是,GEDV,的,1.25,倍,监测前负荷,容量的前负荷参数,GEDV/ITBV,反映前负荷,www.,cemma,.com,The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV,相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷,(German Sepsis Guidelines),和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,监测前负荷,容量的前负荷参数,GEDV/ITBV,反映前负荷,www.,cemma,.com,容量反映值,SVV/PPV,反映前负荷,监测前负荷,前负荷,灌注压,CVP/PCWP,容量反映值,SVV/PPV,容量的前负荷参数,GEDV/ITBV,www.,cemma,.com,Intrathoracic pressure,Venous return to left and right ventricle,Left ventricular preload,Left ventricular stroke volume,Systolic arterial blood pressure,Intrathoracic pressure,Squeezing“of the pulmonary blood,Left ventricular preload,Left ventricular stoke volume,Systolic arterial blood pressure,PP,max,PP,min,PP,max,PP,min,吸气,Reuter et al.,Ansthesist,2003;52:1005-1013,容量反映值的生理学意义,呼气,吸气,呼气,吸气早期,吸气晚期,呼吸周期中血压的波动,监测前负荷,www.,cemma,.com,SVV,=,S,troke,V,olume,V,ariation,每搏变异量,呼吸周期中每搏输出的变化,判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加,容量反映值,SVV/PPV,反映前负荷,监测前负荷,SV,max,SV,min,SV,mean,SV,max,SV,min,SVV=,SV,mean,www.,cemma,.com,增加的前负荷容积相同：,EDV,1,=EDV,2,但是：,SV,1,SV,2,EDV,SV,SVV,small,SVV large,EDV,1,EDV,2,SV,1,SV,2,因机械通气引起的前负荷变化（,EDV,）会导致每搏量的改变（,SV,），改变程度与病人个体的,S,tarling,曲线有关。对容量反应良好的病人，其,Starling,曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（,SVV,）。,监测前负荷,www.,cemma,.com,PPV,=,P,ulse,P,ressure,V,ariation,脉压变异量,呼吸周期中，压力波形的变化,PPV,和,SVV,类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化,监测前负荷,容量反映值,SVV/PPV,反映前负荷,PP,max,PP,min,PPV=,PP,mean,PP,max,PP,mean,PP,min,www.,cemma,.com,34,监测前负荷,SVV,/PPV,反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。,SV,V/PPV,可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，,www.,cemma,.com,Extravascular,water content of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水,EVLW,在管理前负荷中的作用,EVLW=,E,xtra,v,ascular,L,ung,W,ater,Body circulation,监测前负荷,分辨以及量化肺水肿,仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法,对容量过度补充有预警功能,www.,cemma,.com,肺水,血管外肺水（,EVLW,）,与,ARDS,的严重程度、机械通气天数、住,ICU,时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部,X,线。,ELWI=7 ml/kg,ELWI=8 ml/kg,ELWI=14 ml/kg,ELWI=19 ml/kg,Extravascular,lung water index(ELWI)normal range:,3 7 ml/kg,Pulmonary,oedema,Normal range,www.,cemma,.com,肺水,101,位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据,PCWP,和,EVLW,的测量结果进行治疗。在,EVLW,组的病人住,ICU,的时间和机械通气时间都显著降低。,22,天,15,天,9,天,*,*,机械通气天数,住,ICU,天数,n=101,EVLW,组,PAC,组,EVLW,组,PAC,组,7,天,www.,cemma,.com,PBV,肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI,*,=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI,*,=,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI,*,=,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW,血管外肺水,*not available in the USA(p 63),肺血管通透性指数（,PVPI,）判断肺水肿的种类,肺水,www.,cemma,.com,EVLWI,解决了如下问题,:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI,解决了如下问题,:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少,?,为什么会有这些量的肺水,?,肺水,www.,cemma,.com,PiCCO,连续脉搏轮廓心输出,监测不停跳冠状动脉手术病人,data,from F.Michard,Cremlin,Bicetre,Paris,2003,3 l/min,0,PCCO,主动脉多普勒测量结果,30min.,在不停跳,CABG,中测量心输出量。,PiCCO,测量的连续心输出理（,PCCO,）与主动脉多普勒超声探头测量的结果非常接近。,PCCO,反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常有帮助,www.,cemma,.com,PiCCO,技术参数能回答以下问题：,心血管状况如何？,前负荷如何？,扩容治疗会增加心输出量吗？,心脏收缩功能如何？,是否会发生或是已经出现了肺水肿？,www.,cemma,.com,如何利用,PiCCO,技术来管理病人？,利用,PiCCO,的治疗决策树,+,可以很方便地管理病人的血流动力学状态。,正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过,250,000,个病人上成功运用,（到,2004,年,1,月）,+,不承诺完全合乎您的临床实践,www.,cemma,.com,PiCCO,的治疗决策树,www.,cemma,.com,文本,文本,ICU,能有效检测：,血流动力学不稳定状态,休克,脓毒血症,肺损伤,器官衰竭,严重烧伤,手术室,能有效检测：,高危病人，高风险介入,移植手术,心脏手术,能防止：,围手术期循环系统并发症,及肺水肿,PiCCO,技术的参数可以对病人的心血管状况,(CO),，前负荷,(GEDV),，后负荷,(SVR),，心脏收缩能力,(GEF),，肺状况,(EVLW),进行检测,同样使用于儿童及新生儿病人,适应症和应用领域,www.,cemma,.com,PiCCO,技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人,早期使用,PiCCO,技术，能够预防并发症的发生,推荐：,Applications,适应症和应用领域,www.,cemma,.com,结束语,www.,cemma,.com,