发 热.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,发 热,(Fever),发热的概念,*,发热的病因,*,发热的发病机制,*,发热时机体功能与代谢变化,*,防治的病理生理基础,第一节 概 述,人和高等动物机体都具有相对稳定的体温。正常成人体温维持在,37.0,左右。在一昼夜间人体体温呈现周期性波动，但波动幅度一般不超过,1,。人体温度存在性别、年龄差异。女性的平均体温略高于男性,0.2,。正常人体是如何维持有相对稳定的体温呢？主要是因为机体存在有体温调节中枢。,在炎热的夏天，机体受到热的刺激，使血温升高，升高的血温刺激体温调节中枢的散热中心，使散热增多，产热减少，使体温维持在正常水平；相反，在寒冷的冬天，机体受到冷的刺激，使血温下降，降低的血温刺激体温调节中枢的产热中心，使产热增多，散热减少，使体温维持在正常水平。尽管如此，多种生理和病理性因素可以引起机体体温升高。,人和哺乳动物都维持恒定的体温,.,正常人体温为,37,C,左右。人体深部温度上下不超过,1,C,左右。一、传统概念,1,、把体温升高超过,0.5,C,的所有情况均称为发热。,2,、发热是体温调节功能紊乱的结果。实际，发热时,体温调节功能正常,，只是由于,调定点上移,而引起调节性体温升高。,二、（,SP,）,调定点理论,-,发热概念,19,世纪,Leibermeister,发热,：在致热原作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高（超过,0.5,C,）,.,发热不是独立的疾病，而是多种疾病的重要病理过程。是机体生理、内分泌、免疫功能激活的综合反应，是体温正、负调节共同作用的结果。,三、体温升高包括,生理性体温升高：运动（剧烈）、月经前期、应激,病理性体温升高,过热：被动性体温升高（,T,超过,SP,水平,），体温调节功能紊乱所致。见于体温调节障碍；散热障碍；产热器官功能异常。,发热：调节性体温升高（,T,与上移的,SP,相适应,）,临床上观察患者体温升降的速度、幅度、高温持续时间，绘制成,体温曲线,。在一定时间内的体温曲线的形态称为热型。它常是医生分析病情，作出诊断的重要指标。不同的热型可能与致病微生物的特异性和机体反应性有关。常见的热型有稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、回归热，等。,第二节 病因和发病机制,机体,内生,致热原,T,发热激活物,一、发热激活物（,EP,诱导物）,(,一,),概念：能直接或间接激活机体产内生致热原细胞，并使其产生和释放,EP,，,本身可含或不含致热成分的各种物质。,（二）种类和特性,1,、外致热原（,1,）细菌：革兰氏阳性菌：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、白喉杆菌，等。其全菌体和代谢产物,-,毒素导致发热。革兰氏阴性菌：大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌，等。致热性来自全菌体和,内毒素（,ET,）。,ET,是胞壁中的脂多糖（,LPS,）。,是,最常见,的外致热原，耐热性高，一般灭菌法难清除。,临床上输液、输血中所产生的发热反应，多由于污染了内毒素所致。,分支杆菌：结核杆菌。致热因素为全菌体、胞壁中的蛋白质、多糖。,（,2,）病毒：流感病毒、麻疹病毒、,SARS,病毒，等。致热因素是全病毒体、血细胞凝集素。（,3,）真菌：白色念珠菌，新型隐球菌。致热因素全菌体、菌体内产生的蛋白质。（,4,）螺旋体：钩端螺旋体、梅毒螺旋体，等。（,5,）疟原虫：潜隐子入红细胞，发育成裂殖子，导致高热。,2,、体内产物（,1,）抗原,-,抗体复合物：可激活产内生致热原细胞。许多自身免疫性疾病都伴顽固高热。（,2,）（致热）类固醇：睾丸酮的中间代谢产物，本胆烷醇酮可引起不明原因的发热。有人认为类固醇代谢失调是某些周期性发热的原因，如肝癌、肝硬化、肾上腺癌等的周期性发热。,(3),致炎刺激物 如尿酸盐、硅酸盐结晶。,(4),组织损伤和坏死,二、内生致热原（,EP,）,EP,：,产内生致热原细胞在发热激活物作用下，产生和释放能引起体温升高的物质。（一）,EP,的,种类,1948,年，,Beeson,发现白细胞致热原（,LP,），,随后，发现,IL-1,、,IL,-2,、,IL-8,，,TNF,，,IFN,，巨噬,细胞炎症蛋白,-1,（,MIP-1,），,内皮素（,ET,）,等细胞因子。目前，只有四种细胞因子被基本确认为,EP,。,1,、,IL-1,：由单核,细胞、肿瘤细胞等产生，其受体广泛分布于脑内，在下丘脑体温调节中枢密度最大。,2,、,TNF,：,葡萄球菌、链球菌、内毒素等可诱导巨噬细胞、淋巴细胞产生。除可引起体温调定点上移外，还可引起厌食、乏力等。,3,、,IFN,：是抗病毒、抗肿瘤作用的蛋白质。主要由白细胞产生。,4,、,IL-6,：单核细胞、内皮细胞、成纤维细胞产生。,ET,、病毒、,IL-1,、,TNF,可诱导其产生。,(,二,)EP,的产生和释放,复杂的细胞信息传递和基因表达调控,三、发热时的体温调节机制（一）体温调节中枢,1,、认为在视前区,-,下丘脑前部（,POAH,）。,该区含温敏神经元，对来自外周和深部温度信息起整合作用。,2,、目前认为发热时的调节涉及中枢神经多个部位。包括：（,1,）正调节中枢：,POAH,。,通过释放正调节介质使体温升高。（,2,）负调节中枢：腹中隔，中杏仁核。释放负调节介质使体温不致过高。正、负调节的相互作用决定,SP,上移的水平及发热的幅度和病程。,（二）致热信号传入中枢的途径：,三种猜测。,1,、,EP,通过血脑屏障转运入脑：,EP,是,难以透过血脑屏障的大分子蛋白。,EP,可能有转运机制；或从脉络丛渗入。,2,、,EP,通过终板血管器,(OVLT),作用于体温调节中枢：在,POAH,附近，终板血管器存在有孔毛细血管，对大分子有通透性。,3,、通过迷走神经向体温调节中枢传递发热信号。,（三）发热中枢调节介质,EP,不是最终使,SP,上移的物质，而是介质。,1,、正调节介质（,1,）前列腺素,E(PGE),：,其合成抑制剂阿司匹林、布洛芬可使体温降低，并使脑内,PGE,含量降低。（,2,）,Na,+,/Ca,2+,比值：,Na,+,使,体温升高，,Ca,2+,使体温降低。降钙剂使体温升高。（,3,）,cAMP,：,细胞内的第二信使，引起发热。,（,4,）促肾上腺皮质激素释放激素（,CRH,）,:IL-1,、,IL-6,可刺激下丘脑产生,CRH,，,导致体温升高。（,5,）,NO,作用于,POAH,，,介导发热时体温升高。刺激棕色脂肪组织的代谢活动导致产热增加。抑制发热时负调节介质的合成与释放。,2,、负调节介质：发热时体温很少超过,41,C,是体内自我限制发热的结果。（,1,）精氨酸加压素,(AVP),（,2,）黑素细胞刺激素,(,-MSH),（,3,）脂皮质蛋白,-1,（四）体温调节过程及发热的时相,1,、调节过程（,1,）调节性体温升高过程：,EP,作用于体温调节中枢，导致,SP,上移后，正常血液温度变为冷刺激。体温调节中枢发出冲动，对产热和散热过程进行调整（增加产热，减少散热），引起调温效应器的反应，从而把体温升高到与调定点相适应的水平。,（,2,）在体温上升的同时，负调节中枢被激活，产生负调节介质，限制调定点的上移和体温的升高。正、负调节相互作用的结果决定体温上升的水平。（,3,）发热持续一定时间后，随着激活物被控制或消失、,EP,及,介质被清除或降解，,SP,恢复正常，,(,增加散热,减少产热,),体温降至正常。,2,、时相,（,1,）体温上升期：发热开始阶段。,SP,冷,刺激,体温中枢,散热中枢,交感神经,皮肤血管收缩和血,流减少使皮肤温度,散热,产热器官,寒战、物质代谢,产热,临床表现：,发冷、畏寒（皮温下降刺激冷感受器，信息传人中枢所致）。鸡皮（交感神经传出冲动引起皮肤竖毛肌收缩关闭汗腺）。寒战（寒战中枢兴奋，引起骨骼肌不随意的节律性收缩）。皮肤苍白。,热代谢特点,：散热减少，产热增加；产热大于散热。,（,2,）高温持续期,T,在与,SP,相适应的水平上下波动。临床：寒战停止。开始出现散热反应。自觉酷热（散热反应使皮肤血管扩张，温度高于正常的血液灌注）；皮肤发红；口干舌燥（高热水分蒸发多导致）。热代谢特点：,T,与,SP,相适应。产热和散热在较高的水平保持相对平衡。,（,3,）体温下降期：退热期,激活物、,EP,、,发热介质消除，,SP,返回正常。血温高于,SP,使,交感神经紧张性活动减弱，皮肤血管扩张，散热增加，产热减少，体温恢复正常。临床表现：高血温刺激发汗中枢，汗腺分泌增加，大量出汗，易致脱水。热代谢特点：散热大于产热,第三节 发热时代谢与功能改变一、物质代谢的改变,发热时，通过寒战和代谢率的提高使三大营养物质,分解,增强。体温每升高,1,C,，,基础代谢率提高,13%,。（一）糖代谢：糖分解代谢增加，糖原储备减少。寒战期，肌肉活动量大，需氧增加，而摄取的氧不能满足需求，导致相对缺氧，无氧酵解增强，乳酸产生增多，肌肉酸痛。,（二）脂肪代谢：分解代谢增加，酮体增多。,酸中毒,.,（三）蛋白质代谢：,高体温、,EP,造成,PGE,增加，使骨骼肌蛋白分解,代谢增加，如不及时补充，会出现负氮平衡。患者消瘦，体重减轻，类似恶病质。（四）水、盐及维生素代谢：高热期及体温下降期，大量的水、钠、钾通过汗液和呼吸道排出体外，造成脱水。同时伴维生素的消耗。,二、生理功能的改变,（一）中枢神经系统：兴奋、烦躁、谵妄、幻觉、头痛。小儿惊厥。（二）循环系统：,1,、心率加快：热血刺激窦房结，使心率增快。体温每升高,1,C,，,心率增加,18,次,/,分,。目的：心率增快（,150,次,/,分以内），可增加心输出量。增加组织血液供应。,副作用：心率过快，心肌收缩力增强，可加重心肌负担，易导致心衰。预防：发热病人，安静休息，减少体力活动，避免情绪激动。,2,、血压的变化（,1,）升高：寒战期，心率增快，外周血管收缩所致。（,2,）降低：高温期，体温下降期。外周血管扩张，出汗导致的血容量下降导致。,(,三,),呼吸系统,发热、血温增高、酸性代谢产物刺激呼吸中枢，引起呼吸加深、加快。这可以增加热量散发。同时，可能由于二氧化碳排出过多，导致碱中毒。,（四）消化系统,发热可使消化液分泌减少，消化酶活性降低，胃肠蠕动减慢。出现食欲减退，口干舌燥，恶心，呕吐，腹胀，便秘。,三、防御功能的改变,（一）抗感染能力的改变利：发热可提高抗感染能力，使某些免疫细胞功能增强。如增强淋巴细胞的代谢能力，摄取更多的胸腺核苷；促进白细胞向感染局部游走和包裹病灶。发热可直接杀灭致病微生物。弊：发热可降低免疫细胞功能，如抑制自然杀伤细胞（,NK,细胞）。,（二）对肿瘤细胞的影响,内生致热原可抑制、杀灭肿瘤细胞,肿瘤细胞处于相对缺氧状态，且对热比正常细胞敏感，发热可使肿瘤细胞不能耐受。,目前，,发热疗法,已被用于肿瘤的综合治疗。,（三）急性期反应：机体在细菌感染和组织损伤时所出现的一系列急性时相的反应。包括急性期蛋白合成增加（,HSP,），,血浆微量元素浓度的改变（铁、锌减少，铜增加），白细胞计数改变。,第四节 发热防治的病理生理学基础,一、治疗原发病二、一般发热的处理,1,、不急于解热：发热有诊断价值；可以增强机体的免疫功能；杀灭病原微生物。低于,40,C,的发热，不急于退热。,2,、监护心血管功能状况。,3,、提供足够的营养物质、维生素，必要时输血可增强免疫功能。,4,、补充水、电解质，纠正水、电紊乱及酸碱失衡。,三、必须解热的病例,1,、高热：体温超过,40,C,，,尤其是小儿。,2,、心脏病人,3,、妊娠期妇女：发热可致畸胎（妊早期）；妊娠中、晚期由于循环血量增加，心脏负担加重，发热易致心衰。,四、解热措施,1,、药物解热（,1,）化学药物：水杨酸盐类,-,阿司匹林。原理是作用于,POAH,以某种方式使中枢神经元功能复原；抑制,PGE,合成。（,2,）类固醇解热药：糖皮质激素。机理是抑制,EP,合成、释放。抗炎、抗免疫（,Ag-,Ab,复合物是发热激活物）。（,3,）清热解毒中草药：蒲公英、板蓝根，等。,2,、物理降温从发热机制看，物理降温有害无益。因为,SP,未降前用物理方法强行降低体温，会引起机体更明显的发热反应。只有高热将损害中枢神经系统时，用物理降温。冰袋敷头部；酒精擦浴。,