高血压诊断与个性化治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三篇 循环系统疾病,高血压诊断与个性化治疗,（,Hypertension diagnosis and personalized treatment,）,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,体格检查,实验室检查,诊断标准,危险分层,鉴别诊断,治疗,主要内容,原发性高血压定义,以,血压升高（收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,）,为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。,脑血管疾病的重要病因和危险因素。,影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。,心血管疾病死亡的主要病因之一。,高血压的诊治现状,根据全国普查结果，我国,15,岁以上居民高血压患病率达,11.26%,，患病人数达,1.6,亿。,调查表明人群对高血压的知晓率：,44.7%,，治疗率：,28.2%,，控制率仅,8.1%,高血压患者与理想血压者相比，心脑并发症发生率成倍增高,(,比值倍数见表,),国内外统计材料表明，血压降低,10/5mmHg,，总的心脑血管事件将减少,1/3,血压值,(mmHg),冠心病 脑缺血 脑出血,160-179/100-110,2.3,倍,4.9,倍,11.7,倍,180/110 4.1,倍,10.0,倍,28.2,倍,病 因,一,遗传因素,父母患高血压，子女患高血压达,46%,，有,60%,患者有家族史。,二,环境因素,饮食：摄入钠盐过多（,6g/d,，国人平均达到,13.9g,，如果口味重的超过,20g,），含有较高的饱和或不饱和脂肪酸、蛋白质，酒精量（,50g/d,，,=,饮酒的浓度,饮酒的量,0.8,）,三,其他因素,体重指数,(,BMI),正常为,18.5-24,，,24,28,为超重，,28,为肥胖，,和,/,或腰围男,90,厘米,(2,尺,7,寸,),，女,80,厘米,(2,尺,4,寸,),避孕药，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（,OSAS,）,发病机制,交感神经系统活性亢进,：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。,肾性水钠潴留：,各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。,肾素血管紧张素醛固酮系统,(RAAS),激活：,血管紧张素,II,为,主要效应物质，作用于,AT1,受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。,细胞膜离子转运异常,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。,脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起,腔隙性脑梗塞,。,肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。,视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。,临床表现,症状,:,大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现；,常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；,也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；,约,1/5,患者在测量血压和发生并发症时才发现。,体征：,血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动；,听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。,恶性或急进型高血压：,病情急骤发展，舒张压持续,130mmHg,并有,头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿,肾脏损害突出,病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,并发症,高血压危象,：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。,高血压脑病,：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流关注过多引起脑水肿。,脑血管病,：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作,心力衰竭,慢性肾功能衰竭,主动脉夹层,：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。,体 格 检 查,正确测量双上肢血压（必要时测下肢血压）、体重指数、腰围、检查眼底、观察有无柯兴面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。,实验室检查,常规检查,尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。,特殊检查,24,小时动态血压检测、踝,/,臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下,2,次或,2,次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。,鉴别原发性还是继发性,高血压分级,高血压危险分层,高血压水平的定义和标准,类 别,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),正常血压,正常高值,高血压,1,级高血压,(,轻度,),2,级高血压,(,中度,),3,级高血压,(,重度,),单纯收缩期高血压,120,120,139,140,140,159,160,179,180,140,80,80,89,90,90,99,100,109,110,90,注：,1,、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的,分级为准。,2,、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为,1,、,2,、,3,级。,易患高血压的高危人群的确定标准,收缩压,130-139mmHg,和,/,或舒张压,85-89mmHg,；,BMI24,28kg/,(,正常为,18.5-24),，和,/,或腰围男,90,厘米，女,80,厘米；,长期膳食高盐；,长期过量饮酒,每日饮白酒,100ml,（,2,两）,；,男性,55,岁，更年期后的女性；,高血压家族史（一、二级亲属）；,血压测量标准方法,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。,至少安静休息,5,分钟。,袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的,2/3,，袖带下缘应在肘弯上,2-3cm,，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。,收缩压读数取柯氏音第,时相，舒张压读数取柯氏音第,V,时相。,相隔,1,分钟重复测量，取,2,次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的,2,次读数相差,5mmHg,以上应再次测量，以,3,次读数平均值作为测量结果。,自测血压,推荐使用符合国际标准的（,ESH,、,BHS,和,AAMI,）,上臂式全自动或半自动电子血压计。,正常上限参考值为,135/85 mmHg,。,自测血压有利于提高患者治疗依从性。,自测方法：连续自测血压,7,天，每天上下午各一次，去掉头天血压，计算后,6,天血压平均值，根据此平均值决定治疗措施。,动 态 血 压,使用符合国际标准（,BHS,或,AAMI,）的监测仪。动态血压的国内正常值参考标准：,24,小时平均值,130/80 mmHg,，白昼平均值,135/80mmHg,，夜间平均值,125/75 mmHg,，正常情况下，夜间血压比白昼血压平均值低,10%,20%,。,影响高血压预后的危险因素,心血管病的危险因素,靶器官的损害（,TOD,）,糖尿病,并存的临床情况（,ACC,）,收缩压和舒张压水平（,13,级）,男性,55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂异常,TC5.7mmol/L,（,220mg/dL,）,或,LDL-C3.6mmol/L,（,140mg/dL,）,或,HDL-C1.0mmol/L,（,40mg/dL,）,早发心血管病家族史,，,一级亲属发病年龄,130mmHg,和（或）收缩压,220mmHg,，,伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。,高血压急症的分类,1,高血压脑病,2 急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害,3 高血压合并颅内出血/蛛血,4 急性肾功能衰竭合并严重高血压,5,高血压合并急性左心衰/肺水肿,6,高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死,7,急性主动脉夹层动脉瘤,8,子痫,9 嗜铬细胞瘤,高血压危象的治疗,治疗原则：,迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、可乐宁等需要立即降压治疗，但并不需要降至正常范围以阻止或减少靶器官损害）,控制性降压；,合理选择降压药物；,避免使用的药物：如利血平，强力的利尿,降压药。,需立即降压治疗的高血压急症,高血压脑病和主动脉夹层：,需紧急降压，将血压稳定于160/100,mmHg,为宜，首选硝普钠，20,g/min,开始视血压和病情可逐渐增至200300,g/min，,对合并有冠心病、心功能不全者可选用硝酸甘油，副反应较少，其次可选用二氮嗪、拉贝洛尔等。,嗜铬细胞瘤危象：,可选用酚妥拉明510,mg,静注使血压降至180/110,mg,可减量改口服药维持。,老年高血压特点与治疗参考,特点：大于岁高血压；多伴危险因素，；,收缩压高，舒张压不高；体位性低血压,治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压,/D,参考建议,15,7,观察,15,-179,7,试用小剂量利尿剂,18,7,初始小剂量降压药,15,0,老年降压治疗,根据经济情况考虑降压药物（每片药价格）,几分钱 几角,3,元钱,35,元,5,元以上,尼群地平吲哒帕胺,ACEI,络活喜,硝苯地平依那普利,CCB,雅施达,双氢克尿噻降压,0,号 国产替米沙坦,ARB,卡托普利非洛地平 左旋氨氯地平,复方降片 安内真,阿替洛尔 拜心同,开始抗高血压药物治疗,治疗后达到降压目标,治疗,3,个月后未达到降压目标,有明显副作用,高危及很高危,中危及低危,1,、若治疗后无反应，改用另类药物或加用小剂量的另一类药物,2,、若有部分反应，可增加剂量，或加用另一类药物，或改用小剂量合并用药,3,、更加积极认真地改变生活方式,1,、改用另一种药物或其他类药物的合并治疗,2,、减少剂量，加用另一类药物,1,、每,3,个月随诊一次,2,、监测血压及各种危险因素,3,、强化各种改善生活方式的措施,1,、每,6,个月随诊一次,2,、监测血压及危险因素,3,、强化各种改善生活方式的措施,处理难治的高血压,转到高血压专科治疗,治疗后随访,谢谢！,THE END,