尼卡地平在心脏外科围手术期高血压的应用-佩尔卫星会.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012/5/29,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012/5/29,#,尼卡地平在心脏外科,围手术期高血压的应用,Nicardipine for the,Management of Perioperative Hypertension in the Cardiac Surgery Patient,s,目 录,围手术期高血压及其治疗,尼卡地平特点及其应用,围手术期高血压,术前存在高血压的患者围手术期高血压并发症发生率增加,1,常规心脏外科手术患者约,30-50%,患者血压的急性升高，且需要使用静脉抗高血压药物,2,心脏外科患者的降压治疗可使得致命的动脉出血、心肌缺血和心力衰竭的风险降低,3,1.Sladen,IARS Rev Course Lectures,2002,p100;DeQuattro,J Cardiovasc Pharmacol Ther,1997.,2.Cheung,J Card Surg,2006,S8;Estafanous,Am J Cardiol,1980,p685;Landymore,Can J Surg,1980.,3.Cheung,J Card Surg,2006,S8.,心脏外科围手术期高血压的特点,多数血压变化急速出现，需要快速干预，术前血压正常的患者也可出现围手术期高血压。围手术期高血压常以全身血管收缩和血管内低容量为特征。,患者术前可存在双心室功能障碍，术后血压常需维持在较低水平以避免移植,/,缝补线破裂。,操作、缝补可伴有冠脉,/,移植内乳动脉痉挛风险。,由于顿抑,/,再灌注损伤，术前血压正常的患者术后心室功能异常相对常见。,心脏外科围手术期高血压产生机制,术中高血压,麻醉诱导,气管插管,鱼精蛋白和血液动力学稳定,(,主动脉切开,/,缝线,),胸腔暴露,转运,术后高血压,温度,(,过热或寒战,),应激因素,手术结束和拔管,血容量状态,高血压和围手术期风险,终末靶器官受累,手术类型,高血压类型,治疗有效性,高血压,血管性疾病,搏动性液体流动,内皮细胞功能异常,平滑肌细胞肥厚,MAP,SBP,和,PP,均为独立的预测因素,脉压每增加,10mmHg:,卒中风险增加,11%,MAP,每增加,10mmHg:,卒中风险增加,20,%,脉压每增加,10mmHg:,死亡率增加,16%,，心梗再发几率增加,12%,心肌质量和,S,B,P,有关,驱动血液的动力,=SBP,，而和,MAP&SVR,无关,脉压增大可导致冠脉血流量降低,Hypertension,1999;34:375-80,心脏外科理想的静脉应用降压药物,快速起效,量效关系可预测,容易滴定至目标血压,维持每搏输出量和心输出量,维持肾脏血流和肾小球滤过率,低血压少，血压无反弹,不良反应风险小,Levy JH.Anesthesiol Clin North Am.1988;17:587-678.,Oparil S et al.Am J Hypertens.1999;12:653-664.,静脉应用的降压药物,药物,类型,降压特点,综合评价,尼卡地平,二氢吡啶类钙拮抗剂,血管选择性,心脏，不抑制心脏传导系统,降压快速、平稳、可控,降压同时保证重要靶器官和组织灌注,可作为降压一线药物，可静脉足够长时间,乌拉地尔,1,、,肾上腺素受体阻断剂，,5-HT,阻断剂,双重降压机制，,降压作用较为缓和，不能够快速降压,降压缓和，不适合治疗主动脉夹层,地尔硫卓,非二氢吡啶类钙拮抗剂,心脏选择性,血管，具负性肌力作用，且抑制心脏传导系统,半衰期,4-6,小时，体内易蓄积,用药时间不宜过长,拉贝洛尔,1,肾上腺素受体拮抗剂,兼具降压和降低心率作用，,降压速度和平稳性不如尼卡地平,硝普钠,硝基扩张血管药,短效强力血管扩张剂,同时扩张静脉和动脉，降压可预测性差,冠脉盗血、光敏感性、氰化物中毒,建议在无替代药物时使用,硝酸甘油,有机硝酸酯类,1.,主要扩张静脉，大剂量扩张动脉，降压可预测性差,2.,可出现药物耐受易出现低血压,除部分胸痛患者外，不建议常规使用,艾司洛尔,选择性,1,受体阻滞剂,治疗剂量不扩张血管,降低心率和心肌收缩，但降压作用不显著,Frishman WH,et al.Med Clin North Am.1988;72:523-547.,Adapted from Goodman and Gilmans:The Pharmacologic Basis of Therapeutics.9th ed.2001.,硝酸甘油,低剂量时，主要降低前负荷,(,降低CVP,PCWP）,高剂量时主要降低后负荷,SVR降低,进一步降低PCWP,HR增加,持续静脉点滴，起效时间2-5min;作用持续时间5-10min,可用于血压的管理,心绞痛患者:改善冠脉血流,肺水肿/心力衰竭:降低前负荷,应用限制:心动过速,头痛，低血容量患者降压过度,右冠状动脉病变谨慎,Rynn KO et al.J Pharm Pract.2005;18:363-376.,硝普钠,同时扩张静脉和动脉,前负荷和后负荷,降低SVR,CVP,HR增加,即刻起效，作用持续时间1-2 min,不良反应：心动过速，恶心，呕吐，,肌肉抽动,出汗，氰化物和硫氰化物中毒,冠脉盗血,血流异常再分布，光敏感，需要特殊输液器具,Rynn KO et al.J Pharm Pract.2005;18:363-376.,硝普钠对,DBP,降低更为显著，,且可导致冠脉事件增加,10,0,-10,-20,-30,-40,变化百分比,Esmolol,Nitroprusside,HR,SBP,DBP,PaO,2,*P 0.05 vs,基线,+P 60mmHg),的患者。,Farnett et al.JAMA,265:489-95,1991,地尔硫卓,:,非二氢吡啶类钙拮抗剂,二氢吡啶类,(,尼卡地平,),：选择性血管扩张,(,动脉，静脉影响不大,),非二氢吡啶类,(,如地尔硫卓,/,维拉帕米,):,同时作用于心脏组织和血管,AV,SN,冠脉扩张,外周血管扩张,心率加快、心肌收缩力和氧需求反射性增加,AV,SN,负性肌力作用,降低心率，,减缓房室传导,外周和,冠脉扩张,尼卡地平,美国唯一批准静脉应用的二氢吡啶类钙拮抗剂,高选择性动脉扩张剂，对血管平滑肌选择性强于心肌,1,SVR,显著降低,2-6,颅内压无显著增加,7,1.Clarke B,et al.,Br J Pharmacol,.1983;79:333P.,2.Lambert CR,et al.,Am J Cardiol,.1987;60:471-476.,3.Silke B,et al.,Br J Clin Pharmacol,.1985;20:169S-176S.,4.Lambert CR,et al,Am J Cardiol,.1985;55:652-656.,5.Visser CA,et al.,Postgrad Med J,.1984;60:17-20.,6.Silke B,et al.,Br J Clin Pharmacol,.1985;20:169S-176S.,7.Nishiyama MT,et al.,Can J Anaesth.,2000;47:1196-1201.,目 录,围手术期高血压及其治疗,尼卡地平特点及其应用,佩尔,:,最佳控制急性高血压 降压节奏和幅度,首次静脉降压药,24,小时内平均,SBP,变化,尼卡地平降压曲线的特点,先快后慢，快速稳步控制血压,降压平稳，血压波动少，无血压反跳,疗效持续，血压可,24,小时稳定在一定范围,佩尔,:,全面信心掌控降压目标、过程和风险,目标管理,降压目标累计达成率高达,98%,，多数患者单药治疗可获得血压的良好控制,和其他静脉降压药相比，静脉,-,口服转换更快，并发症发生率更低，住院时间更短,过程管理,降压节奏,(,速度和幅度,),可掌控,降压平稳，可长时间稳定在较窄范围内,简单调控即精准降压：剂量应用和体重、年龄无直接关联，调整次数 不超过硝普钠的,1/2,风险管理,重要器官和缺血区优先供血，避免靶器官损害,尼卡地平特有的血管和器官,(,神经,),保护,低血压发生率低至,2%,，更加安全,风险管理,佩尔,降压可控的核心机制：对动脉平滑肌具有高度选择性,药物,1,5000,1000,15000,20000,30000,25000,35000,血管选择性,佩尔,对血管平滑肌具有高度选择性，是心肌的,30000,倍，因此佩尔,心肌抑制效果非常微弱，不良反应较其它药物亦减少,血管选择性,=,主动脉钙拮抗剂浓度值,/,心室肌的钙拮抗剂浓度值,硝苯地平相应指标为,200,，维拉帕米为,3,，地尔硫卓为,70,Bristow MR,et al.Br J Pharmacol.1984.82(2):309-20.,佩尔,降压目标可控：累计达成率可达,98%,多中心、随机、开放、平行组研究,急诊患者：,3,次连续收缩压,200mmHg,或,3,次连续舒张压,120mmHg,降压达标定义为：舒张压,95mmHg,或下降,25mmHg,，收缩压,160mmHg,或下降,50mmHg,100,80,60,40,20,0,患者,(%),(N=61),(N=60),尼卡地平,硝普钠,98%,93%,Neutel JM,Smith DHG,Wallin D,et al.A comparison of intravenous nicardipine and sodium nitroprusside in the immediate treatment of severe hypertension.Am J Hypertens.1994;7:623-628.,佩尔,降压平稳，波动少,佩尔降压作用的稳定性,(,尼卡地平用作外科手术患者的快速降压,),佩尔,30mg,溶解于,250mL 5%,葡萄糖溶液中用以外科手术中的快速降压，起始速度为,0.33mg/min,目标收缩压为基线血压的,70%10mmHg,。降压的稳定性由研究者按照四分位法进行评定,(,非常稳定、稳定、一般稳定、不稳定）。,Tamai S,et al.Japanese Journal of Anesthesiology.35(4):528,1986,佩尔,过程可控：简单调控即精准降压,患者体重和剂量反应无直接关联，简单易控,仅需少量的剂量调数即可成功降压，并将血压维持在狭窄的范围内,可较长时间维持血压控制,佩尔,剂量调整次数不超过硝普钠的,1/2,多中心、随机、开放、平行组研究,急诊患者：,3,次连续收缩压,200mmHg,或,3,次连续舒张压,120mmHg,(N=61),(N=60),3.3,1.7,治疗期,(P0.02),(N=61),(N=60),1.49,0.54,维持期,(P0.01),次数,/,小时,次数,尼卡地平,硝普钠,尼卡地平,硝普钠,Neutel JM,Smith DHG,Wallin D,et al.A comparison of intravenous nicardipine and sodium nitroprusside in the immediate treatment of severe hypertension.Am J Hypertens.1994;7:623-628.,佩尔,风险可控：心、脑、肾脏血流量显著增加,佩尔剂量,:,3,g/kg/min,20 min,60,40,20,0,-10,-20,椎动脉,血流量,肾动脉,血流量,冠状动脉,血流量,(%),(%),血流增加,平均动脉压降低比例,平均动脉压,佩尔治疗后的,9,例高血压急症患者，冠状动脉、椎动脉及肾动脉血流量均显著增加。表明佩尔降压同时能够提高冠脉、椎动脉及肾动脉的血流量，从而改善靶器官的灌注。,(Shoji Suzuki,et al.,The 20th Annual Scientific Meeting of the Japanese Society of Hypertension:1997),Suzuki S.et al.Hypertension research:official journal of the Japanese Society of Hypertension 2003 Mar;26(3):193-9,尼卡地平对血液动力学指标的影响,对照组,尼卡地平,HR,7113,7014,MAP10714,809,PAOP,94,83,MPAP,153,164,RAP,83,82,CI2.20.3,2.80.4,LVdP/dT,1509376,1680485,LVEF%,579,687,Lambert CR:Am J Cardiol 1993;71:420.,佩尔,对心脏传导系统无抑制作用,佩尔,对犬心脏传导系统的影响,平均动脉压,.,40,（）,20,0,-20,-40,（）,150,100,50,0,-50,用量（,g/kg/,分,i.v.,15,分调整一次）,（,n=3,）,AVb 3/3,AVb 1/4,佩尔,（,n=4,）,地尔硫卓（,n=4,）,PQ,间期,0,0.3,1,3,10,30,100,（,n=3,）,（佐藤修一他，薬理臨床：,3,（,4,）,309,，,1993,）,佩尔,:,改善冠脉缺血区的血液循环,佩尔,增加冠状窦和左心室（缺血区）血流量,(dynescm-5),冠状血管阻力,冠状窦血流量,心大静脉血流量,0,50,100,150,200,给药前,给药后,0,50,100,150,200,给药前,给药后,(mL/,分,),0,50,100,150,200,给药前,给药后,(mL/,分,),*,*,*,冠状动脉左前降支狭窄,75%,以上患者,(n=24),佩尔,：,3mcg/kg/min15min,*:p0.05 *:p0.001,（与给药前数值相比）,安富荣生等：临床与研究,.1985,；,62(7):2268,佩尔,:,提高肾血流量，维持肾小球滤过率，增加尿量,全麻下手术患者静滴,佩尔10,mg/5%,葡萄糖,500,ml,持续静脉点滴20分钟(,n=28),对照组5葡萄糖,500,ml,持续静脉点滴20分钟(,n=27),p0.01,(,ml/min),0,10,20,30,40,(,ml/min),前,后,尿 量,200,400,600,800,1200,(,ml/min),前,后,肾血流量,1000,0,20,40,60,80,100,前,后,肾小球滤过率,p0.01,p0.01,p0.05),指标,给药前,给药期间,给药后,Pao2(mmHg),150.125.3,148.732.4,149.031.0,Paco2(mmHg),28.23.1,29.32.2,29.71.7,AaDo2(mmHg),49.922.3,49.930.3,49.229.0,Qs/Qt (%),8.06.7,7.57.7,8.67.6,AaDo,2,：,肺泡动脉血氧分压差,Qs/Qt：,肺分流率,1.,麻醉手术患者（佩尔12.53.6,mg,静滴30分钟，,n=6）,2.,硝普钠降压时能增加肺动,-,静脉分流分流,降低动脉,-,静脉氧差。,福崎诚等：麻醉，35(4),551,1986,硝酸甘油和尼卡地平即使诱导低血压不影响脑血氧饱和度和术后认知功能,指标,开始降压即刻,降压,60,分钟后,手术结束前,PH,硝酸甘油组,7.420.03,7.430.02,7.430.02,尼卡地平组,7.440.03,7.440.03,7.430.02,Pao2(mmHg),硝酸甘油组,275.243.4,264.645.1,265.234.9,尼卡地平组,280.043.8,263.134.0,260.835.8,PaCo2(mmHg),硝酸甘油组,35.42.9,38.21.2,38.50.8,尼卡地平组,35.32.8,37.81.5,38.11.5,乳酸,(mmol/L),硝酸甘油组,1.31.1,2.70.9,2.10.6,尼卡地平组,1.40.7,2.61.2,2.51.0,Choi SH,et al.Nitroglycerin-and nicardipine-induced hypotension does not affect cerebral oxygen saturation and postoperative cognitive function in patients undergoing orthognathic surgery.J Oral Maxillofac Surg.2008 Oct;66(10):2104-9.,动脉痉挛,由于血管损伤和血小板激活，内皮功能丧失是可能的机制,但其他机制包括,NO,被血红蛋白捕获等。,血栓素已表明是一种强力的血管收缩物质。,仅有某些药物可以完全逆转动脉痉挛。,荟萃分析表明桡动脉冠脉旁路移植 长期预后优于大隐静脉旁路移植,40,年内冠脉搭桥患者选择桡动脉和大隐静脉旁路移植的荟萃分析,Athanasiou T,Saso S,Rao C,et al.Radial artery versus saphenous vein conduits for coronary artery bypass surgery:forty years of competition-which conduit offers better patency?A systematic review and meta-analysis.Eur J Cardiothorac Surg.2011;40(1):208-20.,硝酸甘油联合尼卡地平和地尔硫卓,的血管解痉作用比较,尼卡地平解痉能力：桡动脉,胸廓内动脉,隐静脉,血管,血管舒张剂,血管扩张,(%),P,值,桡动脉,地尔硫卓,+,硝酸甘油,尼卡地平,+,硝酸甘油,92.4,28.5,95.2,29.6,0.7608,胸廓内动脉,地尔硫卓,+,硝酸甘油,尼卡地平,+,硝酸甘油,76,33.2,70,28.5,0.2783,隐静脉,地尔硫卓,+,硝酸甘油,尼卡地平,+,硝酸甘油,70,28.7,52.3,25,0.3142,Chanda J and Canver CC.Reversal of preexisting vasospasm in coronary artery conduits.Ann Thorac Surg.2001;72:476-480.,小 结,动脉血管收缩是低血容量患者围手术期高血压的主要特征。,多种药物可通过不同的机制产生血管扩张作用；硝基血管扩张药可同时降低前负荷和阻力血管；硝酸酯类耐受是危重患者的治疗应考虑的要素之一。,尼卡地平产生选择性动脉扩张作用,可有效控制血压，同时不扩张静脉，也不产生负性肌力和负性传导作用，且能够逆转旁路血管如乳内动脉等的痉挛。,有必要进行大规模的临床研究来验证尼卡地平在心脏外科围手术期高血压的应用价值。,心血管外科术后静脉应用降压药物的注册研究正在进行,目的：,评价不同静脉降压药物在心脏或大血管手术后高血压状态的有效性和安全性,研究设计：,多中心、前瞻性临床注册研究,研究对象：,入选的中心均为能进行心脏手术后重症监护的医院，将选择在心血管术后,24,小时以内出现血压增高，需要静脉药物控制降低血压水平的病人。,研究药物：,盐酸尼卡地平、硝普钠、硝酸甘油等。,观察指标：,降压有效性,+,安全性,