精神科访谈技巧与精神检查.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-3-21,#,精神科访谈技巧与精神检查,2015-07-11,内容提要,第一章,医患关系在访谈中的,重要性,第二章,访谈涉及的相关,问题,第三章,访谈应有的,修养,第四,章,交流沟通,技巧,第五,章,精神检查,何谓访谈（,Interview,）？,Company Logo,医患关系,的,重要性,建立医患,关系的原则,第一章,Company Logo,1.,良好关系的重要性,精神疾病,缺乏可靠的客观诊断指标,诊断,很大程度上依赖完整真实的病史,全面有效的,检查,才能,获取,有价值的信,息,进行有效访谈的最基 本最重要的前提,1.,良好关系的重要性,精神病人思维紊乱行为异常无自知力,对精神科治疗采取排斥甚至拒绝态度,建立良好的医患关系是获取信息很重要的一环,Company Logo,1.,良好关系的重要性,有助于患者进入治疗过程中,通过医生,为,患者提供一个很好的学习范本,学会人际交往的一般准则,学会与他人沟通，培养信任感。,良好,的医患关系也是一种治疗关系。,2.,建立 医患关系原则,相,信可以建立彼此信任的关系且可以沟通与交流,从生物,-,心理,-,社会的医学模式出发,尊重患者的人格、信仰和文化,理解,疾病行为和情绪反应；,以人文关怀的态度给患者切实的医疗帮助,围绕,着,患者,疾病,进行,诊疗,并,提供,医疗,帮助,动态的关系适时做出调整,第二章精神科访谈相关问题,1,.,访谈原则及,目的,2.,访谈环境与时间、步骤、方式,3.,访谈,者应该具有,的修养,4,.,访谈中存在的障碍,Company Logo,2,.,访谈目的,明确诊断,治疗的开始,及时,对,病人,进行初步的精神卫生知识宣教,收集信息,Company Logo,2.,访,谈的基本原则,通过,开放式,询问,交流,；,注重非言语,性,的,交流,；,总结反馈,面谈,核心,内容,；,介绍,本次面谈的流程、内涵、目的等,及时发现医学问题,患者,能顺利的配合访谈,3.,访谈环境,尽可能使患者放松,为访谈成功奠定良好的基础,t,安静,便于,交谈,访谈过程顺利进行,患者的隐私得到尊重,访谈过程不要被频繁打扰,访谈中能够取得患者的信任,3.,访谈环境,围绕,访谈者附近,观察患者对椅子的选择,小小的收获,目的既是观察也是保证,椅子,摆放,最好是数把椅子,观察患者的态度,Company Logo,4,.,访谈的步骤（合作患者）,寒暄,对患者的,称谓,对于初诊患者,简单,介绍一下自己的背景状况如自己的工作经验、,专长,尽快获取患者的信任,自我介绍,一般状况,就医的主要问题,做出郑重的承诺,首要任务,:,是让就诊者先放松下来,;,为,获取真实、全面、可靠的信息做准备,Company Logo,5,.,访谈方式（合作患者）,开放性,交谈,主导,性,谈话,开放性的,问题,可以从询问病情开始,使病人集中在,相关的话题上,不能过多纠缠,于细枝末节,避免头绪不清,很好的驾驭,谈出自己的,内心体验,了解其主要,的病态,体验及其发生发展过程,；,Company Logo,7,.,访谈时间,视问题的复杂性而定,一般持续,20,45,分钟,交谈临近结束时,检查者应该做一个,简短的小结,最后别忘了礼貌告别,对患者的疑问,做出解释和,保证,询问患者,是否还有,未提及,的很,重要的问题,6,、访谈障碍产生的原因,患者方面,两个方面,医生或访谈者方面,患者方面的因素,精神病人自身疾病症状所致,精神病人大多缺乏自知力,行为紊乱时,思维隐蔽者,意识障碍,伴诊,者提供,信息不完整,，欠缺,医生或访谈者方面,病人需要什么,？具有,什么能力？,缺乏的准确评估,难以捕捉病人,的真实想法,对,患者的临床现象,访谈,者经验不足,1.,聆听不充分,仔细聆听可掌握病人传递的重要信息,缺乏针对性,的与病人交流,没有听清病人的问题就盲目回答,不集中精力倾听病人的倾诉,病人对你失去信任不再与你深谈,。,2.,缺乏耐心,病人所谈的许多问题比较荒谬离奇,访谈者过早,评判病人所谈问题的真实性,过早评判使病人感觉不理解他,患者不再与我们交谈,3.,问话老套式,精神病人的许多症状是病人的内心体验,不象躯体疾病用体征来衡量,很难,引起医生的,共鸣,，,总,爱问你,为什么？,精神病患者需要的是同情与获得帮助,试着讲：我,很同情你，我怎么才能帮助你呢？,4.,缺乏洞察力,缺乏对病人非言语行为的观察,患者避免与你的目光接触代表？,假如患者出现皱眉、惊奇的表情代表？,假如医生忽视病人非言语行为,有效,的,交谈将难以形成,第三章 交谈者应具备的修养,1,.,具备,坦诚、接纳的态度,医生必须与病人发生面对面的,接触,，发现全部信息,患者的,行为处事方式甚至生活习惯,变的异常,患者,往往不被社会当作“病人”而,接纳,（隐含？）,真诚,同情、关爱宽容理解病态的,表现,有助于真实的了解患者,2.,敏锐的观察力,敏锐地觉察到病人的,心,情起伏,发现隐蔽的,症状,（考验访谈者的功底）,不仅明白病人说了,什么,？还有什么没说？,在什么情况,下,出现,欲言又止,（原因）,2.,敏锐的观察力,判断患者对医生的真实态度,通过与患者家属的,交流,获取全面信息,观察患者与家属的,交流,判断相关问题,分析患者社会支持系统的优劣,3.,良好的内省能力,愤怒不满厌恶,恼恨,同时,要,设法体察,病人的内心世界,检查者,应该尽力体察,自己的内心,体验,伤害医生本人的健康,负性情绪如果累积,损害医疗行为,4.,丰富的经验与学识,而不是与“病”打交道,设法找到共同语言,避其锋芒,，,逐步,深入,熟悉的话题,容易使,患者放松并愿意交谈,学识之外，还有经验,丰富的人生阅历,做到与人,打交道,5.,得体的仪表与态度,基本要求,仪表整洁，态度端庄,仪表与,态度,表现出更多的“善变”,在青少年患者面前,装束举止不可过于严肃,得体的仪表与态度,对,心情忧郁的患者,同人格障碍的患者,医生首先要自信,不能太过随便,可试以幽默,应尽显机智敏锐,自信的人在态度上是可亲的,同,躁狂,患者,第四章,.,沟通交流技巧,非言语沟通技巧,言语沟通技巧,1,.,言语沟通技巧,对焦,澄清与肯定,代述与重构,倾听与接受,提问,倾听,从听见患者说话开始,用心,倾听，耐心专注,听话外之音,思考、判断、洞察言语背后的东西,有反应的倾听,允许病人有充裕的时间描述自己的身体症状和内心痛苦,接受,这里指无条件,地,接受,病人,病人无论是怎样的人,医生都必须如实地加以接受,不带,厌恶,、嫌弃和不耐烦的表现,接纳而不是简单否定的态度,提问,提问的目的,提问之前首先问自己：,“,为什么要提问,提问的方式,开放、封闭、结合式：不同阶段的侧重,具体,情况具体分析针对强、含义清，一次问一个,澄清,就是弄清楚事情的实际经过,整个过程中病人的情感体验和情绪反应,最好让病人完整地叙述事件经过,了解病人在事件各个阶段的感受,。,沉默,适当适时的沉默是一种重要的交流技巧,温柔的态度表示沉默会给人以舒服的感觉,也给人以思考、调试的机会。,急于打破沉默会丧失重要信息,丧失治疗机会的获得。,代述,有些想法和感受病人不好意思说出来,或者是不愿明说,医生可以代述,对患者又十分重要,代述这一技巧可以大大促进医患之间的沟通,重构,更接近专业的表达,但不改变病人说话的意图和目的,理解性复述,将患者的话变成双方都能理解和,接受言语,肯定,-,信任,的催化剂,肯定患者异常体验,的,“,个人真实性,”,对躯体症状的肯定,对幻觉妄想的,“,肯定,”,向,病人,表明,医生理解他所叙述的感觉,避免与患者辩论症状的,“,现实性,”,对焦,理解的基点,主题的一致性,言语表达方式的一致性,词句含义的一致性,少说,“,行话,”,情感对焦,-,共情与投情,2.,非言语性交流,技巧,眼神,、,手势,、,身体,的,姿态,、,等,构成了非言语交流的主体,通过使用这种手段鼓励或者制止患者的谈话,如采取身体前倾、眼神,短暂的,凝视,也可以采取后倾垂目双手规律敲击等动作,表示医生对患者现在所说的没有兴趣,美国,心理学家的一项研究,艾,特,-,赫拉别思通过实验,结论：非言语行为在沟通交流中是必不可少的对加强医患关系、增 强安全感信任感是很重要的,表情,面目表情的变化是人表达感受的一种方法,通过面目肌肉表达,喜怒哀乐生气、不舒服等感受,观察患者的表情变化以便随机应变,眼神,眼神眼睛是心灵的窗口,病人从检查者坚定而亲切的眼神中获得力量和信心。,检查者要善于,“,察言观色,”,捕捉各种信息,接触病人时切忌瞠,、,瞪,、,白,、,瞟等眼神,防止产生消极情绪或激惹病人。,姿势,姿也是一种沟通方式势,医生直挺、端庄、大方的姿势,带给人一种舒服和自信的感觉,你对病人的不尊重，不耐烦，病人对你产生距离感,屈身、垂头哀 愁缺乏自信,当患者感到被冷落，就失去沟通的意义,辅助语言,指声音的音调、节奏、速度、等非词语方面,恰当的使用会起到以情感人，引起患者的共鸣,切忌频率过快、音调过高使病人感到不舒服,总之说话的方式方法要恰当,人际交往距离,第五章精神检查,开始阶段,深入阶段,结束阶段,确定目前临床相、验证病史中的症状,收集诊断与鉴别诊断必需的其他信息,好的开始等于成功的一半,头几分钟的功夫最能体现精神检查和临床沟通水平,back,看到了什么,如何,理解所,见,如何,判断,所见,如何,反应,所见,观察,从看见,患者开始,即是,沟通的,开始,也是诊断的开始,如何观察,有思考的观察,有反应的观察,与倾听结合的观察,贯穿交谈的观察,察言观色,反馈与调整,观察的主要内容,表情，态度，动作,步态、姿势、衣着,说话方式与反应方式,一般状态与意识,理解判断 所观察信息,的,临床意义,第一眼的观察,感受到,的,气氛,来者何人,年龄、身份,整体,印象,表情,、,衣着,情绪状态,座位,的选择,坐下后的姿势,来者,如何,走进,诊室,伴诊者的信息和临床意义,如何反应,和处理观察到的信息,与患者的关系,首先说话者？,主导介绍病史者？,患者对伴诊者的态度,伴诊者的情绪状态,与,人格,特点,伴诊者的信息和临床意义,如何反应,和处理观察到的信息,与患者的关系,首先说话者？,主导介绍病史者？,患者对伴诊者的态度,伴诊者的情绪状态,与,人格,特点,对表情,与,行为,的,观察,各种表情与情感反应,不同的动作行为方式,表情及情感反应、行为,的临床意义,体察动作与行为,背后的思维与情感,对动作与行为的观察,体察,动作与,行为,背后,的思维与情感,把握典型,的行为,幻觉与妄想行为,躁狂性,兴奋,瓦解,性兴奋,强迫症的动作和行为,人格障碍操纵行为,对说话方式的,观察,观察说话方式的目的,探索可能的症状,决定交流方式,疑问并证实,一贯如此说话吗？,对说话方式的,观察,把握几种,经典,的,说话方式,口音、方言,、,表达,特点,癔症人格的,焦虑或强迫人格,躁狂的,接触与反应方式,全方位的理解,主动接触,与被动接触,患者对环境,及,医生,态度,对言语,的感受和反应,人格，症状，,疾病,等,不同层面,对观察的,评价（定位）,观察,是临床沟通技能,不是,诊断标准,感性的观察,结果,必须予以,理性的澄清,避免陷入,先入,为主的,泥潭,最难而又最不,应当忽视,的,是对自己的体察,医生的感受和,体验,对,诊断具有辅助作用,见面与谈话开场方式,观察结果,决定,不同的开场方式,从日常生活等普通问题的寒暄开始,从目前环境或目前情况开始,从患者最关心的主诉开始,基于观察和具体情况的其他开始方式,流畅有效的深入,点突破、线追踪、面收获,从某一个症状线索出发,澄清后自然,导,入症状对患者的影响,对症状的态度和认知等,顺藤摸瓜发现并澄清其他症状。,构筑综合征（临床相）,“,心中有框架，沟通无限制,”,精神检查之结束,主要运用总结、控制与引导技术,结束,精神检查,的,推荐方法,直接总结后，安排,下次会谈,用动作来提醒如看手表，,站起身来,布置作业法，时刻不忘鼓励,“,时间限制法,”,来提醒,4.,补充,询问病史阶段,了解病人既往情况,了解病人病情发生，发展情况,争取,与病人家属就患者病情达成共识,5.,病史,采集重点,人际关系 生活,习惯,对外界事物的态度和评价,兴趣,爱好 心境,状态,了解病人在特定情景下的行为和在工作与社会活动中的表现,包括病人自我评价，别人对他的评价,Company Logo,精神状况检查,小结,外表与,行为,言谈与,思维,情绪状态,其它,1.,外表 包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等,；,2.,面部表情,；,3.,社交性行为；,4.,日常生活能力；,5.,活动的量,1.,言谈的速度和量,2,言谈的形式与逻辑 思维逻辑结构如何,3,言谈内容 是否存在妄想,1.,情绪状态,2.,感知,觉功能,3.,认知功能,4.,自知力,Company Logo,对于不合作患者,一般,外貌,观察病人的意识状态、仪表、接触情况、合作程度、饮食、睡眠及生活自理状况,。,言语,有无自发言语，是否完全处于缄默；有无模仿言语、持续言语。缄默患者能否用文字表达自己的思想,面部表情,有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情。对医务人员、亲友的态度和反应。,Company Logo,（二）意识障碍的病人,是否意,识障碍,程度,意识障碍的程度及造成该意识障碍的原因？器质性？药源性？,识别,如何判断？,应从定向力；瞬间记忆；注意力；,神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱，高度提示该病人存在意识障碍。,Company Logo,（三）风险评估,风险评估,的状况,风险评估,的目的,风险评估,的目的,在精神科只有两种情况需要做出紧急风险评估,一种是病人存在伤人行为，,另一种是病人可能存在自伤的危险,1.,确定病人可能会出现的不良后果；,2.,确定可能会诱发病人出现危险行为的因素,3.,确定可能会阻止病人出现危险行为的因素；,4.,确定哪些措施可以立即采取。,谢 谢,