抗菌药物使用儿科.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/28,#,抗菌药物合理使用的体会,儿科篇,安医大二附院感染科 叶珺,1,第,1,部分：抗菌药物概述,第,2,部分：儿科抗菌药物使用,第,3,部分：细菌耐药现状,2,第,1,部分：抗菌药物分类,3,万古霉素,替考拉宁,达托霉素,多粘菌素,利奈唑胺,磷霉素、夫西地酸,甘氨酰环素,4,儿科用药,内酰胺类,儿科使用最多的抗生素,快速杀菌,除过敏外，毒副反应相对少,过度使用,耐药,5,甲氧西林、苯唑西林、双氯西林,氨苄西林、阿莫西林,美洛西林、哌拉西林、替卡西林,美西林,6,儿科用药,大环内酯类,儿科使用较多,抗菌谱广：,细菌,不典型病原体,结核杆菌,弓形体,6,月小儿慎用,7,大环内酯类抗生素,分类,第一代,第二代,第三代,14,元环,红霉内酯类,红霉素,琥乙红霉素,克拉霉素,罗红霉素,氟红霉素,地红霉素,酮内酯类,泰利霉素,15,元环,氮环内酯,阿奇霉素,16,元环,白霉素类,吉他霉素,罗他霉素,交沙霉素类,交沙霉素,麦迪霉素类,麦迪霉素,乙酰麦迪霉素,螺旋霉素类,螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,8,儿科用药,四环素类,药物：四环素、多西环素、米诺环素,抗,G,优于,G,菌,对非典型病原体有活性,对常见的细菌耐药率高,不良反应,胃肠道反应,肝毒性,影响儿童牙齿和骨骼发育,8,岁以下儿童不用,9,儿科用药,利福霉素类,有一定肝损害,常用药物,-,利福平、利福喷汀,限于,结核病,麻风病,MRSA,时联合用药,单药使用容易耐药,10,儿科用药,多肽类抗菌素,糖肽类、脂肽类,全身使用：万古霉素，主要适用于,MRSA,MRCNS,PRSP,有明确指征时用，不能作为,G+,菌首选,不良反应,肾毒性,过敏反应（红人综合征）,11,噁唑烷酮类,代表药物：利奈唑胺,抗菌谱,G,菌,对,MRSA,、,VRE,有效,适应症：肺炎、皮肤软组织感染等,12,儿科用药,磷霉素,低毒广谱,骨组织浓度高,需要联合用药,13,第,2,部分,:,儿科常见的感染,14,病原菌或可能的病原菌,感染严重程度,有无高危因素（免疫功能）,有无限制因素（肝肾功能、新生儿）,抗生素选择依据,15,2.1,呼吸道感染,16,判断可能的病原,判断依据,年龄、免疫状态,感染部位,感染来源,季节,当地流行病学资料,17,年龄与病原,出生-20天,B,群链球菌,革兰阴性肠杆菌,巨细胞病毒,单核细胞李斯特菌,4月-4岁,RSV、IFV、PIV,等,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎支原体,结核分支杆菌,3周-3月,沙眼衣原体,呼吸道合胞病毒,肺炎链球菌,百日咳杆菌,金黄色葡萄球菌,5岁-15岁,肺炎支原体,肺炎衣原体,肺炎链球菌,结核分支杆菌,18,部位与病原,咽炎、扁桃体炎,Brook I,Gober AE.J Med Microbiol,2006,55(Pt 8):989-992,19,部位与病原,中耳炎,粪肠球菌,6%,副流感杆菌,2%,肺炎链球菌,36%,流感嗜血杆菌,22%,卡他莫拉菌,8%,A,组链球菌,8%,金黄色葡萄球菌,18%,Oguz F,et al.Etiology of acute otitis media in childhood and evaluation of two different protocols of antibiotic therapy:10 days cefaclor vs.3 days azitromycin.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,2003;67:43-51,20,部位与病原,细菌性鼻窦炎,20-43%,肺炎链球菌,22-35%,流感嗜血杆菌,2-10%,卡他莫拉菌,3-9%,其他链球菌,0-9%,厌氧菌,0-8%,金葡菌,4%,其他,21,部位与病原,急性支气管炎/肺炎,副流感杆菌,7%,金黄色葡萄球菌,5%,卡他莫拉菌,21%,流感嗜血杆菌,34%,肺炎链球菌,26%,其他,7%,陆权，陈慧中，张灵恩等.头孢克洛混悬剂和阿莫西林/克拉维酸干糖浆治疗小儿急性细菌性下呼吸道感染的随机对照研究.中国感染化疗杂志,2006;6(2):77-81,22,年龄,CAP,病原,23,感染来源与病原,HAP,革兰氏阴性杆菌,MRSA,厌氧菌,真菌,24,免疫与病原,耶氏肺孢子菌,CMV,军团菌,金葡菌,非典型分枝杆菌,25,26,治疗,细菌,药物,化脓性链球菌,青霉素,G，,阿莫西林,头孢一二代,大环内酯类,肺炎链球菌,（,PG,敏感株,MIC0.06g/ml）,青霉素,G,羟氨苄/大剂量青霉素,第1或 2代头孢,肺炎链球菌,（,PG,耐药株,MIC 2g/ml）,头孢曲松,头孢噻肟,万古霉素,治疗,细菌,药物,流感嗜血杆菌,复合,内酰胺类,第2或3代头孢,新大环内酯类,葡萄球菌,苯唑西林,第1或2代头孢/,万古霉素、或联用利福平,卡他莫拉氏菌,复合,内酰胺类,第2或3代头孢,新大环内酯类,27,28,治疗,细菌,药物,肠杆菌科,头孢曲松、头孢噻肟或联用丁胺卡那,复合,内酰胺类,氨曲南,碳青霉烯类,第4代头孢,霉素,铜绿假单胞菌,抗假单胞菌青霉素,抗假单胞菌头孢菌素,碳青霉烯类或联用丁卡,29,细菌,药物,B,族链球菌,青霉素,G、,羟氨苄青霉素,厌氧菌,青霉素,G,克林霉素,甲硝唑、奥硝唑等,复合,内酰胺类,非典型菌、百日咳杆菌,大环内酯类,或利福平,治疗,2.2,中枢神经系统感染,30,常见脑膜炎,细菌性,病毒性,结核性,真菌性,31,细菌性脑膜炎,病原学,32,脑膜炎球菌,葡萄球菌,流感杆菌,GNB,克雷伯菌属,肠杆菌属,粘质沙雷氏菌,铜绿假单胞,肺炎链球菌,李斯特菌,无乳链球菌,80%,细菌性脑膜炎,病原学,33,细菌性脑膜炎,治疗,用药原则：,选择对病原敏感,可穿透血,-,脑屏障,尽早、足量、联合,足够疗程,静脉给药,注意药物间相互作用及毒副作用观察,34,细菌性脑膜炎,治疗,经验性：选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效的抗菌药物,头孢曲松,100mg/kg/d,头孢噻肟,200mg/kg/d,必要时联合使用万古霉素,40mg/kg/d,目标性：参照药敏选择,35,36,细菌性脑膜炎,疗程,肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎，静滴,10-14,天,脑膜炎双球菌,7,天,金黄色葡萄球菌,21,天以上,有并发症适当延长,37,第,3,部分 细菌耐药现状,38,细菌耐药性,固有耐药性：是由细菌染色体基因决定而代代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药；,获得耐药性：由质粒或染色体介导的耐药性，如金葡菌对青霉素的耐药。,39,细菌耐药机制,PBP,PBP,PBP,g,g,g,plasmid,通透性,降低,抗菌,药物钝化,主动,外排,抗菌,靶位变异,40,40,-,内酰胺,酶,选择压力下的产物,青霉素,1st,头孢,2ed,菌素,3rd,头孢菌素,4th,头孢菌素,碳青霉烯类,青霉素酶,广谱,-,内酰胺酶,超广谱,-,内酰胺酶,碳青霉烯酶,金属碳青霉烯酶,：,活性部位,需要有锌离子,结合,包括,：,NDM-1,、,IMP,、,VIM,、,GIM,等型别,非金属碳青霉烯酶,：,活性部位,不需要金属,离子,包括,OXA(D,类,),、,KPC,（,A,类）代表酶。,41,41,2011,年,CHINET,监测网各医院的菌株数（,59287,株）,医院,革兰,阴性菌,革兰,阳性菌,医院,革兰,阴性菌,革兰,阳性菌,华山医院,3272,1021,广医一附院,2735,604,瑞金医院,3302,1146,重庆医大一附院,1671,425,协和医院,4288,1550,甘肃省人民医院,1463,467,同济医院,3980,1745,新疆医大一附院,2577,623,浙医一附院,4075,1922,安徽医科大学一附院,2825,820,北京医院,1564,757,昆明医学院一附院,2589,1078,儿童医院,2021,1577,浙江邵逸夫医院,2649,1069,儿科医院,3404,2068,合计,42415,（,71.5%,）,16872,（,28.5%,）,分离菌株数较前显著增多（,35%,）；,G,-,（,37%,），,G,+,（,33%,）,42,CHINET,耐药监测革兰阴性菌菌种分布,细菌,株数,细菌,株数,大肠埃希菌,11860,27.96,摩根菌属,198,0.47,克雷伯菌属,6981,16.46,产碱杆菌,128,0.30,不动杆菌属,6723,15.85,少动鞘氨醇单胞菌,120,0.28,铜绿假单胞菌,6012,14.17,金杆菌属,208,0.49,肠杆菌属,2519,5.94,罗尔斯顿菌属,109,0.26,嗜麦芽窄食单胞菌,1889,4.45,气单胞菌属,106,0.25,变形杆菌属,1271,3.00,多源菌属,45,0.11,流感嗜血杆菌,830,1.96,普罗威登菌属,34,0.08,沙雷菌属,598,1.41,志贺菌属,154,0.36,其他假单胞菌,322,0.76,丛毛单胞菌,25,0.06,其他嗜血杆菌,211,0.50,奈瑟菌属,23,0.05,沙门菌属,655,1.54,博特菌属,37,0.09,柠檬酸杆菌属,424,1.00,黄杆菌属,23,0.05,伯克霍尔德菌属,455,1.07,其他,327,0.77,莫拉菌属,128,0.30,合计,42415,100.0,菌种分布：不动杆菌属铜绿假单胞菌；沙门菌属,；,伯克霍尔德菌,80.38%,43,2011CHINET,耐药监测革兰阳性菌菌种分布,细菌,株数,金葡菌,6000,35.56,肠球菌属,4593,27.22,凝固酶阴性葡萄球菌,3353,19.87,（血液脑脊液等无菌体液）,肺炎链球菌,1124,6.66,-,溶血性链球菌,1229,7.28,草绿色链球菌（血液及无菌体液）,208,1.23,其他,365,2.16,合计,16872,100.0,82.65%,44,2011,年成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布,菌株,儿童分离株,成人分离株,2010,年,2011,年,2010,年,2011,年,株数,%,株数,%,株数,%,株数,%,PSSP,474,70.3,582,73.6,249,92.2,310,93.1,PISP,107,15.9,107,13.5,9,3.3,16,4.8,PRSP,93,13.8,102,12.9,12,4.4,7,2.1,合计,674,100.0,791,100.0,270,100.0,333,100.0,儿童,PSSP,株比成人低，但,PISP,和,PRSP,株高于成人,45,2011,年儿童患者分离肺炎链球菌的耐药率,(%)*,抗菌药物,PSSP,（,582,株）,PISP,（,107,株）,PRSP,（,102,株）,耐药,敏感,耐药,敏感,耐药,敏感,青霉素,0.0,100.0,0.0,0.0,100.0,0.0,红霉素,97.4,1.2,98.1,0.0,97.1,0.0,克林霉素,95.3,3.4,98.1,1.9,94.1,4.9,莫西沙星,0.2,99.5,0.0,100.0,1.2,97.5,左氧氟沙星,0.5,98.6,0.0,100.0,2.0,97.0,万古霉素,0.0,100.0,0.0,100.0,0.0,100.0,利奈唑胺,0.0,99.6,0.0,100.0,0.0,100.0,脑脊液分离株,11,株，其中儿童和成人分别,4,株、,7,株,46,2011,年,溶血性链球菌的耐药率（,%,）,抗菌药物,A,（,584,）,B,（,499,）,C,（,51,）,G,（,39,）,草链,（,208,）,青霉素,0.0,0.0,0.0,0.0,3.0,红霉素,91.5,57.8,54.0,68.4,58.0,克林霉素,90.1,50.6,65.3,69.4,55.2,头孢呋辛,0.2,1.5,10.5,0.0,2.0,头孢丙烯,0.0,0.0,头孢噻肟,0.0,0.0,3.8,0.0,15.9,头孢曲松,0.0,0.0,5.3,0.0,13.6,万古霉素,0.0,0.0,0.0,0.0,0.0,利奈唑胺,0.0,0.0,0.0,0.0,0.0,左氧氟沙星,1.1,38.6,3.4,0.0,9.0,A,组和,B,组的菌株数,；,A,、,B,和,G,组对头孢噻肟和头孢曲松无耐药株。,47,全球关注的高耐药多重耐药菌,多重耐药结核分枝杆菌,MDR-TB,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌,MRSA,万古霉素耐药金黄色葡萄球菌,VRSA,万古霉素耐药肠球菌,VRE,（,万古霉素耐药屎肠球菌）,青霉素耐药肺炎链球菌,PRSP,多重耐药非发酵菌,耐碳青霉烯类肺克,CRE,抗菌药物选择压力下的产物,48,不合理使用抗菌药物：,细菌？病毒？不典型病原体？,过度强调广覆盖，联合用药,剂量过大或过小,时间依赖？浓度依赖？,不同病原、不同部位，疗程不同,预防使用过度使用,49,5W,原则,Whether,是否感染？,Where,什么地方感染？,What,什么样的病原菌？,Which,用什么样的药物？,When,何时用？何时停？,50,Whether,：是否感染,症状,体征,实验室检查,51,Where,：什么地方感染？,口腔粘膜、食道、鼻腔、鼻窦,胸腔、肺,腹腔、胃肠道、肝脏、胆道泌尿道等,中心静脉插管,伤口，局部蜂窝织炎等,中枢神经系统,52,What,：可能的致病菌,不同时间：社区感染？院内感染？,不同感染部位,呼吸道、胸腔,G,+,球菌：葡萄球菌,G,-,杆菌：肺克、铜绿、不动杆菌以及阴沟肠杆菌等,真菌：念珠菌、曲霉菌等,腹腔、盆腔,G,-,杆菌,(,肠杆菌属,),、肠球菌、厌氧菌等,皮肤、导管相关性,G,+,球菌,(,葡萄球菌,),、真菌,(,念珠菌,),不同地域、不同病区的流行病学,53,正确抗菌药物,=,敏感的抗生素,+,覆盖的抗菌谱,=,正确的剂量,+,给药方式,+,给药途径,=,恰当的时机,+,必要的联合,Which,：选用何种抗生素,54,浓度依赖性抗菌药物,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,两性霉素,甲硝唑,时间依赖性抗菌药物,短,/,无,PAE,内酰胺类,红霉素,长,PAE,万古、替考、利奈唑胺,阿奇霉素、克拉霉素,氟康唑,Which,：选用何种抗生素,55,Which,：选用何种抗生素,选择靶组织浓度高的抗生素,中枢,肺部,胆道,腹腔,泌尿道,骨骼,56,When,：停用抗生素时机,我国,抗菌药物临床应用指导原则,疗程因感染不同而异,一般是体温正常，症状消失后,72-96h,对于特殊的疾病，疗程要延长,宿主,感染部位,细菌,57,When,：停用抗生素时机,能否停用抗生素取决于,免疫功能恢复状况：,N500/mm,3,或,CD4,+,200/mm,3,感染的部位和致病菌种类,临床疗效评价显效以上,细菌培养显示病原菌被清除,注重感染灶清除、引流、导管等处理,58,合理使用抗菌药物,医务人员的“四个掌握”,患儿病情,可能的病原菌,药物的作用和副作用,宿主的脏器功能和免疫状况,59,抗菌药物无效时分析,药物、药物剂量及给药途径选择不当,未及时引流脓液或取出异物,药物未能渗透到感染部位或细胞,长期治疗过程中发生了二重感染,出现了耐药菌株,有两种或以上细菌感染，但仅查出其中一种,宿主抵抗力差，如存在免疫缺陷或糖尿病,非感染性，如药物热、肿瘤或免疫性疾病,60,希望与您共同探讨！,谢谢！,61,