DB37∕T 4215—2020 重大呼吸道传染病医疗救援队护理工作指南(山东省).pdf

ICS11.020CCS C 05山东省地方标准DB37/T 4215202037重大呼吸道传染病医疗救援队护理工作指南2020 - 11 - 26 发布2020 - 12 - 26 实施山东省市场监督管理局发 布FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020I目次前言.III1范围.12规范性引用文件.13术语和定义.14组织架构与人员配备.14.1组织架构.14.2人员配备.24.3护理班次.24.4护理人员岗位职责.25病区改建.25.1病区设置.25.2设备设施配置.26感染防控.36.1感染防控管理.36.2护理人员防护.36.3患者防护.37护理.47.1入院评估.47.2防护用品穿脱.47.3交接班.57.4病情观察.57.5一般护理.67.6专科护理.77.7护理过程中的防护.128职业暴露后的应急处置.138.1概述.138.2医务人员职业暴露处置流程.138.3患者或穿污染防护用品人员意外进入清洁区的处置流程.138.4防护用品不慎脱卸破损处理流程. 148.5信息上报.149生活驻地卫生防护.149.1房间管理.149.2个人卫生防护.159.3心理卫生支持.169.4用餐要求.1610管理要求.1610.1病区护理工作管理.1610.2护患沟通.17FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020II10.3护理文书书写.1710.4视频会议.1710.5请假等日常管理.18附录 A（资料性）护理人员岗位职责.19A.1护士长.19A.2副护士长.19A.3病区护士.20附录 B（规范性）危重症患者护理交接班流程. 22附录 C（规范性）经口气管插管固定流程. 23附录 D（规范性）气管切开固定流程.24附录 E（规范性）床旁血液净化技术操作规程. 25参考文献.27FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020III前言本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由山东省卫生健康委员会提出、归口并组织实施。本文件起草单位：山东大学齐鲁医院。本文件主要起草人：曹英娟、费剑春、韩辉、李玉、胡昭、菅向东、侯新国、钟宁、栾晓嵘、刘春兰、周敏、张敏、李红梅、王静、张秋洁、郑会珍、张艳艳、赵燕、战玉芳、秦凤萍、李颖霞、王娅琳、薛友儒、于书卷、李雪萍、蒲林哲、王伟丽、白华羽、王宁、赵鲁峰。FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 20201重大呼吸道传染病医疗救援队护理工作指南1范围本文件规定了重大呼吸道传染病医疗救援护理队伍的组织架构与人员配备、病区改建、感染防控、护理、职业暴露后的应急处置、生活驻地卫生防护、日常管理等。本文件适用于重大呼吸道传染病山东省医疗救援队护理工作。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1体外膜肺氧合extracorporeal membrane oxygenation，ECMO通过静脉内插管将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合并排出二氧化碳后，再用驱动泵将血液经动脉或者静脉灌入体内的心肺支持技术。注：ECMO治疗期间，全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态，让患者心脏和肺得到充分的休息，为心肺功能的恢复赢得时间。3.2经鼻高流量湿化氧疗high-flow nasal cannula，HFNC一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（21%100%），温度（3137）和湿度的高流量（8L/min80L/min）吸入气体的氧疗方式。4组织架构与人员配备4.1组织架构4.1.1根据上级部门要求和重大呼吸道传染病治疗的需要，组建医疗救援队。4.1.2组建医疗救援队时宜根据预计的任务量合理安排足够的医疗护理人员，其中护理队宜：设队长、副队长；设病区护士长，可设分管感染预防与控制、护理质量管理、物资保障管理的副护士长或组长，每病区设若干责任护理小组；设生活与心理支持互助组，设总协调，按原工作科室划片区设组长与副组长。4.1.3护理队组织架构见图 1。FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 20202图 1医疗救援护理队架构图4.2人员配备4.2.1重症、危重症病患护理按照床护比 1:6 配置护理人员，同时根据疫区实际的重症、危重症的救护状况进行预判，适当提高床护比例，预留可机动安排的护理人员；床护比达不到 1:6 时，弹性排班，合理安排休息时间，各病区、各责任小组业务力量宜保持均衡。4.2.2负责重症、危重症护理的护士宜具有 ICU 专业背景，有较强的业务能力和较高的职业素质。4.2.3身心健康，能承担高强度医疗救治工作。4.3护理班次合理设置护理班次，每班次均宜包括责任班、感控班、主班，在污染区连续工作时间不宜超过4小时。各班工作职责分别参见A.3.2、A.3.3、A.3.4。4.4护理人员岗位职责护理人员岗位职责参见附录A。5病区改建5.1病区设置5.1.1根据病房或现有场地的实际状况，因地制宜、合理布局。5.1.2设立清洁区、潜在污染区和污染区等相对独立的区域，在污染区、潜在污染区和清洁区之间设缓冲区（根据建筑布局或面积可设立缓冲间 1、缓冲间 2）；在每个缓冲区之间设隔离门且单向开放；设置医务人员通道和患者通道；全部医务人员掌握病区平面图及分区界线，张贴醒目标识。5.1.3根据收治患者的情况设置病房，提供患者独立使用的接水间、卫生间和医疗污物间等设施。5.1.4设置医护办公室、值班室和配药室等工作专用区域。5.1.5设置仓库、工作人员更衣室、浴室、餐厅和穿防护服清洁间等工作配套区域。5.2设备设施配置5.2.1急救物品及药品FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 202035.2.1.1配备一定数量、符合传染病防控要求的抢救车、急救药品、氧气筒及配套装置、心电监护仪、心电图机、除颤仪、注射泵、输液泵、气管插管用物、简易呼吸器、电动式负压吸引器、高流量呼吸治疗仪、无创呼吸机、有创呼吸机、血液净化装置及 ECMO 等设备。5.2.1.2所有仪器设备宜有专人管理，定期清洁，用后消毒，性能良好、处于备用状态，标识清晰。5.2.1.3急救物品、药品宜有专人管理，用后及时补充，同时注意有效期。5.2.2消毒设备配备一定数量的空气消毒机、床单位消毒机、空气净化器、喷壶、紫外线灯等。5.2.3气体及负压设备配备一定数量、足够压力的壁氧系统、压缩空气系统及负压系统。5.2.4其他设施5.2.4.1配备清洁区与缓冲区及污染区的通讯设备，如对讲机、IPAD 等；医疗护理信息化设备、手机通讯设备等。5.2.4.2配备一定数量的冰箱、治疗车、轮椅、平车、晾物架等。6感染防控6.1感染防控管理6.1.1病区布局宜符合 5.1 的要求。6.1.2天气条件允许情况下， 病区环境保持良好的自然通风。 每日通风 2 次3 次， 每次不少于 30min。房间中人数限制在患者所需护理和支持的最低数量。 环境物体表面和地面有肉眼可见污染物时， 先使用消毒湿巾或一次性吸水材料（如纱布、抹布等）沾取 5000mg/L 的含氯消毒液小心移除。无肉眼可见污染时，使用 1000mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒，每日 2 次3 次。6.1.3可复用的护目镜使用后放入 2000mg/L 含氯消毒液的消毒桶内浸泡消毒，将“正在消毒，请勿打开”标识牌置于桶盖上，并登记；消毒后及时取出、清水冲洗、晾干备用。有条件时集中送供应室低温蒸汽或低温等离子消毒。6.1.4使用双层黄色垃圾袋鹅颈式方法扎袋包装医疗废物，包装外有明确标识并及时密封规范处置。患者生活垃圾按医疗废物处理。6.2护理人员防护6.2.1工作中严格执行医务人员标准预防措施， 避免发生职业暴露感染疾病， 维护护理人员职业安全。6.2.2出入污染区按三级防护，正确穿脱防护用品，具体要求见 7.2。6.2.3护理人员在进行侵袭性诊疗护理操作过程中：保证充足的光线，特别注意避免被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤；使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器；严禁回套针帽，不用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。6.2.4护理过程中的人员防护具体要求见 7.7。6.3患者防护6.3.1无人工气道患者住院期间佩戴医用外科口罩，每日更换 1 个2 个，污染时随时更换。FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 202046.3.2严格处理患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物等。大量污染物用含吸水成分的消毒粉、漂白粉或一次性吸水材料完全覆盖后，浇上足量的 5000mg/L10000mg/L 的含氯消毒液，作用 30min 以上，清除干净。清除过程中避免接触污染物。患者的排泄物、分泌物、呕吐物等配有专门容器收集，用20000mg/L 含氯消毒剂，按粪、药比例 1:2 浸泡消毒 2 小时。7护理7.1入院评估7.1.1时间要求宜在患者入院或转入2小时内，完成对其生命体征、病史、过敏史、自理能力的评估等。7.1.2评估内容了解患者基础疾病，既往就诊史和疗效，治疗依从性情况。评估患者发热、呼吸困难、紫绀等主要症状体征及其特点，有无伴随症状，包括：评估自理能力；评估患者、意识和镇静程度；评估呼吸运动、呼吸频率、血氧饱和度，有无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀等症状；评估体温、心率（律）、呼吸、血压的波动情况。有无水肿、心悸、肝大、颈静脉怒张等症状，评估血流动力学监测情况；评估尿液颜色、性状及量，有无尿频、尿急、尿痛、腰腹部疼痛、体温升高等全身症状；评估有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻或便秘等消化道症状；评估皮肤黏膜颜色、弹性，有无水肿、干燥、出血、皮肤瘀点瘀斑等；有压力性损伤者需评估部位、分期、面积、深度、颜色、渗液、有无潜行/窦道、气味、疼痛以及伤口边缘和周围皮肤状况；有切口者评估切口部位、敷料包扎、渗血渗液等情况；管道评估：评估引流管固定、通畅度情况，引流液的颜色、性质和量；评估动脉、静脉通路的位置、类型、穿刺处皮肤、固定、通畅度；护理风险评估：包括疼痛评估、跌倒风险评估、压力性损伤、VTE 风险评估、非计划拔管等风险评估。7.2防护用品穿脱护理人员按要求在清洁区穿戴防护用品、在缓冲区脱防护用品，具体流程见图2、图3。FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 20205注：根据护目镜、防护服品牌型号及队员个人情况，在征询医院感染管理专家意见后确定防护服、护目镜穿戴前后顺序。图 2穿防护用品流程图图 3脱防护用品流程图（以双缓冲间为例）7.3交接班危重症患者护理交接班时宜按顺序逐项进行交接，具体流程宜符合附录B的要求。7.4病情观察7.4.1生命体征7.4.1.1持续监测，每小时记录危重患者至少每小时监测心率、心律的异常变化，及时识别各种心律失常。7.4.1.2根据患者血压波动情况设定合理的监测时间，密切监测血压变化，及时通知医生。7.4.1.3密切监测体温变化，至少每 4 小时测量体温，亚低温治疗患者每小时记录 1 次，体温大于38.5需有降温措施，30min 后评估记录体温 1 次。体温不升患者在备注栏内记录护理措施，每 1 小时监测体温至 35以上。7.4.2神经系统7.4.2.1清醒患者每小时监测意识状态和瞳孔变化， 每班评估肢体活动情况， 有意识改变时随时评估。7.4.2.2使用 RASS 评分评估镇静程度，遵医嘱及时调整镇静药用量。7.4.3呼吸系统7.4.3.1每小时监测呼吸频率、血氧饱和度。7.4.3.2监测患者 SpO2波动范围，当 SpO290%，有呼吸困难等症状时，给予氧疗，使患者 SpO295%（伴 COPD 者 SpO290%）。无低氧血症的患者不常规给予氧疗。7.4.3.3机械通气患者每 4 小时记录一次机械模式或方式，参数变化时随时记录；人工气道者至少每4 小时监测气囊压力，观察痰液颜色、性质、量；监测患者意识、生命体征及舒适度，人机协调性，呼吸机运转情况，患者氧合与通气改善情况，管路通畅状况及呼吸机温湿化情况。7.4.4循环系统7.4.4.1发现频发（每分钟在 5 次以上）、多源性、成对的或呈 RonT 现象的室性期前收缩、室速、预激伴房颤、窦性停搏、二度型或三度房室传导阻滞等异常时，及时报告医生处理，并做好抢救准备工作，如除颤器、抗心律失常药等。电极片放置位置应避开除颤部位。FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 202067.4.4.2观察患者胸痛、呼吸困难、水肿、心悸等症状及症状出现时心电图的动态变化、缓解方式及对药物的疗效反应。出现病情变化时立即通知医生处理，加强巡视，及时记录。7.4.5消化系统7.4.5.1观察有无恶心呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血或便血等异常。7.4.5.2每班触诊腹部，评估腹壁紧张度，观察有无胃潴留，必要时测量腹围。7.4.6泌尿系统7.4.6.1密切观察尿液颜色、性状及量，必要时每小时记录。7.4.6.2观察有无尿频、尿急、尿痛、腰腹部疼痛、体温升高等全身症状。7.4.7凝血功能7.4.7.1根据血小板计数、凝血等化验结果判断有无出血、高凝倾向。7.4.7.2观察有无皮肤黏膜、脏器出血，评估出血量，有无栓塞的症状与体征。7.4.8水电解质酸碱平衡7.4.8.1保持出入量动态平衡，至少每 12 小时统计出入总量。根据患者病情、血流动力学监测指标、心、肺、肾的功能和状态制定相应的输液计划。7.4.8.2严密监测患者病情变化及血生化和血气分析指标，判断有无酸碱失衡、电解质紊乱。7.4.9皮肤黏膜每班评估皮肤和黏膜的完整性、温度、色泽、有无水肿、出血、瘀点瘀斑等，有异常随时记录。7.5一般护理7.5.1休息与活动7.5.1.1卧位7.5.1.1.1妥善安置患者体位，根据患者病情、皮肤情况至少每 2 小时变换 1 次体位，做好减压措施，预防压力性损伤；注意保护患者隐私。7.5.1.1.2患者病情允许情况下，宜抬高床头 3045，抬高床头时循序渐进、保障安全，同时密切监测患者的心率、呼吸、血压情况；观察患者有无头疼、头晕、心悸、恶心、颈部及腰部等不舒适感；评估疼痛、管道等情况。7.5.1.2活动7.5.1.2.1评估患者病情、生命体征，经与主管医生沟通，无禁忌症，可鼓励患者早期下床活动。注意保持地面干燥、无障碍物，光线适中，病员服、鞋子大小适中，具有防滑功能。7.5.1.2.2患者病情稳定后与医生一起制定、实施每天的活动计划，活动过程中严密监测活动时的心率、心律、血压变化，若活动后出现胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难、大汗、心律失常等，停止活动，以此作为限制最大活动指征。7.5.1.3睡眠创造良好的睡眠环境，满足身体舒适的需要，减轻心理压力，必要时合理使用镇痛镇静药物。7.5.2基础护理FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 202077.5.2.1清洁卫生：眼部护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防止角膜干燥而致溃疡、结膜炎；口腔护理：人工气道患者至少每 6 小时行口腔护理 1 次，其余患者每日 2 次口腔护理；会阴护理：留置导尿管患者每日清洁或冲洗尿道口，保持会阴部清洁；清洁护理：保持床单元、被服清洁，患者降温后出汗多，及时擦净并更换衣服，协助患者做好卫生处置，做到六洁四无；维持排泄功能：协助患者大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下进行导尿术。7.5.2.2管道护理：有效固定、保持通畅、防止感染、标识清晰，每班次至少 1 次评估管道及局部皮肤情况。7.5.2.3饮食护理：鼓励患者摄入充足的热量与营养物质，必要时遵医嘱为患者提供肠内、肠外营养支持。7.5.2.4心理护理：隔离期间患者易产生恐惧、焦虑、愤怒、孤独、睡眠障碍等问题，可采用正念疗法、叙事护理等进行心理调适，鼓励患者树立战胜疾病的信心。7.6专科护理7.6.1氧气疗法7.6.1.1遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，意识清楚的患者应做好沟通，取得配合。鼻导管吸氧患者可在鼻导管外戴一层外科口罩。7.6.1.2密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。7.6.2经鼻高流量湿化氧疗7.6.2.1操作前向患者做好解释工作，根据患者病情遵医嘱调节氧流量，密切观察患者生命体征的变化，注意调节固定带的松紧度，防止发生压力性损伤，下面以 AIRVO 品牌为例介绍操作流程。7.6.2.2经鼻高流量湿化氧疗治疗机操作流程如下：连接电源及氧气源；安装湿化水罐，连接湿化水，观察是否有水流至水罐中；连接呼吸管路（将蓝色卡套向上推，连接管路至治疗机，将蓝色卡套向下推至卡紧）；连接患者呼吸治疗仪-鼻塞导管；按开关机键：开机，治疗机会依次显示 AIRVO-消毒次数-距上次消毒时间；按预热符号，进入预热界面，治疗机会按照上次设置运行，如需连接氧气，请开启氧气流量计至所需氧浓度；如更改设置按“三角键”进入设置，依次进入目标温度、流量设置。设置方法：更改目标温度设定，同时按住“上下箭头”3 秒解锁，按向下箭头，37改为 34或31， 按 “三角键” 确认重新锁定； 再次按下横式进入流量设制。 流量范围 10L/min60L/min，增幅 1L/min5L/min；听到治疗机有就绪声音后，可以连接至患者，治疗机此时可能并未达到目标温度，治疗机会自动持续加热，直至达到目标温度。7.6.2.3关机操作流程如下：取下患者呼吸湿化治疗仪-鼻塞导管；关氧气流量计，待治疗机上氧浓度降至 21%；按开关机键关机；断开患者呼吸治疗仪-鼻塞导管及管路连接，从治疗机上取下呼吸管路(将蓝色卡套向上，拔下呼吸管路)。待治疗机稍凉后，取下湿化水罐。FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 202087.6.2.4治疗机消毒流程如下：连接电源；连接消毒管路至治疗机；按开关键治疗机会自动进入消毒模式，进行 55min 消毒；消毒结束后，治疗机会出现消毒次数；按开关机键关机；待管路稍凉后取下管路；将治疗机罩好备用。7.6.2.5治疗机使用注意事项如下：搬运前请把水倒掉，切勿带水搬运。开机顺序：先开机，再开氧气，预热完毕后连接患者呼吸治疗仪-鼻塞导管；关机顺序：先关氧气，待屏幕氧浓度显示 21%后，再关机。7.6.3无创机械通气7.6.3.1无创机械通气治疗前，向患者解释操作目的和方法。7.6.3.2正确连接无创呼吸机氧气面罩，指导患者用鼻呼吸。7.6.3.3观察鼻面罩有无漏气，倾听患者主诉，随时调节头带、头罩的松紧度，以减少鼻面罩的漏气。7.6.3.4从低水平起调节至适当的气道压力，通常吸气相压力从 4cmH2O8cmH2O、呼气相压力从2cmH2O3cmH20 起上调。7.6.3.5及时倾倒无创呼吸机管路冷凝水。7.6.3.6记录呼吸机相关参数及患者生命体征、SpO2等7.6.3.7预防并发症：局部皮肤压力性损伤：选择合适的面罩、头带或头罩，做好局部保护；胃肠道胀气：做好健康宣教，病情允许时，可协助患者取半坐卧位；预防误吸：避免饱餐后使用无创通气治疗，经胃管给予鼻饲营养的患者暂停肠内营养，遵医嘱使用促进胃肠动力的药物。7.6.4有创机械通气7.6.4.1正确安装呼吸机管路。检测呼吸机运转情况，配合医生调节呼吸机通气模式及参数。7.6.4.2连接呼吸机管路与患者人工气道，妥善固定呼吸机管路，保证管路安全。气管切开患者可在呼吸机管路前端加延长管。7.6.4.3开启湿化装置，做好气道湿化，并根据患者痰液性状调节湿化模式。7.6.4.4保持呼吸机管路位置低于人工气道，若呼吸机有集水罐，回路端的集水罐处于最低位置，并及时倾倒集水罐，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。7.6.4.5及时准确记录呼吸机参数，密切观察患者生命体征变化，特别是 RR 和 SpO2 的变化。观察患者有无人机对抗等情况，如有异常及时通知医生。7.6.4.6若呼吸机突然发生故障，立即将患者的人工气道与呼吸机脱离，用床旁备好的简易呼吸器连接氧源，为患者进行人工呼吸，并立刻通知医生更换备用呼吸机。7.6.4.7宜使用一次性呼吸机回路，不建议常规更换，如有污染及时更换。注：使用机械通气时尤其注意避免以下并发症的发生：呼吸机相关性肺炎（VAP）：床头抬高 3045，协助患者翻身拍背及振动排痰；严格遵守无菌技术操作规程；气管导管气囊的充盈压保持 25cmH2O30cmH2O；加强呼吸机内外管路的清洁消毒；每天评估镇静药使FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 20209用的必要性，最大限度减少镇静剂的使用；每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管；鼓励并协助机械通气患者早期活动，尽早开展康复训练；气胸：避免设置过高的潮气量或压力支持或 PEEP。一旦怀疑发生气胸，宜立即行胸片检查，联系胸外科医师会诊，必要时放置胸腔闭式引流管。7.6.5人工气道7.6.5.1妥善固定7.6.5.1.1经口气管插管的固定方法（经口气管插管固定流程宜符合附录 C 的要求）：“工”形胶布的 AB（长约 15cm，宽约 2cm）固定在患者颜面部，CD（长约 8cm10cm，宽约 1cm）将牙垫与气管插管固定在一起，气管插管上下各粘贴一条“工”形胶布，如图 4。注1：AB与颜面部贴合时自然粘贴，勿将其拉长。注2：CD与牙垫一起粘贴时至少有一边将气管插管单独粘贴一圈，防止因口水过多而使气管插管松动。注3：牙垫放置时置于舌体上方，防止舌体堵塞牙垫，造成舌部损伤。为儿童患者选择儿童型牙垫。注4：如患者烦躁，或因患者无牙而使牙垫固定不牢，可使用寸带适当加固，但注意寸带下方的皮肤宜使用纱布或者泡沫敷料保护。图 4“工”形胶布示意图7.6.5.1.2气管切开导管的固定方法（气管切开固定流程宜符合附录 D 的要求）：固定带打死结，防止松脱，与颈部的间隙以 12 横指为宜，并在颈后及两边粘贴敷料，保护颈部皮肤。每班检查固定带松紧度。7.6.5.1.3保持患者面部清洁干燥，以保证固定胶布的粘性。如胶布松动，及时更换，防止意外脱管。7.6.5.1.4对于烦躁或意识不清的患者，做好镇静、镇痛，评估并预防谵妄，应用保护性约束，以防患者意外拔管。7.6.5.2监测气囊压力每4小时检查气囊压力并记录，正常范围是0.25m0.30m水柱（成人）。7.6.5.3预防呼吸机相关性肺炎7.6.5.3.1严格执行手卫生。7.6.5.3.2及时清理患者口鼻腔分泌物，加强口腔护理。7.6.5.3.3气管切开伤口处如有渗出，及时更换敷料。7.6.5.3.4卧床患者建议置入胃管，减少胃潴留。床头抬高大于 30，防止因胃食管反流引起误吸。7.6.5.4经人工气道吸痰7.6.5.4.1保持气道通畅，及时评估，按需吸痰。FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020107.6.5.4.2吸痰前做好用物准备，给予患者吸纯氧 2min，将吸引器压力调节至 150mmHg200mmHg。7.6.5.4.3严格执行手卫生，吸痰过程中严格无菌操作。7.6.5.4.4连接密闭吸痰器，单手固定气管插管及呼吸机管路连接处，防止管路脱开；关闭负压，开放密闭吸痰器阀门，将吸痰管插至人工气道远端，打开负压，拇指和食指旋转上提吸痰管，不超过 15秒。7.6.5.4.5吸痰完毕后再次给予患者吸纯氧 2min，关闭密闭吸痰器阀门，冲洗负压吸引管路。7.6.5.4.6按需吸引口鼻腔分泌物。7.6.5.4.7吸痰过程中密切注意患者生命体征。7.6.5.4.8妥善处理用物，并详细记录痰液量和性状。7.6.6俯卧位通气治疗7.6.6.1准备用物及评估患者：向清醒患者做好解释；评估胃潴留情况，提前暂停胃肠泵入；清理口鼻腔及呼吸道分泌物；断开不必要的静脉通路；固定好引流管；做好受压部位皮肤的保护。7.6.6.2脱下患者病员服，将电极片移至双肩及腹侧，妥善固定指脉氧传感器，保证在翻转过程中持续监测心率和血氧饱和度，保证患者安全。7.6.6.3翻转体位：至少 5 名医护人员相互配合，1 人负责患者头部，保护气管插管并协调其他人的翻转动作；患者两侧各 2 人，先使患者转为侧卧位，再转至俯卧位，使患者胸部、髋部、膝关节落在聚合脂垫或软枕上，避免受压；头偏向一侧，在受压侧头部垫上 U 型垫，预防气管导管受压，并保证患者舒适。7.6.6.4预防臂丛神经损伤：在进行俯卧位通气时，将患者双上肢与身体平行或略外展放置，前臂向上放于头侧或向下放于身体两旁，保持功能位，避免牵拉、挤压导致缺血而引起的臂丛神经损伤。7.6.6.5重新连接静脉通路，妥善固定引流管。7.6.6.6不能耐受俯卧位通气治疗的患者，遵医嘱给予应用镇静、镇痛药物，必要时使用肌松药和保护性约束；做好镇静评分。7.6.6.7严密观察病情变化，监测生命体征，持续有创动脉血压、心电图、血氧饱和度监测，遵医嘱留取动脉血标本，进行血气分析。7.6.6.8保持呼吸道通畅，叩背排痰，观察患者痰液性质、量及颜色。7.6.6.9每 2 小时调整体位，观察受压部位皮肤及血运情况，以免发生压力性损伤。7.6.7镇静镇痛护理7.6.7.1疼痛评估内容包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度。对能自主表达的患者可应用数字评分表进行评价，对无法交流的患者使用行为疼痛量表进行评价。7.6.7.2应用镇静药后，密切监测镇痛效果和循环、呼吸情况，根据镇痛的效果遵医嘱及时调整药物剂量，以免镇痛不足或过量，定时进行疼痛评分并记录。7.6.7.3按时评估并记录 RASS 评分，对镇静程度进行严密监测，有变化，及时通知医生及时调整镇静药物种类及剂量。FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020117.6.7.4对于深度镇静 （RASS 评分-3 分） 的患者， 宜实施每日镇静中断、 护士进行镇静评估并记录，加强监测和评估。7.6.7.5对于RASS评分2分的患者使用ICU患者意识模糊评估法 （Confusion assessment method forthe ICU，CAM-ICU）进行谵妄评估，从而达到谵妄早期预警、早期防治的效果。7.6.8体外膜肺氧合护理7.6.8.1患者行 ECMO 治疗期间，给予充分镇静镇痛，妥善固定管路，防止脱出。7.6.8.2保持 ECMO 管路通畅，注意观察离心泵的转速与流量，流量保持恒定。观察膜式氧合器出气口有无血栓出现以及血栓颜色和大小，静脉管路有无抖动，如有异常及时通知医生。7.6.8.3保证膜式氧合器持续不间断氧供。7.6.8.4观察患者 ECMO 管路穿刺部位有无活动性出血、渗血、肿胀等情况，及时更换敷料，保持局部无菌环境。如有异常，及时通知医生进行处理。7.6.8.5密切监测静脉血氧饱和度（Sv02）、平均动脉压（MAP）、Pa02、PaC02、动脉血气分析和活化凝血时间（ACT）及红细胞压积（Hct）等各项指标。如有 S-G 导管置入时，监测心输出量和肺动脉压。监测患者各项灌注指标，记录尿量，预防并发症。7.6.8.6监测患者体温，做好保暖。7.6.8.7出血的预防及护理：监测血小板计数、APTT 等凝血指标，必要时遵医嘱输注相应血制品。7.6.8.8遵医嘱给予抗凝治疗，各项护理操作动作轻柔，避免损伤引起出血。7.6.8.9溶血的预防及护理：监测血浆游离血红蛋白浓度及患者尿量、尿色，如有异常，及时通知医生。7.6.8.10营养支持：保证患者充足的营养摄入。7.6.9中心静脉导管维护7.6.9.1操作前评估：评估患者病情、意识，合作程度，解释操作目的和方法；评估穿刺部位、导管位置及敷料情况；评估患者生命体征。7.6.9.2操作前准备，包括操作者准备、物品准备、患者准备。7.6.9.3操作流程：协助患者取适宜体位，暴露换药部位；移除旧敷料；戴无菌手套，消毒 3 遍,每遍充分待干；无张力粘贴敷料，管路固定，标签标注换药时间、外露长度及操作人姓名；固定导管。7.6.9.4操作后护理：核对患者，协助取舒适卧位，并用正确方法处理用物；记录规范签名清楚，并对患者进行人文关怀及有效沟通。7.6.10血液净化治疗7.6.10.1严密观察生命体征、准确记录出入量，保持出入量动态平衡。根据患者心、肺、肾的功能和状态制定治疗计划；监测血电解质和血气等指标；观察有无出血等并发症。FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020127.6.10.2做好血管通路管理， 预防感染， 一旦怀疑导管感染， 立即拔除导管， 留取标本送细菌学培养。除了出血、血栓、感染、低体温等并发症外，血液灌流还要预防血小板及凝血因子减少、吸附颗粒栓塞；血浆置换时预防过敏和变态反应、低血钙和溶血等不良反应。7.6.10.3床旁血液净化技术操作规程宜符合附录 E 的要求。7.6.10.4治疗过程中预防血栓及血肿形成的风险，预防措施包括：选择合适的抗凝方案；严格按照无菌技术进行导管护理，正确进行封管操作。7.6.10.5若出现了血栓及血肿，应及时处理：遵医嘱溶栓治疗；选择介入及外科治疗；对症处理。7.6.11用药观察与护理根据治疗方案，做好抗病毒、激素、免疫调节剂、血管活性药、镇痛镇静、中药等药物的治疗作用与不良反应的观察与记录，并做好交接班。7.7护理过程中的防护7.7.1吸痰对于气管切开及气管插管患者， 使用密闭式吸痰技术； 痰液收集器中加入2000mg/L的含氯消毒液，按痰、药比1:2比例，作用2小时后，及时倾倒入患者卫生间下水道，立即冲走。7.7.2雾化吸入在不具备负压病房的条件下而必须进行雾化吸入时，需使用面罩进行雾化，病室紫外线照射消毒。无创正压通气过程中需雾化吸入治疗的，宜使用螺纹T型雾化装置，串联于呼吸机管路和面罩间。7.7.3机械通气7.7.3.1在呼吸机端口连接细菌过滤器。除送气端口外，尤其注意在呼出端加装过滤器，以减少病毒的排出，每 24 小时至少更换 1 次。7.7.3.2注意无创呼吸机管排气孔朝向一侧，不可正对患者或医护人员。有条件时在面罩与排气孔之间加用细菌过滤器， 使用无创呼吸机过程中如果需暂停先按下暂停键再取下呼吸面罩， 上机时先带面罩再按开始键，以减少气溶胶的传播。7.7.3.3特殊情况下必须断开呼吸机进行气道操作时，宜佩戴全面型呼吸面屏，并遮盖呼吸机 Y 型管口，避免空气播散引起传染。7.7.3.4使用 2000mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒呼吸机表面，每日 3 次，作用 30min 后，用清水擦拭干净。7.7.3.5终末处理：2000mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒呼吸机表面，更换呼吸机机身内置过滤膜及外接细菌过滤器。在未进行彻底内部清洁消毒前，该呼吸机明确标识，仅限确诊患者使用。7.7.3.6需使用一次性管道，一人一用。使用后管路装于双层黄色垃圾袋密闭盛装，并明确标识，按医疗废物处理，倾倒冷凝水暂停呼吸机。7.7.4气管切开7.7.4.1气管切开前吸痰 1 次，避免在气切过程中，患者大量排痰。护理人员吸痰时需做到三级防护、有条件时加带正压头套或全面防护型呼吸防护器、乳胶手套。FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020137.7.4.2在清洗气切伤口时，不拆下封闭式吸痰管，避免操作中患者咳嗽排痰喷溅出管路外。7.7.4.3操作及更换封闭式吸痰管时，动作轻柔，避免刺激引起患者咳嗽。7.7.5动静脉穿刺7.7.5.1通过外周静脉留置针给药，若有条件，使用无针式输液接头。7.7.5.2动静脉穿刺过程中，应专注、规范，严防锐器伤的发生。7.7.6气管插管7.7.6.1气管插管时，安排能顺利完成该操作的最低护理人员数量。插管前护理人员做到三级防护。7.7.6.2使用标准快速顺序诱导插管，建议使用镇静、肌松药物，最大程度避免患者呛咳引起飞沫传播。7.7.6.3插管患者宜使用密闭吸痰器吸痰，避免呼吸机气流引起空气传播。7.7.6.4插管后的眼罩等重复使用物品消毒后方可带出病房。 循环使用的球囊用双层黄色垃圾袋盛装，明确标识，密闭运送行消毒灭菌处理。7.7.7标本采集与管理7.7.7.1根据医嘱，在实施三级防护措施下，正确采集患者呼吸道分泌物及血标本。7.7.7.2标本采集前告知标本递送人员，标本采集后严格密闭保存后按照标本转运流程通过污物通道送相应检验科室。8职业暴露后的应急处置8.1概述职业暴露指医务人员在工作过程中， 意外被经血液传播疾病患者的血液、 体液污染了破损皮肤或黏膜、防护用品不慎脱卸破损、清洁区有患者或穿污染防护用品人员意外进入、或被经血液传播疾病患者的血液、体液污染的针头及其它锐器刺破皮肤等，均有被感染的可能。此时宜采取针对性的应急处置措施。8.2医务人员职业暴露处置流程8.2.1皮肤被污染物污染时，立即清除污染物，再用一次性吸水材料沾取 0.5%碘伏或 3%过氧化氢消毒剂擦拭消毒 3 分钟以上，使用清水清洗干净。8.2.2眼睛等粘膜被污染物污染时，应用大量生理盐水冲洗。8.2.3呼吸道暴露后，用大量的生理盐水或双氧水漱口，并根据暴露情况评估是否需要医学观察，需医学观察者，居家隔离规定时间，观察期间如出现呼吸道症状，立即至发热门诊就诊。8.2.4遭受化学污染、针刺伤等锐器职业暴露按常规进行处理。8.3患者或穿污染防护用品人员意外进入清洁区的处置流程8.3.1立即指引其从缓冲区返回污染区。8.3.2立即开窗通风。8.3.3环境物体表面和地面有肉眼可见污染物时，先采用一次性吸水材料（如纱布、抹布等）沾取5000mg/L 的含氯消毒液小心移除。无肉眼可见污染时，采用 1000mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒。8.3.4如无人情况下可采用紫外线灯照射 1 小时。FORMTEXT DB37/T FORMTEXT 4215 FORMTEXT 2020148.4防护用品不慎脱卸破损处理流程8.4.1基本要求脱卸的防护用品不应重复使用，需进行更换。8.4.2防护服破损立即离开污染区，严格按照离开污染区时的防护用品脱卸流程，摘脱所有防护用品，如需返回污染区工作，需严格按照穿戴流程重新穿新的防护用品。8.4.3口罩破损或脱卸8.4.3.1外层口罩破损脱卸时，处理流程为：离开污染区-脱掉双层手套-手卫生（流动水洗手）-佩戴清洁口罩-手卫生-重新戴双层手套。8.4.3.2内层口罩破损脱卸时，处理流程为：立即离开污染区，严格按照离开污染区时的防护用品脱卸流程，摘脱所有防护用品，并进行个人清洁消毒（生理盐水或双氧水漱口，并用棉签蘸取酒精擦拭鼻孔、外耳道、眼部等皮肤黏膜），并根据暴露情况评估是否需要医学观察。8.4.4护目镜脱卸护目镜脱卸处理流程为：离开污染区-脱掉双层手套-手卫生（流动水洗手）-佩戴护目镜-手卫生-重新戴双层手套。8.4.5手套破损或脱卸手套破损或脱卸处理流程为：离开污染区-脱掉双层手套-手卫生（流动水洗手）-重新戴双层手套。8.5信息上报护理人员遭受职业暴露后，在做好应急处置的同时，及时按程序进行登记和报告，并采取相关应急措施。登记和报告的内容宜包括但不限于：病源感染发生的时间、地点及经过；被感染具体部位及损伤程度；处理方法及处理过程。9生活驻地卫生防护9.1房间管理9.1.1房间应明确划分污染区（来往医院穿用的物品）、缓冲区（驻地内用衣物等）、清洁区（房间内用衣物等），用于更鞋、更衣，并对进门衣物和物品进行消毒。有条件时，可配两套进门衣服（便于替换消毒），进门时先换消毒后的衣服。9.1.2公共区域禁放私人物品，在公共区域活动时戴好医用外科口罩或医用防护口罩（N95 型）。9.1.3不擅自把医院内物品带回驻地，如有特别需求须报告领队，进入驻地前做好消毒。9.1.4从污染区行进到清洁区的过程中， 沿路查看是否有需要补充的防护物质及生活用品并做好记录；若有，则由下一班人员带回补充。9.1.5房间卫生管理，宜符合以下