第九章 药物相互作用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九章 药物相互作用,广义的药物相互作用,指两种或两种以上药物在体外产,生的物理和化学变化，及在体内由,这些变化造成的药理作用改变。,狭义的药物相互作用,指体内药物之间所产生的药动,学和药效学改变,药物的药理作用,或,的现象。,1.,药剂学相互作用：,指合用的药物发生直接物理或化,学反应,药物作用改变。,2.,药动学相互作用：,两种药物合用，一种药物在体内的吸 收、分布、代谢和排泄过程受到另一种药物影响，使其在作用部位浓度或 药效改变或产生,ADR,。,3.,药效学相互作用：,两种合用的药物作用于同一受体,或不同受体上产生相加、协同或拮,抗效应。,药动学相互作用,:,单向相互作用,:,药物,A,与药物,B,联合应用，,A,使,B,的吸收、,分布、代谢或消除起变化，而,B,对,A,无,作用。,双向相互作用,:,A,作用于,B,的同时，,B,也对,A,有作用。,以下式表示,:,单向：,AB,（或）,双向：,A,（或）,B,（或）,药动学相互作用：,影响药物吸收；,影响药物血浆蛋白结合；,药酶诱导；,药酶抑制；,竞争排泌；,影响药物重吸收等。,影响药物吸收相互作用,口服给药影响因素,:,(1),甲氧氯普胺胃肠蠕动吸收疗效。,(2),抗胆碱药胃肠蠕动药物在吸收部位潴留时间吸收，疗效；,(3),消化液及其,pH,改变,硝酸甘油（含服）需唾液溶解和吸收。,抗胆碱药唾液分泌吸收。,弱酸药在,pH,较低时吸收好，并用,制酸药则吸收。,抗胆碱药、,H,2,-R,阻滞药、奥美拉,唑胃酸分泌弱酸药吸收。,竞争血浆蛋白,1,、药物与血浆蛋白结合,药物（,D,）,+,蛋白（,P,）,D,P,，不能跨膜进入,组织,无活性。为可逆结合，,D,P,可释出活性游离药物。,D,P D,P,某些药物蛋白结合率,:,保泰松,98,巴比妥,20,吲哚美辛,90,磺胺二甲嘧啶,30,华法林,95,磺胺嘧啶,45,甲苯磺丁脲,95,血浆,白蛋白低下，药物不能充分与蛋白结合或相互作用使结合率游离型组织分布效应。,2,、竞争血浆蛋白结合,两药合用，结合力强的（,D1,）占据,血浆蛋白结合力弱的（,D2,）与血浆,蛋白结合,。,或,D1,使,D2,自结合物中置换,D2,游,离效应。,竞争结合和置换表示：,D1,D2,PD1,P,D2,D2,P,D1D1,P,D2,竞争结合发生在蛋白结合率高的药物才,有意义。,甲苯磺丁脲蛋白合率为,95,，游离型为,5,。若结合率降为,90,，游离型即为,10,，增加,1,倍药效明显。,磺胺二甲嘧啶，结合率,30,，游离型,70,，结合率即使由,30,降为,15,，游离,型增至,85,，只增高约,20,，药效变化,不大。,水合氯醛 氯贝丁酯,依他尼酸 萘啶酸,甲芬那酸 吲哚美辛,二氮嗪 阿司匹林,保泰松,长效磺胺,蛋白结合率高。与口服降糖药、口服,抗凝药、抗肿瘤药（如,MTX,）等合用,后者游离,意外。,抑制药物代谢酶作用,1,、药物代谢,药物经肝药酶代谢，使药物转化为无活性或低活性代谢物。,少数前体药转化为有活性物。,2,、,酶抑药物相互作用,肝药酶抑制药,其他药代谢,，,消除,，血药浓度,，药效,，易中,毒。,3,、肝药酶抑制药,别嘌呤醇、乙胺碘呋酮、氯霉素、,氯丙嗪、西咪替丁、环丙沙星、右丙,氧芬、地尔硫卓、乙醇（中毒时）、,红霉素、丙米嗪、异烟肼、酮康唑、,美托洛尔、甲硝唑、咪康唑、去甲替,林、口服避孕药、羟保泰松、奋乃静、,保泰松、伯氨喹、普萘洛尔、奎尼丁、,丙戊酸钠、磺吡酮、磺胺药、硫利达,嗪、甲氧苄胺、维拉帕米等。,4,、诱导药物代谢酶（酶促作用）,肝药酶诱导药其他药代谢效应。,酶促药使前体药转化为活性物效应。,肝药酶诱导药：,巴比妥类、卡马西平、乙醇、氨鲁米特、灰黄霉素、氨甲丙酯、苯妥英钠、格鲁米特、利福平等。,竞争排泌,1,、肾排泄,许多药物或其代谢物,经,肾小球滤过,或,经肾小管分泌入原尿。原尿,内,药物一,部分由肾小管重吸收入血，大部随尿排,出。,2,、竞争排泌,两相同机制排泌药联用,排,泌部位竞争。易排泌药占了孔道，,不易排泌药排出,效应,。,丙磺舒,青霉素、头孢菌素类排,泄,效应,；,丙磺舒,甲氨蝶呤（,MTX,）排泄,毒性,。,影响药物重吸收,1,、弱电解质分子透膜重吸收,进入原尿药，多数以被动转运重吸收。被动透膜与药物分子电离状态有关。离子态药物脂溶性差,易被细胞膜吸附,不能透膜重吸收，分子态则能。,血浆,pH7.4,，相对稳定。外来酸或碱进入血液，血浆缓冲系统即加以调节。多余酸或碱可排泌进入尿液而影响,尿,pH,。,某些食物也可影响尿,pH,值。,2,、尿液,pH,对弱电解质类药重吸收影响,酸类药在溶液中有下列平衡：,HA H,+,A,-,H,+,对平衡起重要作用。,pH,低（,H,+,多,),，平衡向左移，其中弱酸分子而离子（盐）。,pH,高（,H,+,少），平衡向右移，弱酸多以盐存在，而游离酸分子相对。,弱碱在溶液中有如下平衡：,BH B,H,BH H,+,B,-,BH,为弱碱盐（离子）；,B,为弱碱（分子）,随,H,+,增多（,pH,）弱碱的离子态相应，而,H,+,（,pH,）则分子态相应。,弱电解质类药透膜取决于膜两,侧体液,pH,差。当尿液,pH,血液,pH,时：弱酸排出,，弱碱重吸收,而潴留。当尿液,pH,血液,pH,时；弱,碱加速排出，而弱酸潴留。,3,、应用示例,盐酸、氯化铵是酸化尿液标准药,尿液,pH,降为,5,左右弱碱类药排泄，弱酸类潴留。,碳酸氢钠使尿液,pH,上升,至,8,左,右弱酸类药排泄，弱碱类潴留。,4,掩盖不良反应,(ADR),指当使用某种药物出现,ADR,，同,用的其他药掩盖了,ADR,症状。,掩盖,ADR,给患者以虚假的自我良,好感觉，而不减轻,ADR,严重性。,掩盖,ADR,实例：,抗组胺药可掩盖氨基苷类引起,的眩晕，而不减轻其耳毒性。,掩盖,ADR,可加重,ADR,危害性，,严重后果。,药效学的相互作用,1.,药效学相互作用引起药效变化,作用性质相同药物联用，效应增强,（相加、协同）；,作用性质相反药物联用，药效减弱,（拮抗）。,药效学相互作用有,:,相加,协同,拮抗,(1),相加,两性质相同药联用产生的效应相,等或接近两药单用效应之和。,设,A,、,B,药效应各为,1,，则：,A,（,1,）,B,（,1,）,2,(2),协同,又称增效。两药联用的效应超过两,者之和。表示为：,A,（,1,）,B,（,1,）,2,(3),拮抗,两药联用产生的效应,单用效应。,如,A,B,药的效应各为,1,，表示为：,A,（,1,）,B,（,1,）,1,药效学相互作用：,（,1,）与受体结合的竞争：,阿托品拮抗,M-R,激动剂；,普萘洛尔拮抗,-R,激动剂；,酚妥拉明拮抗,-R,激动剂；,纳络酮拮抗吗啡,-R,激动剂。,药效学相互作用：,（,2,）敏感化现象：一种药可使组织或,受体对另一药物的敏感性,称,。,排钾利尿药血钾心脏对强心苷敏化，易发心律失常。,利血平或胍乙啶肾上腺素,-R,发,生类似去神经超敏现象去甲肾上腺,素或肾上腺素升压作用。,药效学相互作用：,（,3,）神经递质影响：,单按氧化酶抑制剂（,MAOI,）如优降宁,+,麻黄碱、间羟胺去甲上腺素释放血压，高血压危象。,MAOI+,三环抗抑郁药、左旋多巴高血压危象。,药效学相互作用：,（,4,）药理效应的协同：,效应相同两药合用，效应可协同，应减量，否则毒性。,阿托品,+,氯丙嗪胆碱能,N,功能,低下中毒症状；,氨基苷类,+,硫酸镁呼吸麻痹。,药效学不良反应,（,1,）双异丙吡胺,+-R,阻滞药,均有负性肌力,负性心率和负性传导,作用，合用可致窦性心动过缓和传导,阻滞，甚至停搏。,（,2,）红霉素,+,阿司匹林,均有耳毒性，单用不明显。联用易致耳鸣、听力。,氨基苷类,+,呋塞米耳毒性。,（,3,）氯丙嗪,+,肾上腺素（,Adr,）：,氯丙嗪,-R,阻滞,Adr,升压作用翻转为降压。,氯丙嗪,中毒,致血压过低，误用,Adr,抢救血压剧降。,（,4,）氯丙嗪,+,安坦：,氯丙嗪锥体外系反应。,安坦,有中枢抗胆碱作用该反应。,氯丙嗪也具抗胆碱作用。联用,外周抗胆碱作用，其他副作用。,（,5,）降糖药低血糖心悸、出汗。,普萘洛尔可掩盖这些反应。,降糖药应避免与普萘洛尔联用。,因,-R,阻断药肝糖原分解,低血糖加重。因阻断心脏,1,-R,而无心,悸反应。,严重的不良药物相互作用,药物相互作用所致严重,ADR,高血压危象,严重低血压反应,心律失常,出血,呼吸麻痹,低血糖反应,严重骨髓抑制,听力反应,高血压危象,单胺氧化酶抑制剂（,优降宁）,与拟肾上腺素药、多巴胺、左旋多巴、三环类抗抑郁药、胍乙啶及其同类抗高血压药合用,高血压危象。,严重低血压反应,氯丙嗪,+,氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸,严重低血压。,普萘洛尔,+,氯丙嗪或哌唑嗪，降压明显,。,心律失常,强心苷,+,排钾利尿药、糖皮质激素或利血平,心律失常。,奎尼丁,+,氯丙嗪,室性心动过速。,维拉帕米,+-R,阻断药,心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心衰、甚至心脏停搏。,出 血,香豆素类与消胆胺、氨基苷类、阿司匹林、西米替丁等合用,出血。,肝素,+,阿司匹林、双嘧达莫,出血。,肝素,+,利尿酸,胃肠道出血。,呼吸麻痹,氨基苷类,+,全麻药、普鲁卡因、琥珀胆碱、硫酸镁,呼吸麻痹。,利多卡因,+,琥珀胆碱,呼吸麻痹。,环磷酰胺抑制伪胆碱酯酶，与琥珀胆碱合用,呼吸麻痹。,低血糖反应,降糖药甲苯磺丁脲不宜与长效磺胺类、水杨酸类、保泰松、呋塞米等合用，后者可将降糖药置换,降糖作用,低血糖。,氯霉素、保泰松,肝药酶抑制,甲苯磺丁脲代谢,降糖作用,低血糖。,降糖药不宜与普萘洛尔合用，因后者可加重低血糖反应，并掩盖低血糖先兆征象。,严重骨髓抑制,甲氨蝶呤与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，后者可置换甲氨蝶呤，使其对骨髓抑制,全血细胞,。,别嘌,呤,醇抑制黄嘌呤氧化酶，不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用。如合用，必须减量。,听力反应,依他尼酸、呋塞米,+,氨基苷类,听神经损害相加，耳聋,。,氨基苷类,+,抗组胺药，后者可掩盖,前者所致耳鸣,，不易及时发觉，后果严重。,下列病人易发不良相互作用,老年病人；,服用多种药物者；,肝肾病者；,患急性病如贫血、哮喘、心衰、肺炎等；,病,情,不稳,定,如心律失常、糖尿病、癫痫；,需长期用药,者,，如阿狄森病、脏器移植；,服用,几,个医生处方药物的。,医师开方时,应,遵循的原则,能用一种药物就不要用两种药物,有益的相互作用,有益相互作用,联合用药治疗作用或副作用。,（,1,）多巴脱羧酶抑制剂（卡比多,巴）左旋多巴在外周脱羧,。,两者合用左旋多巴进入中枢,疗效，外周,ADR,。,（,2,）甲氧苄啶（,TMP,）使磺胺增效。,（,3,）阿托品,+,吗啡吗啡,S-M,痉挛,作用,镇痛。,食物与药物相互作用,一、乙醇对药物影,影响药物吸收,饮酒烟酸、,Vit,B,、地高辛吸收。,饮酒胃粘膜血流药物吸收。,乙醇缓释剂溶解 药效或中毒。,影响药物代谢酶,诱导肝药酶：,饮酒初期肝药酶活性苯巴比妥、,华法林等代谢药效。,丙咪嗪等三环抗忧郁药在肝脱甲基,起作用。乙醇诱导肝药酶代谢产物,ADR,。,影响药物代谢酶,乙醇胰岛素和口服降糖药作用。,原因：乙醇使肝中氧化型辅酶糖原异生。,糖尿病使用降糖药同时饮酒严重低血糖,甚至死亡。,抑制药物代谢酶：,(1),长期大量饮酒，肝硬化，肝药酶。药物消除，血药浓度。,大量饮酒同时服巴比妥类急性中毒而猝死。,(2),乙醇抑制非微粒体酶系而影响药物作用。,如,:,醇脱氢酶,醛脱氢酶,单胺氧化酶等。,(3),乙醇在肝经醇脱氢酶乙醛，再经醛脱氢酶乙酸,CO2+H2O,。,甲硝唑、氯磺丙脲、氯霉素、氯丙嗪、华法林、硝酸甘油、苯海拉明等抑制醛脱氢酶乙醛蓄积呼吸困难、恶心、呕吐、头疼、头晕、面潮红、腹痛腹泻。,上药,+,饮酒乙醛中毒。,影响药效：,乙醇,+,硝酸甘油、氨茶碱、酚妥拉明血管舒张血压。,乙醇,+,阿司匹林、消炎痛溃疡。,乙醇,+,扑热息痛肝坏死，肾衰。,乙醇,+,水合氯醛醇合氯醛死亡。,安眠药,+,乙醇昏迷，死亡。,二、茶对药物影响,(,茶,含,鞣酸,),(1),鞣酸,+,铁、钙、钴、铋吸收。,(2),鞣酸,+,大环内酯类、四环素类吸收。,(3),鞣酸,+,胃蛋白酶、胰酶、淀粉酶活性。,(4),鞣酸,+,生物碱、苷类吸收。,(5),茶碱中枢兴奋地西泮等安眠作用。,三、吸烟对药物作用影响,(1),吸烟外周血管收缩药物吸收。,(2),烟中,3,，,4-,苯并芘、,3-,甲氯胆蒽肝药酶诱导药物代谢作用。,(3),吸烟血,VitC,低,30%,。,(4),女吸烟者用雌激素类避孕药，易发心肌梗死。,(5),吸烟镇痛和局麻药作用。,中药配伍禁忌,十八反,本草明言十八反,半蒌贝蔹芨攻乌。,藻戟遂芫俱战草,诸参辛芍叛藜芦。,乌头反半夏,瓜篓,贝母,白蔹,白芨,;,甘草反海藻,大戟,甘遂,芫花,;,藜芦反人参,沙参,丹参,玄参,细辛,芍药。,十九畏,(,恶,),硫磺原是火中精,朴硝一见便相争,;,水银莫与砒霜见,狼毒最怕密佗僧,;,巴豆性烈最为上,偏与牵牛不顺情,;,丁香莫与郁金见,牙硝难合荆三棱,;,川乌草乌不顺犀,人参最怕五灵脂,;,官桂善能调冷气,若逢石脂便相欺,;,大凡修合看顺逆,炮爁炙煿莫相依,.,巴豆偏与牵牛不顺情,几组不宜同时服用的中成药和西药,几组不宜同服中成药和西药,:,(1),牛黄解毒片,+,诺氟沙星,应用：流感、咽炎。,后果,:,牛黄,含硫酸钙，,Ca,2+,+,诺氟沙星络合物，吸收，疗效。,(2),穿心莲片,+,乳酸菌素片疗效。,应用,:,胃肠炎。,乳酸菌系活菌，在胃肠道分解糖类产生乳酸，抑制腐败菌繁殖。,穿心莲抑菌乳酸菌灭活。,有抗菌作用中成药不能和乳酸菌素片合用。,(3),六神丸,+,地高辛,应用：房颤，服地高辛；因疖肿服六神丸。,后果：强心苷中毒。,机理：六神丸含蟾酥，水解生成物心律失常。蟾酥作用与地高辛相似，合用,心脏作用，中毒。,(4),牛黄解毒片,+,硫酸亚铁,应用：缺铁性贫血，给硫酸亚铁。,咽喉肿痛，联用,牛黄,。,后果：,牛黄,清热解毒作用。,机理：,牛黄,含雄黄,雄黄,+,硫酸亚铁硫代砷酸盐疗效,含雄黄,中成,药,:,牛黄消炎丸、六神丸、小儿化毒散等。,谢,谢,!,