第三章暑温.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章 暑温,*,第三章 暑温,主讲 邱丽瑛,目的要求,1,、掌握暑温的病机特点。,2,、掌握本病发生发展过程中的各证型的辨证治疗。,3,、明确暑温兼湿与不兼湿的病理变化及证治区别。,1/9/2026,2,第三章 暑温,一、概述,（一）涵义,暑温是感受暑热病邪，发于夏季，初起即以壮热、烦渴、汗多、苔黄燥、脉洪大等暑炽阳明气分证候为特点的一种温热性质的新感温病。,病邪,暑热病邪,发 病季节,夏季（夏至,处暑）。暑热病邪唯夏独有，故暑温发病有严格的季节性，发于夏暑当令之时。,特点,初起即以暑炽阳明气分证候为特点，叶天士称为：“夏暑发自阳明”。,性质,温热性质的新感病。,1/9/2026,3,第三章 暑温,涵义中必须说明两个问题：,1,、叶天士“夏暑发自阳明”的真正涵义是什么？,（,1,）“夏暑发自阳明”是指暑热病邪侵犯人体发病多径入气分而无卫分过程，初起即见壮热、烦渴、汗多、苔黄燥、脉洪大等暑炽阳明气分的证候；,（,2,）“夏暑发自阳明”只是暑温病候中的主要特点，并不是暑温发病的所有特点。例如：“暑气通于心”，故暑热病邪发病亦可直接径入心营血分，而见神昏、痉厥、发斑等症；又如：暑温属新感温病，因此发病之初，亦可见暑邪侵犯肺卫而见肺卫表证，如冒暑、暑咳等。,上述两点结合起来理解，才能正确、全面理解“夏暑发自阳明”的真正涵义。,1/9/2026,4,第三章 暑温,2,、暑温、春温初起证候均见里热证为主，但为什么春温属伏气温病，暑温属新感温病？,其理有二：,（,1,）发病特点与发病季节的致病特点是否相符，相符者为新感温病，不相符者为伏气温病。,春温是发于春季的一种急性外感热病，而春季气候温暖多风，最易形成风热病邪，风热病邪的致病特点是首犯肺卫，以肺卫表证为主，而春温初起不见肺卫表证，而是以里热证为主，故此，其发病特点与当令季节主气的致病特点不一致，可知其并不是感受了发病当令季节的病邪，而是冬季感寒，伏于体内，“伏寒化温”的温热病邪致病，春温发病特点与温热病邪的致病特点一致，故前人称为伏气温病；,1/9/2026,5,第三章 暑温,暑温则不然，暑热病邪唯夏独有，暑属火、热之性，其性急迫，通于心，易伤津耗气，这是其致病特点，而暑温之发病特点为起病急骤，初起即见阳明气分热炽津伤及心营热盛见证，暑温的发病特点与夏季当令的暑热病邪致病特点相符，故此知暑温是感受了夏季的当令之邪而患病，因此前人将其称之为新感温病。,1/9/2026,6,第三章 暑温,（,2,）以临床实践为依据。,临床上暑温之病初起亦有见单纯的肺卫表证者，如冒暑、暑咳等，而春温初起是绝对没有单纯见到肺卫表证的，只有“新感引发”才可见之，故此，据新感与伏气温病的涵义及初起证候表现，称春温为伏气温病，暑温为新感温病。,其理可明。,1/9/2026,7,第三章 暑温,（二）沿革（病名之源流）,始论于,内经,阐发于仲景,分类于宋、元、明、清,病名确定于吴瑭,暑温病名，由清,-,吴鞠通确立。古代文献中把凡有暑热见证者，概称为“暑病”。而且认识也不尽一致，概括之：,1/9/2026,8,第三章 暑温,1,、认为暑病属伏气,素问,-,热论篇,：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”（冬季感寒，伏致夏季而发）；王叔和,伤寒例,：“中而即病者，名曰伤寒，,至夏变为暑病”，二者其意义相同。,1/9/2026,9,第三章 暑温,2,、认为暑病属新感,（,1,）张仲景,金匮要略,-,痉,-,湿,-,谒,篇,-,第,26,条,：“太阳中热者，,谒,是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”；,说文：“,谒,伤暑也”；,（,2,）喻昌：“至夏变为暑病，此一语尤为无据（驳王叔和），盖暑病乃夏月新受之病，岂有冬月伏寒春时不发，至夏始发之理乎？”,1/9/2026,10,第三章 暑温,3,、认为暑病有新感与伏气之分,明,-,王肯堂：“若冬伤于寒，至夏而变为热病，此则过时而发，自内达表之病，俗谓晚发是也，又非暴中暑热新病之可比”。,此即将伏暑、暑温分述并对比其发病之渐进与暴发，同时又混为一谈，皆称“暑病”。,4,、确立暑温病名为夏月（令）新感温病,吴鞠通,温病条辨,-,上,-1,提出暑温病名，并将其归为九种温病之一。指出：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也”。,1/9/2026,11,第三章 暑温,5,、历代对暑病的分类,（,1,）以动、静得之分中热、中暑,中暑,“,静而得之者为中暑,中暑者为阴证”,宋,-,张洁古,中热,“,动而得之者为中热,中热者为阳证”,1/9/2026,12,第三章 暑温,（,2,）以是否兼寒分阴暑、阳暑,阳暑,“,因暑而受热者为阳,暑”（现代之中暑）,明,-,张景岳,阴 阴暑,“,因暑而受寒者为阴暑”,（现代之夏月感受寒湿，即暑兼寒湿证）,1/9/2026,13,第三章 暑温,“阳暑之病，缘于行旅长途，务,农田野，烈日下逼得之者，,是动而得之之阳证也”,清,-,雷丰,“阴暑之病，因于天气炎蒸，纳,凉于深堂大厦，大扇风车得,之者，是静而得之之阴证也”,1/9/2026,14,第三章 暑温,雷丰论述与景岳之论述基本一致，是对其进一步的阐发，均属伤暑病。,冒暑,轻实,（,3,）以轻、重、虚、实分 中暑,重证,伤暑,虚证,1/9/2026,15,第三章 暑温,冒暑,邪冒肌表,轻,，,元,-,朱丹溪 中暑,忽然昏到（猝到）,重,实证（冒暑、中暑含义,一致，只是有轻重之,别，,与,时病论,认识同。,伤暑,虚证,1/9/2026,16,第三章 暑温,（,4,）以伏气与新感分暑病、,谒,病,暑病,伏气（以,素问,-,热论,为依据）,清,-,陆久芝,谒,病,新感（以,金匮要略,为依据）,1/9/2026,17,第三章 暑温,（,5,）以夹湿与否分暑病、,谒,病,暑病,夹湿,清,-,邵仙根,谒,病,不夹湿（金匮中,谒,有两方：“身体疼重”,白虎加参汤；,“夏月伤冷水，水行皮中”,一物瓜蒂散。,1/9/2026,18,第三章 暑温,（,6,）明清时期尚有以临床主要见症分类者：,中暑,夏月猝然昏不识人，状若中风而无口眼歪斜者；,暑厥,夏月猝然昏不识人，四肢厥冷；,暑风,暑病神昏项强，手足抽搐（亦称暑痫、暑痉）；,暑瘵,暑伤阳络，骤然咯吐鲜血，有似痨瘵；,冒暑,夏月感暑，以肺卫见证为主证者（发热，恶寒，咳嗽，头晕汗出等）；,暑咳,夏月感暑，以咳逆咯痰为主者；,暑秽,夏月感冒暑湿秽浊，猝然闷乱、烦躁（俗称“发痧”）,为中暑的一种类型。,1/9/2026,19,第三章 暑温,二、病因病理,（一）病因与发病,内经,云：“气虚身热，得之伤暑”（,素问,-,剌志论,）,“气虚”,元气亏虚（乏）也。,王安道云：“暑热者，夏之令也，人或劳倦或饥饿，元气亏乏，不足以御天令亢热，于是受伤而为病”。,综上所述，可知暑温的发生是在人体摄生不慎，元气亏乏，不足以御邪之时，感受了夏令暑热病邪而发病的。其病因与发病可用下图概括之：,1/9/2026,20,第三章 暑温,正气素亏,内因 元气亏乏，不足,以御邪,病因 摄生不慎（劳倦、饥饿等）,与 病邪,暑热病邪 发为暑温,发病 乘虚而入,外因,环境：夏暑酷热，烈日炎炎，暑,热亢盛,1/9/2026,21,第三章 暑温,（二）病机与传变,1,、病机特点（病理变化特点）,（,1,）“夏暑发自阳明”,暑为火热之气，其性酷热，传变迅速，故病邪侵入人体发病多径入气分而无卫分过程，初起即见壮热、汗多、烦渴、苔黄燥、脉洪大等暑炽阳明气分证候。,（,2,）易伤津耗气,暑性火热，极易伤人正气，尤多耗伤津液，故在病变过程中常常出现津气耗伤，甚或津气欲脱等危重证象。,（,3,）易直犯厥少，迫营动血,1/9/2026,22,第三章 暑温,暑属火热之性。其气“通于心”，火性急迫，故暑温常常发病急骤，传变迅速，易直犯厥少（心包与肝）而出现暑厥、暑风等危证。如暑入心营，可生痰生风，可迅速出现痰热闭窍、风火相煽等危重病证；暑热内逼血分，可见动血发斑，如咳血、咯血、吐血、衄血、斑疹等；暑热直犯厥阴心包、肝，可引起神昏、痉厥，此尤为小儿患者多见（举例）。,1/9/2026,23,第三章 暑温,（,4,）暑多夹湿,夏季暑热既盛，而雨湿较多，湿气亦重。因天暑下逼，地气上蒸，湿气与热邪相合，故暑湿每多兼感，亦可称之为暑湿病邪，其致病可形成暑温湿之证，临床表现除了具有暑热见症外，并伴有胸痞、身重、苔腻等湿邪中阻的症状。,1/9/2026,24,第三章 暑温,附,关于暑邪是否夹湿问题讨论,暑邪是否夹湿，认识有二：,暑必兼湿,为湿热合化,叶天士,三时伏气外感篇,云：“长夏湿令，暑必兼湿”,此特言长夏之暑，尚无不可，盖因长夏湿气太盛也。,吴鞠通,温病条辨,-,上,-35,：“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温,偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温。”,温病条辨,-,上,-24,条,自注：“上热下湿，人居其中而暑成矣。若纯热不兼湿者，仍归前条温热例，不得混入暑也。”,1/9/2026,25,第三章 暑温,温病条辨,-,上,-24,自注更直言：“温病最忌辛温，暑证不忌者，以暑必兼湿，湿为阴邪，非温不解故也。”,章虚谷谓：“相火湿土二气交会，合而为暑”,火湿合化而成暑。,以上叶、吴、章氏之论，其意皆为“暑必兼湿”。,1/9/2026,26,第三章 暑温,暑不夹湿,即热、即火,朱丹溪：“暑乃夏月炎暑也，盛热之气者，火也”。,王孟英：“暑统风火，阳也，寒统燥湿，阴也。言其变化，则阳中唯风无定体，有寒风，有热风，阴中则燥湿二气有寒有热。至暑乃天之热气，流金烁石，纯阳无阴。,盖在天为热，在地为火，其性为暑。是暑即热也，并非二气（批评章、吴二氏），或云暑必兼湿者，亦误也。暑与湿，原是二气，虽易兼感，实非暑中必定有湿也，譬如暑与风亦多兼感，岂可谓暑中必定有风耶？若谓热与湿合始名为暑，然则寒与风合又将何称？”,论述颇为精辟。,1/9/2026,27,第三章 暑温,雷丰谓：“天暑地热，人在其中，感之皆称暑病”。,综上所述，我们认为：第二种说法乱妥当。即：就暑言之，即热即火，但易兼夹湿邪。至其是否夹湿，主要取决于夏令气候情况，并且与人体体质密切相关。,若夏令雨水较多，虽天暑盛行，但地湿上蒸，则暑常夹湿；若夏令久旱无雨，则暑热独亢，多不夹湿，呈单纯暑热表现。或其人素体内湿较盛，感受暑热病邪亦常呈暑邪夹湿之征（热、烦、汗出、尿赤、头重、胸闷、脘痞等）,1/9/2026,28,第三章 暑温,故此，我们辨证治疗暑病，当宗王孟英（,P1565）：“,故论暑者，须知为天上烈日之炎威，不可误以湿热二气并作一气始为暑也。而治暑者，须知其夹湿为多焉”。,简言之，论暑须知其为火、热之邪，治暑须审其有无兼湿。,1/9/2026,29,第三章 暑温,（,5,）暑湿后期，正虚邪恋,暑湿后期，热邪渐减而津气未复之时，大多表现为正虚邪恋证候。据其临床表现不同而病机亦各异。如：,偏气阴亏损者,低热不退，心悸，烦燥；,虚风内动者,手足蠕动；,包络痰热未净，机窍不利者,神情呆钝，甚或痴呆、失语、失明、耳聋；,风痰瘀滞经络，筋脉失利,热退之后，仍可见手足拘挛，肢体强直或抽搐。,1/9/2026,30,第三章 暑温,正虚,气阴亏损,暑温后期，正虚邪恋,邪恋,痰瘀滞络：,包络、经络,上述证候，轻者通过积极治疗，一般可逐渐恢复；若病势严重，昏痉持续时间较长者，则可因痰阻清窍，痰瘀留滞而后遗神呆、失明、失语、耳聋、瘫痪等病证（现代医学认为是神经系统的不可逆性的损害）,1/9/2026,31,第三章 暑温,2,、病理传变（如下图）,暑伤津气,暑入阳明,-,暑热燔灼阳明,气 分 津气欲脱,暑温本证 暑劫营阴,暑为火,暑闭心包（暑厥）,余邪未净，痰瘀滞络,热之气 暑热动风（暑风）,暑入心营 暑伤肺络（暑瘵）,血 分 暑入血分,暑伤心肾,暑湿兼寒,暑温兼证 暑湿困阻中焦,暑湿弥漫三焦,1/9/2026,32,第三章 暑温,三、诊断要点,1,、本病有严格的季节性，发于夏暑当令之时（夏至到处暑之间），凡起病急骤，以阳明气分热炽为主证者，可诊断为本病。,2,、夏令热病，变化迅速，有直犯厥少，化火、生痰、生风、伤津等复杂病理变化，而以高热、头痛、神昏、痉厥、发斑等为主证者，亦可诊断为本病。,3,、在诊察中，如伴见身重、脘痞、苔腻者为暑温夹湿；伴有恶寒、无汗等症者，可诊断为暑被寒郁（或称暑湿兼寒）。,1/9/2026,33,第三章 暑温,4,、本病与现代医学中的流行性乙型脑炎、钩端螺旋体病、夏季流感等传染病以及中暑、日射病等颇相近似，这些病证可参此进行辨证论治。,附,高温中暑、日射病,单纯身体过热现象所致的病理性生理改变，称为热射病型；当这种改变进一步影响血液循环，出现循环衰竭现象时，称为循环衰竭型；由于身体过热而大量出汗，以致发生电解质平衡紊乱，特别是大量氯离子损失而引起肌肉痉挛，称为热痉挛型。,夏季露天工作，因头部受热过多而引起的热射病型或热衰竭型中暑，又称为日射病。,1/9/2026,34,第三章 暑温,四、辨证论治,（一）辨证重点,1,、首辨是否夹湿（暑温本证与暑温兼证）；,2,、次辨卫气营血不同阶段；,3,、再辨暑热邪气的轻重与津气耗损的程度（邪正力量对比）。,（二）治疗大法,1,、基本原则：清暑泄热,1/9/2026,35,第三章 暑温,2,、具体治法,（,1,）气分治法,初起暑伤气分，阳明热盛者,辛寒清气，涤暑泄热；,继而暑伤津气,甘寒之剂清热生津益气；,后期：暑邪虽去而津气大伤,甘酸之品益气敛津；余邪深入，劫灼阴液,酸苦之品泄生津。,1/9/2026,36,第三章 暑温,以上三法，即如叶天士引用张凤逵所说的“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄酸敛，不必用下。”,张凤逵语理解：,教材,P65,辨证论治,5“,即概括指出了本病治疗的基本大法”？存疑，正确理解如下：,首先必须明确，张氏所言，乃是根据“夏暑发自阳明”的暑温发病特点,针对暑温气分证的发展演变提出的治法，并不适应暑温病的全过程，因为暑气通于心，极易出现暑入心营，闭窍动风、动血的营血分病证，就非上述辛凉、甘寒、酸泄酸敛三法所能胜任。,1/9/2026,37,第三章 暑温,“首用辛凉”：,“辛凉”指“辛凉重剂”（辛寒）的白虎法。因暑为火热之气，起病急骤，初起即见高热、烦渴、面赤、汗多、脉洪大等暑热内炽阳明气分的证候，故治暑病之首，即当用辛凉重剂白虎汤，涤暑泄热以保津。,1/9/2026,38,第三章 暑温,“继用甘寒”：,“甘寒”指甘寒益气生津。因暑性升散开泄，汗多伤津耗气，壮火食气，极易出现气津两伤的证候，故宜用甘寒之品生津益气以清暑热。具体有两种情况：,暑热仍炽，气津损伤较轻：证见壮热、恶热，面赤气粗，烦渴引饮，汗多，背微恶寒，脉洪大而芤者，治用白虎加人参汤清热涤暑，益气生津。,暑热较轻，气津损伤较重：证见身热息高，心烦溺黄（赤），口渴自汗，肢倦神疲，脉虚数无力，舌质干红，苔薄黄而燥者，治用王氏清暑益气汤（西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣）以益气生津，清热涤暑。,1/9/2026,39,第三章 暑温,“再用酸泄酸敛”：,“酸敛”指用甘酸之品益气敛津固脱。暑温气分证后期，暑热邪气虽已除，但津气耗伤较甚，正虚不能固摄，出现化源欲竭，津气欲脱的险重证候。证见身热骤降，汗出不止，喘喝欲脱，脉象散大，必须以人参、沙参、五味子、麦冬、生地、乌梅等甘酸之品，益气敛津固脱，方如生脉散；,“酸泄”指用酸苦泄热之品泄热生津。暑温后期，余邪深入，劫灼阴液，治须采用酸苦泄热之品以泄热生津，方如连梅汤等。,1/9/2026,40,第三章 暑温,“不必用下”：,从理论上着眼，气分证虽有经、腑二证之别，但暑是无形之火热，开泄升散，熏泄蒸迫于外，极少见到腑实热结证，复加暑邪极易伤津耗气，故特提出“不必用下”。,不用下法是常，但临床上暑温也有热结阳明证，治必得攻下而解。如,温病条辨,-,中,-40,条,：“阳明暑温，湿气已化，热结独存，口燥咽干，渴欲饮水，面目俱赤，舌燥黄，脉沉实者，小承气汤各等分下之”即是其例，故又不可拘泥“不必用下”，须知常达变。,附按,上述治则，一般教材都说出自张风逵,伤暑全书,，但经多人查考，原书不见此文，虽以讹传讹，但已积非成是，姑且从之。,1/9/2026,41,第三章 暑温,（,2,）营血分治法,暑逼心营,清心凉营；,痰热闭窍,清热化痰开窍；,引动肝风,清热凉肝息风；,后期余邪未清，气阴未复,益气养阴，清泄余热。,（,3,）兼证治法,暑兼湿邪,清暑祛湿；,暑湿兼寒,清暑化湿，解表散寒。,此外，至于王纶,明医杂著,中说：“治暑之法，清心利小便最好”，乃是针对暑邪的性质（“暑气通于心”）及病理特点而确立的治疗原则，其目的是清心涤暑，并引导心火下行，使暑热有外出之径。,1/9/2026,42,第三章 暑温,（三）分型论治,1,、气分证治,（,1,）暑入阳明（参,温病条辨,-,上,-22,、,26,）,原文,第,22,条：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之。”,第,26,条：“手太阴暑温，或已经发汗，或未发汗，而汗不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之；脉洪大而芤者，白虎加人参汤主之；身重者，湿也，白虎加苍术汤主之；汗多脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之。”,1/9/2026,43,第三章 暑温,提要,论述暑热炽盛于气分（暑炽气分）和暑热伤津耗气（暑伤津气）的证治。,讨论,此与,伤寒论,之阳明经证和风温阳明热盛证治相同，可以互参，但暑易伤津耗气。,第,22,条,暑温之大纲也（自注）,“形似伤寒”,点出暑温病初起之证与太阳伤寒之证的疑似，以警学者，切勿把二者混为一谈而误用辛温发汗之剂。,太阳伤寒初起可见发热、恶寒、头痛，暑温初起亦可见之，但二者病因病机截然不同：,1/9/2026,44,第三章 暑温,太阳伤寒初起是风寒束表，卫阳被郁，经脉阻滞所致，必恶寒甚而发热轻，头痛，周身骨节疼痛，无汗，口不渴，舌苔薄白，脉浮紧；,暑温初起，则里热炽盛，必发热甚，而其恶寒是暑热伤气，卫外失司的结果，多表现为背部微感恶寒，与伤寒之恶寒重显然不同。暑热上扰清空，也可见头痛，但此种头痛多为头胀而痛，甚则头晕，与伤寒头身酸痛迥然有别。且暑热伤津，迫津外泄，可见口渴甚，汗大出等，不难区别。,1/9/2026,45,第三章 暑温,“右脉洪大而数，左脉反小于右”与“名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之”两句，前后呼应，指出暑温病初起的病变部位和脉象。暑为热极，初起即侵入手太阴肺经或足阳明胃经气分，故治宜辛凉重剂白虎汤。,肺主气，右脉候气的病变（“右手主上焦气分,左手主下焦血分”,自注），气分热盛，病在气而不在血，故右脉洪大而数，左脉反小于右。,1/9/2026,46,第三章 暑温,又：左脉：心、小肠、肝、胆、肾,右脉：肺、大肠、脾、胃、命,病位在肺、胃，故右脉大。,1/9/2026,47,第三章 暑温,“口渴甚，面赤，汗大出”,暑炽气分之症。,“脉芤甚”,暑伤津气之脉，故于白虎汤中加人参大补元气，益气生津。,第,26,条：暑炽气分，无论已经用过发汗药或未用过发汗药，只要具有“汗不止”（热迫津泄）烦渴（暑热伤津）而喘（暑热迫肺），脉洪大有力之脉症，皆可用白虎汤治疗，此即证同治亦同也。白虎汤证俱，复加脉洪大而芤者，可用白虎加人参汤治疗。,1/9/2026,48,第三章 暑温,小结,症,壮热，汗多，心烦，口渴，头晕胀痛，面赤气粗，齿燥，或见背微恶寒，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。,理,暑炽阳明，气热蒸腾，耗气伤津,法,清暑泄热，津气受伤者，兼以益气生津,方,白虎汤,津气受伤者，用白虎加人参汤,1/9/2026,49,第三章 暑温,加减法,发病之初兼有暑湿而见微恶寒，胸痞，呕恶，苔腻者，可酌加藿香、佩兰等芳香化浊之品；,兼邪遏卫表而见微恶寒，身灼热无汗者，可酌加藿香、大豆卷、连翘、银花等以疏解表邪。,1/9/2026,50,第三章 暑温,注意事项,本证治疗，以透泄热邪为主，不宜滥用苦寒之品，临床运用时，可酌情加入银花、连翘、竹叶、荷叶、西瓜翠衣等清暑透泄热邪之品，以增其清暑泄热之功。,1/9/2026,51,第三章 暑温,（,2,）暑伤津气（参薛生白,湿热病篇,-38,）,原文,（教材,P179）,“,湿热证，湿热伤气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦尿黄，口渴自汗，脉虚者，用东垣清暑益气汤主治。”,提要,论述暑热未清而津气大伤的证治。,讨论,词解：气高,指呼吸浮浅于上，不能下达，即是短气似喘的症状。,1/9/2026,52,第三章 暑温,“,湿热证，湿热伤气”,观文中诸症并无湿邪为患的征象，所以诸注家认为此条论述乃是暑热为患，故此移用于暑伤津气的证治。文中所述诸症：身热，心烦，尿黄、口渴、自汗，为暑热未清，迫津外泄；四肢困倦，精神减少，气高，脉虚，为暑热耗气伤津，气津大伤的临床表现。,上述既然认为是暑热不夹湿，暑伤气津的证治，那么薛氏为什么又言“湿热证，湿热伤气”呢？,1/9/2026,53,第三章 暑温,一般是这样认为的：,A、,有人认为：薛氏主张“暑必夹湿”，从此观点出发，把暑认为就是湿热，湿热即是暑，故把暑热伤气写为“湿热伤气”；,B、,有人认为：此文用于表明湿热病在病理变化过程中完全可以热化而成温热病，提示人们不要拘于湿热易伤人阳气的观点，亦可化燥伤人气津；,C、,我们认为：观整个原文，用以说明湿热病证在热重于湿的情况下，到后期仍可出现湿热未去，气津已伤的证情，此时其治疗，一方面宜益气生津，一方面宜清暑利湿，故此薛氏才使用东垣清暑益气汤（有祛湿药）化裁之。此种情况，于临床实际更加符合。,1/9/2026,54,第三章 暑温,暑伤津气的治疗，薛氏主用东垣清暑益气汤，但其在自注（,P179 38,条选注,1,）云：“清暑益气汤乃东垣所制，方中药味颇多，学者当于临证斟酌去取可也。”对此，王孟英注解（,P1798）,说：“此脉此证，自宜清暑益气以为治。但东垣之方，虽有清暑之名而无清暑之实,，余每治此等证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑热而益元气，无不应手而取效也。”王孟英所列诸药，更符合暑伤津气的临床实际，故后世将这些药物组成，名叫王氏清暑益气汤。,1/9/2026,55,第三章 暑温,小结,症,身热汗出，短气似喘，口渴心烦，小便短赤，肢倦神疲，舌红苔少，脉虚无力或虚数。,理,暑热内郁，气津大伤,法,清热涤暑，益气生津,方,王氏清暑益气汤（,温热经纬,）,药,西洋参、石斛、麦冬、粳米、甘草,大补津气,黄连、知母、竹叶、荷梗、西瓜翠衣,清热涤暑,1/9/2026,56,第三章 暑温,加减法,暑热较重者，重用清热涤暑之品，如生石膏类；,津气耗伤较甚者，重用生津益气之品，黄连类苦寒之品可酌情减之。,注意事项,本证为暑热仍盛，气津已伤，故治疗时必须清暑热、益气津同时并举，但在处方用药时，必须权衡暑热与津气耗伤两个方面的轻重而予以灵活加减；,1/9/2026,57,第三章 暑温,注意与白虎加人参汤进行鉴别：,相同点：两方均能清解暑热，益气生津，用于暑伤津气证。,相异点：,白虎加人参汤：清泄暑热力强，用于暑热较津气损伤为重者。,王氏清暑益气汤：益气生津养阴力胜，用于暑热较津气损伤为轻者。,1/9/2026,58,第三章 暑温,王氏与李氏清暑益气汤鉴别：,相同点：清暑益气生津，用于暑病兼气津两伤者。,相异点：,王氏：暑热不夹湿，津气大伤，偏于养阴；,李氏：暑热夹湿，元气大伤，以气虚为主，治必清暑利湿，大补元气。,附,李氏清暑益气汤：,黄芪、苍术、升麻、人参、白术、陈皮、神曲、泽泻、麦冬、当归、炙草、黄柏、葛根、青皮、五味子,治平素气虚，感受暑湿，脾湿不化，身热头痛，口渴自汗，四肢困倦，不思饮食，胸满身重，大便溏泻，小便短赤，苔腻脉虚等。,1/9/2026,59,第三章 暑温,（,3,）津气欲脱（参,温病条辨,-,上,-26,、薛生白,湿热病篇,-39,）,原文,条辨,-,上,-26,条：“手太阴暑温，,汗多脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之。”,薛,-39,条：“暑月热伤元气，气短倦怠，口渴多汗，肺虚而咳者，宜人参、麦冬、五味子等味”,提要,二条均为论述气分暑热，伤津耗气，致使津气欲脱的证治。,1/9/2026,60,第三章 暑温,讨论,上,-26,条：,词解：喘喝欲脱,因津气大伤，肺气欲竭而出现气短息促似喘，张口喝气有声的症状。,手太阴暑温，暑热炽盛于气分，耗伤元气，损伤津液，肺主气，肺气虚则喘气欲脱，肺气虚不能固表，则汗多。脉散大乃是气津欲竭，纯虚无邪之脉。治宜用生脉散益气敛津固脱。,1/9/2026,61,第三章 暑温,薛生白,-39,条：,“暑月热伤元气”,暑月，指夏月，夏月暑热炽盛，暑热最易伤人元气，元气伤则气短倦怠，肺气虚则呼吸急促而咳，气虚不固则多汗，汗多津泄过甚则口渴。,注意：此处之汗多口渴应与热炽阳明之大汗、烦渴相区别。阳明热炽之口渴汗多，必身体壮热而脉象洪大，此系津气两虚之口渴汗多，气短倦怠而脉象虚软。此时若不急于保肺气生津液，恐有喘脱之虞。故以人参、麦冬益气生津，五味子敛肺止汗，此为肺虚津气外越之治,.,。,1/9/2026,62,第三章 暑温,本证应是热势骤退，纯虚无邪之证，,素问,-,热论篇,云：“暑当与汗出，勿止”，是指暑热炽盛之时，迫津外泄而汗出，此时绝对不能用收敛止汗之药，因此只有在暑热已退，正虚欲脱，纯虚无邪之时，方可纯用益气敛汗固脱之品。注意，此证若进一步发展，可进一步导致亡阳厥逆，其治自当用温阳固脱之参附汤类。,1/9/2026,63,第三章 暑温,本证汗出愈多，则津气愈耗，正气愈伤则汗泄愈甚，形成恶性循环，所以治疗应急予益气敛津固脱止汗。,小结,症,身热骤退，汗出不止，喘喝欲脱，咳声低弱，口渴神倦，脉散大或虚数欲绝。,理,暑伤正气，津气欲脱,法,益气敛津，止汗固脱,方,生脉散,1/9/2026,64,第三章 暑温,加减,临证运用时常加生龙骨、生牡蛎以增强其敛汗固脱作用，名生脉龙牡汤；若由阴脱导致亡阳地、而见四肢厥冷，冷汗淋漓者，则合用参附龙牡汤阴阳并固。,注意事项,徐灵胎云：生脉散是“伤暑之后存其津液之方也。,用此方须详审其邪之有无，不可循俗而视为治暑之剂也。”因此，生脉散的使用，有邪无邪，是一主要关键，若津气受伤，而暑热未清者，不可单用本方，必要时可与清热涤暑剂合用，以免恋邪为患。,1/9/2026,65,第三章 暑温,注意本方与王氏清暑益气汤、白虎加人参汤的鉴别：,白虎加人参汤 暑热较气津伤为甚,王氏清暑益气汤 暑伤津气 气津伤为主,暑热较轻,生脉散 津气欲脱，纯虚无邪,1/9/2026,66,第三章 暑温,（,4,）暑湿困阻中焦（参,温病条辨,-,上,-26,、薛生白,湿热病篇,-37,条,）,本证与暑湿弥漫三焦均为暑温夹湿的证治，必定是暑热重而湿邪轻，若湿重热轻者，属湿温范畴，如,温病条辨,-,上,-35,条,所说：“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，,偏于暑之湿者为湿温,。”,原文,上,-26,（条辨,-,P33）,“,手太阴暑温，,身重者，湿也，白虎加苍术汤主之。”,薛,-37,条（讲义,P171）,“,湿热证，壮热口渴，自汗，身重，胸痞，脉洪大而长者，此太阴之湿与阳明之热相合，宜白虎加苍术汤。”,1/9/2026,67,第三章 暑温,提要,论述阳明热炽，太阴湿滞的证治。,讨论,上,-26,条：,手太阴暑温，暑热炽盛，必有暑热炽热盛的临床表现。若复见身重，则为夹湿之症。据其使用方药,白虎加苍术汤，知其为阳明热炽，兼太阴湿滞。,薛,-37,条：,“脉洪大而长”,“,长”，指首尾端直，超过本位，主有余之证。,医述,云：“长脉类弦而胜于弦”，即为充实有力之脉象。“脉洪大而长”，即指脉洪大有力，表明其病机重心偏于阳明热炽。因此见有壮热、口渴、自汗出等症。,1/9/2026,68,第三章 暑温,“此太阴之湿与阳明之热相合”,言本证病位在太阴、阳明，病因是湿热，此处借用之；结合脉症与使用方药，知病机重心偏于阳明。,“身重，脘痞”,为湿滞太阴，气机壅滞不畅之征，此外尚可见到苔腻等症。,其治疗，用白虎汤清阳明暑热，加一味苍术以化太阴脾湿。,1/9/2026,69,第三章 暑温,小结,症,壮热烦渴，汗出尿短，身重脘痞，舌质红，苔薄黄腻，脉洪大有力。,理,暑炽阳明，湿滞太阴,法,清热化湿（清阳明之热，化太阴之湿）,方,白虎加苍术汤（,类证活人书,）,加减运用,中焦湿邪较甚者，可酌加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等芳化淡利之品；,据经验：夏季烦渴、壮热、汗出、大便溏泻者，用本方行之有效。,1/9/2026,70,第三章 暑温,（,5,）暑湿弥漫三焦（,温病条辨,-,中,-41,条,）,原文,（条辨,P78）,“,暑温蔓延三焦，舌滑微黄，邪在气分者，三石汤主之,。”,提要,论述暑温夹湿弥漫三焦气分的证治。,讨论,“,暑温漫延三焦”、“邪在气分”,言本证的病位在三焦气分，复见“舌滑”知其为夹有湿邪，原文述症不详，据病机推之，其辨证要点有以下二点：,1/9/2026,71,第三章 暑温,具有暑热弥漫上、中、下三焦气分的症状：壮热、面赤、汗出、烦渴、小便黄赤、或见咳痰带血，舌质红；,具有暑湿弥漫三焦，导致三焦气机升降失司的症状：胸痞脘闷，恶心欲吐，渴不甚饮，大便稀溏，苔黄滑而腻，甚或见暑湿蒸腾，“浊邪害清”之头晕、耳聋等症。,附：浊邪害清：病机名，语出叶天士,温热论,-4,。“浊邪”，为湿热秽浊之邪，“清”指清窍。湿热相合，湿蕴热蒸，蒙蔽于上，致使清阳之气被其阻遏，以致清窍壅塞，出现耳聋、鼻塞等症。,其治主以“微苦辛寒兼芳香法”（吴鞠通语）之三石汤清暑利湿，宣畅三焦气机。,1/9/2026,72,第三章 暑温,小结,症,身热面赤，汗出心烦，渴不甚饮，或咳痰带血，眩晕耳聋，胸脘痞闷，恶心欲吐，大便稀溏，小便短赤，舌质红，苔黄滑腻，脉数有力。,理,暑温夹湿，弥漫三焦，气失宣畅,法,清暑利湿，宣畅三焦,方,三石汤（,温病条辨,）,1/9/2026,73,第三章 暑温,药,生石膏,清上、中焦暑热以达外,寒水石,清中、下焦暑热,杏仁,开肺气 清宣三焦暑湿,飞滑石、通草,利膀胱,竹如,和胃止呕,银花、金汁,清热解毒,注意事项,临床应据暑湿在三焦不同部位的侧重不同，灵活加减运用；,本方应与白虎加苍术汤鉴别：,白虎加苍术汤 病机重心在中焦脾胃,暑温兼湿,三石汤 病机涉及三焦气机（上、中、下）,1/9/2026,74,第三章 暑温,2,、营血分证治,（,1,）暑伤肺络（暑瘵）（参,温病条辨,-,上,-11,）、,时病论,-,卷四,-,暑瘵,）,原文,（条辨,-,P20）,上,-11,：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。其中焦病者，以中法治之。若吐粉红血水者，死不治；血从上溢，脉七、八至以上，面反黑者，死不治；可用清络育阴法。”,提要,论述暑瘵的证治与预后。,1/9/2026,75,第三章 暑温,讨论,暑瘵,病名名。指暑热伤肺，损伤肺络，而致骤然咯血、咳嗽等症，因其表现颇似痨瘵，故称为暑瘵（夏季钩体病肺出血多见之）。,“,太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”,太阴温病，若见骤然咯血等血从上溢之症状，在暑温病者为暑热伤肺，暑伤肺络。吴鞠通主用犀角地黄汤合银翘散以凉血解毒，宣泄肺热。,“,其中焦病者，以中焦法治之”,若是由于中焦病变所致咯血者，则从中焦着手进行辨治。,1/9/2026,76,第三章 暑温,“,若吐粉红血水者，死不治”,吐粉红血水者，为肺之化源速绝，疾病危重，治之较棘手。吴氏自注（,P202）,云：“至粉红血水非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源速绝。,化源绝，乃温病第一死法也。”,化源绝：肺之气津欲绝。结合,温病条辨,-,上,-8,自注,：“汗涌、鼻煽、脉散，皆化源欲绝之征兆也”，总结肺之化源速绝四大症：汗涌、脉散大、喘喝欲脱、咳吐粉红血水。,1/9/2026,77,第三章 暑温,“,血从上溢，脉七、八至以上，面反黑者，死不治；可用清络育阴法”,吴氏自注（,P201）,云,:“,火极而似水，反兼胜已之化也，亦燎原之势莫制，下焦津液亏极，不能上济君火，君火反与温热之邪合德，肺金其何以堪，故皆主死”。本证血从上溢，脉七、八至以上乃为数疾之脉，本面色应见红赤，而今反见黑色，吴氏认为是热邪耗津，肾阴亏极，水不济火，而心火独亢。心火与热邪相合，逼迫于肺，势成燎原。水亏于下而火炽于上，肺失涵养，又被热灼，血热外溢，化源断绝，故死不治。其论颇有道理。,1/9/2026,78,第三章 暑温,对于“面反黑”，吴氏仅从五行生克角度加以解释，认为属“火极而似水”（本色外露），此论似未抓住关键。,其面色黑，实是血热阴伤，面部瘀滞之象。血外溢而内瘀，脉仍数疾，可知里热犹炽。邪热盛，则血液将消耗殆尽，化源欲绝，病势垂危，实属难治。治以清络育阴法，无非是清其血热，滋其津液，以救化源，方如犀角地黄汤类。,1/9/2026,79,第三章 暑温,时病论,-,卷四,-,暑瘵,（时病论,P59）,“,暑瘵者，骤然吐血衄血，头目不清，烦热口渴，咳嗽气喘，脉象浮取则洪，中取则空，沉取复有。此因盛夏之月，相火用事，火烁肺金，复燃阳络，络血上溢所致。,当清暑热以保肺，清络热以此血。如初起体实者，宜以清宣金脏法加枯芩、黑栀治之。体弱者，宜以却暑调元法去石膏、半夏、粳米，加鲜地、鲜斛、鲜藕节治之，如未止，再加丹皮、旱莲草可也。”,1/9/2026,80,第三章 暑温,提要,论述暑瘵的病因、病机、脉症、治法。,讨论,病因病机,“,盛夏之月，相火用事，火烁肺金，复燃阳络，络血上溢”。盛夏之月，暑热炽盛，复因相火用事，火热灼伤肺络，肺络（阳络）伤则血从上溢。,脉症,“,骤然吐血、衄血”,暑伤阳络，血从上溢。,“头目不清”,指头目昏眩不清爽，为暑热熏灼，上扰清窍所致。,“烦热口渴”,暑热炽盛，津液被灼。,“咳嗽气喘”,暑热伤肺，肺失宣降。,“脉浮取则洪，中取则空，沉取复有”,此实为脉洪而芤之脉。由于暑热伤津迫血，津伤血出则脉空，故见是脉。,1/9/2026,81,第三章 暑温,治疗,“,清暑热以保肺，清络热以止血”,初起体质壮实者,清宣金脏法（“治热,烁肺金，咳逆胸闷，身体发热”。,轻证 牛蒡子、川贝母、马兜铃、杏,仁、陈瓜蒌壳、桔梗、冬桑叶）加枯,芩、黑栀。,平素体弱者,却暑调元法（“治暑热盛极，元气受伤”。石膏、滑石、白茯苓、制半夏、东洋人参、麦冬、粉甘草、粳米）去石膏、半夏、粳米，加鲜地、鲜斛、鲜藕节治之。如血未止，再加丹皮、旱莲草。,1/9/2026,82,第三章 暑温,小结,症,灼热烦渴，头目不清，骤然咯血、衄血，咳嗽气粗，舌红，苔黄，脉数。,理,暑热炽盛，灼伤阳络，络损血溢,法,“,清暑热以保肺，清络热以止血”，此即凉血解毒，清络宣肺,方,轻证：胸闷咳嗽，痰中带血为主，选方：,平素体实者,雷氏清宣金脏法加枯芩、黑栀。尚可加茅根、丹皮、侧柏叶等；,平素体实者,雷氏却暑调元法去石膏、半夏、粳米，加鲜生地、鲜石斛、鲜藕节、丹皮、旱莲草、茅根等。,1/9/2026,83,第三章 暑温,重证：高热不退，大咯血不止，甚则神识昏迷，烦躁心慌，喘息不宁，鼻翼煽动，面色黧黑，舌红绛，苔黄少津，脉细数或脉洪而芤。选方：,a、,以犀角地黄汤为主，合用银翘散去荆芥、豆豉、薄荷以勉辛散动血；气热炽盛者，亦可合用白虎汤。同时可选加：栀子、黄芩、茅根、童便、三七、云南白药、紫草、茜草等。附：童便：止血，导热下行。,b、,清瘟败毒饮去桔梗加三七、茅根、云南白药、紫草、茜草等。,1/9/2026,84,第三章 暑温,危证：骤然口鼻喷血不止，或吐粉红血水，面色苍白，气息衰微，热退身凉，汗出脉微欲绝等,出血过多，气随血脱，肺之化源将绝。选方：,先用独参汤益气摄血固脱，后据情况辨证施治。应急时可冲服童便，没有时成人小便亦可饮用。,1/9/2026,85,第三章 暑温,注意事项,本证来势凶险，应密切注意观察；,本证有似痨瘵，故应与之鉴别：,相同点：均有咯血,相异点：暑瘵：暑热伤肺，热迫血溢，多发于暑季，病程短而病势凶险。,痨瘵：慢性传染病，四季皆可发生，病程长而病势缠绵，常伴低热、盗汗、五心烦热、干咳少痰、咯痰带血等阴虚内热见证。,（,