传染病：伤寒.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,伤 寒,浙江大学医学院附属第一医院,盛吉芳,伤寒（,typhoid fever,）,是由伤寒沙门菌经肠道引起的全身性急性传染病,临床表现持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。可并发心肌炎、中毒性肝炎、肠出血和肠穿孔。,病 原 学,伤寒沙门菌,沙门菌属,D,群，革兰染色阴性短小杆菌，无芽胞、荚膜，有鞭毛，能运动,生活力强，耐低温，水中存活,2,3,周、粪中,1,2,个月，冰冻环境可维持数月,60 15min,或煮沸即可杀死；对一般化学消毒剂敏感,鞭毛,图,4-4-1,伤寒沙门菌。有鞭毛短杆菌,菌体“,O”,抗原：属特异性，抗体出现早,鞭毛“,H”,抗原：种特异性，抗体出现晚,表面“,Vi”,抗原：慢性携带者调查,流行病学,伤 寒,传染源,病 人：,起病后,2,4,周传染性最强,带菌者：,不断传播或流行,传播途径,粪口途径传播,污染水源、食物、,日常生活接触,苍蝇与蟑螂等传递病原菌,易感人群：普遍易感，,病后免疫力持久,流行特征,与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关,水源、食物被污染可呈暴发流行,终年可见，,夏秋为多,儿童及青壮年为多见,发病机制,细菌经口（,ID,50,=10,6,CFU,）,肠道（系膜）淋巴组织繁殖 伤寒肠,第一次菌血症,胆囊 骨髓、肝脾,第二次菌血症,伤寒发病,伤寒杆菌在吞噬细胞中生存,清除困难，依赖细胞免疫清除，易复发,引起全身单核吞噬系统增生反应,肝脾肿大，伤寒肠,菌血症和内毒素血症,全身中毒症状,胆囊感染,可长期携带，慢性带菌者,增生肿胀 溃疡,图,4-4-2,伤寒肠,病理生理,肠道病理改变与四周病程关系,第,1,周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起，内,有大量巨噬细胞增生，常见被吞噬的,红细胞、淋巴细胞和伤寒杆菌；,第,2,周：肿大的淋巴结坏死；,第,3,周：坏死组织脱落，形成溃疡，易引起肠,出血和肠穿孔；,第,4,周：溃疡逐渐愈合,儿童淋巴组织未完全发育，少见溃疡。,脾脏,：,显著增大，包膜紧张，质软。,肝脏：轻度肿胀，包膜紧张，边缘变钝，肝细胞混浊变性和灶性坏死。,临床表现,（一）典型伤寒,潜伏期,：,723d,，,一般,1014d,临床分四期,：初期、极期、缓解期、恢复期,初 期,病程第,1,周,缓慢发热起病,体温逐渐升高，,57d,内达高热,伴乏力、食欲减退，多有便秘，偶有腹泻,少汗，少有畏寒,极 期,病程第,23,周,稽留热,：“白脸”,非充血“醉酒”貌,神经系统,：表情淡漠、重听、呆滞,玫瑰疹,：病程,613d,，,胸腹部，分批出现,消化道表现,：食欲差，舌苔厚腻，多便秘，偶腹,泻，腹部不适，右下腹可有轻压痛,其它：,肝脾肿大，相对缓脉,伤寒面容,缓解期,病程第,34,周,体温逐步下降,腹胀消失，食欲好转，而易发生肠道并发症,恢复期,病程第,5,周,体温正常，症状消失，逐渐恢复健康,图,4-4-3,伤寒玫瑰疹,图,4-4-4,典型伤寒自然病程示意图,（二）其他类型,轻 型,：中度发热，中毒症状轻，病程短，,儿童多呈此型。,逍遥型,：症状轻，可照常工作生活，,部分因肠出血或肠穿孔为首发症状。,迁延型,：驰张热或间歇发热持续时间长,达,5,周,数月，肝脾肿大明显。,常因免疫力低下或患慢性血吸虫病。,暴发型,：急起病，重症，常出现畏寒高热、休克,、中毒性脑病或心肌炎、,DIC,等。,小儿伤寒,：不典型，起病急,胃肠道症状明显，肝脾肿大明显,易出现支气管炎,外周血白细胞不减少,少见肠出血和肠穿孔,老年伤寒,：不典型，发热不高，易虚脱,常并发支气管炎和心肌炎,胃肠功能紊乱，记忆力减退,病程迁延，病死率高,复发,：热退后,13,周，临床症状再现,血培养阳性,因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底,再燃,：病后,23,周体温开始下降但未恢复正常,时，体温又再升高，血培养阳性,因菌血症未完全控制,实验室检查,血常规,WBC,：,正常或降低，中性粒细胞减少,EOS,：,嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升,作为病情观察指标。,血培养,病程第,1,2,周的阳性率最高（,80%,90%,）,第,3,周约为,50%,第,4,周不易检出,复发时血培养可再度阳性,已接受抗菌治疗者可作血块培养，去除血清中所含抗菌药物，增加阳性机会,骨髓液培养,培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长,对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用,粪便培养,第,3,4,周的阳性率较高,慢性带菌者可持续阳性年,尿培养,早期常为阴性,病程第,3,4,周有时可获阳性结果，但须排除粪便污染尿液,肥达（,Vidal,）,试验,病后,1,周左右出现抗体,第,3,4,周的阳性率可达,70%,以上，效价亦较高，并可维持数月,有少数患者抗体阳性较迟才出现，或者抗体效价水平较低,约有,10%,30%,患者肥达反应始终为阴性,“同时高”（“,O”,抗体与“,H”,抗体同时增高），“步步高”（每,5,7d,复检，抗体效价,4,倍增高），方有诊断价值,并 发 症,（一）,肠出血,病程第,2,4,周，轻重不一,饮食不当、腹泻等常为诱因,大出血的发生率约,2%,8%,。大便可呈暗红色血便及休克表现,（二）,肠穿孔,病程第,2,4,周，发生率约,3%,4%,好发部位：回肠末段,突发腹痛，右下腹为甚，冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象，肝浊音界缩小至消失,外周血白细胞数增高伴核左移,体温再度升高,腹部,X,线检查可见膈下游离气体征,。,其它并发症,中毒性肝炎,相当多见，于病程,1,3,周，肝肿大，压痛，,ALT,上升，少数患者可有轻度黄疸,中毒性心肌炎,病程第,2,3,周，有严重毒血症的患者。患者心率加快，第一心音低钝等。心电图可有,P-R,间期延长、,T,波与,ST,段改变,支气管肺炎,极期或病程后期较多见。通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引起,诊 断,（一）流行病学资料,不洁饮食史,既往病史、预防接种史,病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉免疫,（二）临床诊断,典型表现,起病缓，,持续发热,1,周以上,腹胀、便秘或腹泻,表情淡漠、呆滞，伤寒面容,相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大,白细胞不升高，嗜酸细胞降低,并发肠出血或肠穿孔则有助诊断,（三）病原学诊断,肥达反应阳性,确诊的依据是检出伤寒沙门菌,早期以血培养为主，,后期则可考虑作骨髓培养,粪便培养确定排菌状态,鉴别诊断,上呼吸道病毒感染,钩端螺旋体病,疟疾,革兰阴性杆菌败血症,恶性组织细胞病,预 后,有效抗菌药物应用，伤寒病死率,0.5%,1%,老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差,并发严重肠出血、肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者，病死率较高,病后一般可获持久免疫力,约有,3%,左右患者粪便排菌持续，成为慢性带菌者。,治 疗,（一）,一般治疗,隔离与休息,：消化道隔离,护理与饮食,：无渣或少渣半流食,对症处理,：发热处理,（二）病原治疗,喹诺酮类,为首选药物,头孢菌素类,孕妇与儿童亦可选用,氯霉素,不推荐用,退热后继续,10,14d,，,总疗程约为,2,3,周,慢性带菌者的治疗,氨苄西林与丙磺舒联合,、或,复方磺胺甲基异,噁,唑（,SMZ+TMP,）,，,连用,4,6,周,（三）并发症治疗,肠出血,暂禁饮食，严密观察，止血剂，适量输入新鲜全血。大量出血，内科治疗无效，可考虑手术,肠穿孔,禁饮禁食，胃管减压，静脉输液，控制腹膜炎。视情况予手术治疗,预 防,控制传染源,急性患者隔离期：,体温正常后,15d,，,或每隔,5d,作粪便培养,1,次，连续,2,次阴性，可解除隔离,切断传播途径,粪便、水源和饮食卫生管理，灭蝇，,良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯,保护易感人群,主动免疫：,预防接种,典型病例,病史摘要,患者男性，,23,岁，贵州来穗民工，于,1993,年,8,月,14,日入院,。,主诉：,因持续发热,10d,。,患者于,8,月,3,日淋雨劳动,2h,，,次日感鼻塞、打喷嚏、低热、周身无力。,8,月,4,日体温,37.8,，其后体温逐日升高，,8,月,13,日体温持续,39.4,40.2,之间，伴轻度头胀痛、四肢肌肉酸痛、食欲减退、腹部饱胀，大便干燥，无畏冷或寒战、关节痛或恶心、呕吐。病后服用,“,感冒清,”,、肌注,“,青霉素,G,，,每日,160,万,U,，,共,3d,”,，,无明显疗效。患者来穗某工地打工已,1,年，住工棚，集体食堂就餐，常饮生水，卫生条件差。平素体健。,体格检查,T40.3,，,P100,次,/min,，,R27,次,/min,，,BP14.7/9.3kPa,神志清，安静，听力似稍差，回答问题迟缓、简单,胸部和腹部依稀可见,6,7,个充血斑丘疹，淡红色，直径,3mm,，,压之褪色,腹平软，右下腹深压迫不适，肝肋下未触及，脾肋下,1.0cm,，,质软无触痛，肠鸣音存在,实验室检查,血常规：,WBC 3.410,9,/L,，,分类,N 0.70,，,L0.29,，,嗜酸细胞计数,0.0310,9,/L,，,Hb117g/L,肝功能：,ALT89u/L,，,AST 65u/L,，,ALP 125u/L,，,TP 74.8g/L,，,ALB 40g/L,，,GLB 34g/L,，,总胆红素,18,mol/L,，,-GT 50u/L,住院后经治疗后,1,周体温正常,因饥饿难忍，进食,3,碗稀饭及青菜、肉片,次日（,8,月,22,日）下午突感轻微腹痛，,排稀便,2,次，量较多，次日晨排黑红色稀粪,口渴、头晕，面色苍白,脉搏,123,次,/min,，,血压,12.0/8.5kPa,急查血红蛋白,94g/L,，,粪隐血试验（,+,）,