老年吸入性肺炎的诊治与预防ppt课件.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/8/2,#,老年吸入性肺炎的诊治与预防,1,目录,定义,01,流行病学,02,临床表现,04,诊断,05,治疗,06,发病机制,03,预防,07,2,吸入性肺炎（,Aspiration Pneumonitis,，,AP,）,主要,是指口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物误吸入下呼吸道，达肺泡及终末呼吸道，而引发的肺部炎性病变,。,吸入,是病原微生物进入下呼吸道的最常见途径,。,吸入性肺炎,在老年性肺炎中占很大比例,。,定义,吸入下呼吸道,AP,胃内容物返流,上气道定植菌,吸入酸性物质,吸入动物脂肪,吸入性,(,感染性,),肺炎,吸入性,(,化学性,),肺炎,3,吸入性肺炎,包括,两种情况：,aspiration pneumonitis,（,Mendelsons syndrome,）,aspiration,pneumonia,定义,4,误吸,Aspiration Syndromes,Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders,Fourth Edition,2008.,5,吸入性肺炎随不同年龄的变化,流行病学,年龄增加老年人因肺炎住院比例增加,6,一般,AP,在,CAP,中占,5,%,15%,，护理院相关肺炎中吸入性肺炎,发生率为,18%,在住院老年肺炎中占,15%,23,%,，其,病死率占所有因老年肺炎死亡率病例的,1/3,吸入性肺炎,病死率,高,流行病学,病死率,40%60%,老年人吸入性肺炎病死率,7,发病机制,睡眠或意识障碍时可发生口咽分泌物的隐性误吸,老年人饭后立即睡觉易引起吸入性肺炎,意识障碍的患者在睡眠中有,70,的可能发生误吸,正常人在睡眠中有,45,的可能发生误吸,隐性误吸,老年人生理衰退睡眠中或意识障碍,-,隐性误吸,8,(1),吞咽反射,65,岁以上的老年人吞咽时间比年轻人延长,，老年人,喉黏膜萎缩，喉的感觉减退常引起吞咽障碍，使食物易呛入下呼吸道引起肺炎,。,(2),咳嗽反射,是保护,性反射，,此种反射随年龄的增长逐渐低下，尤其是不同程度的痴呆老人，降低尤为,明显，,P,物质在咳嗽反射中起到重要,作用,。,(3),呼吸道的纤毛运载能力,侵入到呼吸道末梢部位的微小异物主要由该系统排除，在老年人尤其是患慢支、哮喘等慢性肺部疾病者可使这种能力下降，易使下呼吸道被病原微生物侵入和定植,。,发病机制,局部免疫防御功能,减退：,老年人,呼吸系统解剖结构和功能衰退，使呼吸道保护性反射减弱，局部免疫防御功能减退,。,有吸入性肺炎史老年患者诱导痰,P,物质浓度降低,9,(,1),60,岁以后机体的免疫力逐渐降低，胸腺组织体积比年轻者明显减小，免疫细胞种数和功能也下降，故老年人抗感染能力,减弱。,(2),老年人,营养不良、高血压病、心功能不全、糖尿病等慢性病的发病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易发展成吸入性肺炎的危险因素。,发病机制,全身免疫功能下降,10,(,1),60,岁以后机体的免疫力逐渐降低，胸腺组织体积比年轻者明显减小，免疫细胞种数和功能也下降，故老年人抗感染能力,减弱。,(2),老年人,营养不良、高血压病、心功能不全、糖尿病等慢性病的发病率高，是病原微生物侵入下呼吸道后易发展成吸入性肺炎的危险因素。,发病机制,全身免疫功能下降,11,(1,),正常情况下唾液中酶蛋白和,SIgA,可以阻止细菌在黏膜表面黏附，细菌不能在黏膜表面,定植。老年人,生理功能老化，气管内的分泌型,IgA,减少及唾液中的酶蛋白降低，使口咽部抗菌机制被破坏，从而易引起口咽部细菌寄植,增加。,(2),胃食道反流：慢性胃部疾病，胃肠功能紊乱，胃液分泌减少，胃酸下降等因素可增加口咽部细菌寄植。正常情况下胃液的,pH,2,，细菌很难在其中定植及存活，如果当,pH,升至,4,以上时，细菌即可大量繁殖，并在胃壁内定植，继而向口腔移行。,发病机制,口咽部细菌寄植的增加：,肺部感染主要是由吸入口咽部病原体引起，经血液引起肺部感染的比例很少,12,易患因素,神经系统疾患,脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等、运动神经元疾病、假性球麻痹、吞咽困难、癫痫发作,长期卧床,伤残、衰弱、肿瘤晚期、临终前,口腔疾患,人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤,胃食管疾病,食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后,医源性因素,麻醉昏迷，气管插管或气管切开影响喉功能、抑制正常咽部运动，镇静剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、酒精中毒，不适当的鼻饲管应用等,误吸,多种基础疾病,老年吸入性肺炎的易患因素,15%,到,23%,的,CAP,是,AP,，占所有老年肺炎死亡者近,1/3,，敬老院中,AP,比例高,13,易患因素,脑卒中患者吸入性肺炎发生率高,NAKAGAWA,T,etal.J Intern Med.2000,247(2):255-259,静止性脑梗的患者肺炎发生率,较正常对照组明显增高,肺炎发病率,肺炎发病率,深部脑梗的患者肺炎发生率,显著高于浅表脑梗的患者,约,51-73%,脑卒中患者有吞咽困难，是吸入性肺炎最常见的危险因素,14,临床表现,临床表现,伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）,;,而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。,误吸,15,临床表现,大多数老年肺炎缺乏典型肺炎症状和体征，约有,50,患者体温正常，或只有体温略高于基础体温。有的老年肺炎患者仅有轻度的咳嗽、咯痰、,呼吸困难；,而有时非呼吸道症状较为突出，如淡漠无力、意识障碍、感觉迟钝、精神异常或呕吐、腹泻等。,肺炎,临床表现,老年肺炎患者早期可闻及湿性罗音。病变多局限于肺底部，通常误认为,COPD,所致。,16,临床表现,较常见（,65%,）,常见（,35-65%,）,少见（,360mg/ml,。,咳嗽反射,22,诊断,将细的导管经鼻置于喉上方，注入蒸馏水刺激吞咽运动，根据吞咽运动出现时间判断有无吞咽障碍。在有肺炎史的老年人喉上部注入,1ml,蒸馏水，与对照组,(,没有吸人性肺炎史的老年人,),比较，出现吞咽动作的时间需要,(5.20.6),秒，而对照组为,(1.20.1),秒。,吞咽激发试验,(SPT),通过录像带或是数字化荧光图像，分析口腔、咽、喉及食道上段的解剖和吞咽生理。患者端坐位，采用侧位及前后位观察。患者通常服用钡，根据耐受性逐渐增加体积。通常在检查中把钡剂与不同稠度的液体和食物混合。试验中通过监视器观察图像,。,电视荧光透视,吞咽检查,吞咽功能,23,治疗,吸入性肺炎,抗菌药物治疗原则,一般需要对阴性杆菌有效的药物,：,头孢三代、呼吸氟喹诺酮、哌拉西林,/,酶抑制剂,。,抗厌氧菌应用有指征：,牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿。,MARIK,N Engl J Med,2001 344(9):665-9,24,治疗,吸入性肺炎,抗菌药物治疗原则,MARIK,N Engl J Med,2001 344(9):665-9,25,治疗,MARIK,N Engl J Med,2001 344(9):665-9,有误吸史无论,CAP/HAP,应兼顾厌氧菌杀菌治疗,4,2,3,5,克林霉素,碳青酶烯类,甲硝唑,哌拉西林,/,他唑巴坦,莫西沙星,1,歼灭厌氧菌,26,治疗,抗生素对厌氧菌的敏感性,药物 拟杆菌 消化球菌 消化链球菌 梭杆菌,氨卞西林 ,4,4,3,莫西沙星,3,3,3,2,亚胺培南,4,4,4,2,美洛培南,4,4,4,2,甲硝唑,4,3,2,3,青霉素 ,4,4,4,万古霉素 ,3,3,3,特治星,4,4,3,3,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,27,预防,预防,口腔卫生,管饲饮食,药 物,机械通气,患者的,预防,感染控制,-,洗手,疫苗,康复训练,管饲饮食,患者的,预防,28,预防,一、康复训练,对神志清醒能配合的患者予指导各种吞咽功能训练,如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等,。,二、口腔卫生,积极的口腔护理不仅可以减少潜在致病微生物的定植，减少细菌负荷，从而减少吸入肺炎的发生；坚持每日,3,餐后刷牙、并对舌苔、牙周病、龋齿等进行治疗，可使吸入性肺炎减少,40%,。,29,预防,三,、,管饲饮食,在临床医师处理吞咽困难的患者时，应尽可能鼓励患者经口进食，同时要兼顾有效性和安全性。,对于存在严重吞咽困难和误吸并有可能恢复的老年人，可以考虑进行短期的鼻饲饮食。,没有数据表明经胃造瘘管饮食的患者的肺炎发病率低于鼻胃管。,30,预防,四、药物,辣椒,素,：,是,提取自红辣椒的刺激性物质，通过刺激主要位于多模式,C,型纤维的,vanilloid,受体,1,，启动神经元兴奋、前炎症介质释放、受体的去敏感化以及神经元毒性等,。在,合并危险因素的患者的食物中加入少量辣椒素，可改善吞咽反射，有助于预防吸入性肺炎。,试验,1,：通过鼻导管向患者咽部注射,1mL,辣椒素溶液，发现辣椒素呈剂量依赖地缩短吞咽反射的潜伏期,。,Lancet,.1993;341:432.,试验,2,：每餐前服用,1.5ug,的辣椒素，持续,4,周，发现吞咽反射和咳嗽反射的敏感性均有改善。,J Am Geriatr Soc.2005;53:824-828,.,结论和建议,：辣椒素似乎是一种低风险的刺激吞咽和咳嗽反射的方法；但没有试验以肺炎作为研究结果，尚需进一步评估。,31,预防,四、药物,叶酸,：,1,项非随机、对照试验评价了补充叶酸对肺炎发病的效应，其选择了,25,名至少发生过两次吸入性肺炎的患者，服用叶酸,5mg bid,，持续,8,周。排除有卒中或神经系统变性性疾病史以及免疫力受损（如患有恶性肿瘤、肾衰竭、,HIV-1,感染）的患者，经过两年的治疗，吞咽反射的潜伏期明显改善，试验组及对照组均无肺炎发生,。,Am Geriatr Soc.2001;49:1739-1740.,结论和建议,：对于叶酸缺乏的患者，补充叶酸是一种低成本、低风险的预防措施。但还没有在叶酸水平正常或缺乏患者中进行的随机对照试验,。,32,预防,四、药物,茶碱,：,1,项随机对照试验在,64,名居住在护理院的患者持续,28,天应用茶碱,200mg/d,，发现茶碱组,28,天时吞咽反射的潜伏期明显改善,。,J,Am Geriatr Soc.2004;52:1787-1788.,结论和建议,：茶碱的不良反应主要是神经和心脏毒性。目前尚缺乏临床试验评估其有效性、耐受性和成本,效益,药物,ACEI,：,ACEI,可以使气道局部的,P,物质升高；缓激肽浓度升高；增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性；人种的差别与,ACE,基因多态性有关。,结论和建议,：需要阐明,ACEI,的预防作用在不同人种间不同的机制，并决定最优剂量和长期疗效,。,33,预防,四、药物,其他,：,镇静剂,增加吸入性肺炎发生风险，应当尽可能避免应用；,避免不必要的应用抗生素，可以减少口咽和胃内致病菌的定植，从而减少吸入性肺炎的发生。,34,预防,肠,内营养开始营养液浓度应由稀到浓，输注速度逐渐递增，以利于病人的耐受。,如果存在胃排空减慢，可以给与促胃肠动力药,如果存在胃排空减慢持续存在，可考虑选择经空肠营养如经皮内镜下空肠造口术,(PEJ),等。,有人主张以持续滴注代替间断喂养，可减少胃残余量，降低胃内压和食道反流,五、管饲饮食患者吸入性肺炎的预防,35,预防,持续声门下,吸引：,1,个包括,5,项临床试验的,meta,分析肯定了持续声门下吸引在减少,VAP,方面的作用。但,Berra,等不推荐进行持续声门下吸引，因为持续吸引可以导致气管损伤。,呼吸机管路通常需每周更换一次，若有污染应及时更换。,管路中冷凝水应及时清除，避免流向病侧。,避免镇静时间过长和程度过深可减少误吸。,尽早脱机可减少呼吸机相关性肺炎的发生。,六、机械通气患者吸入性肺炎的预防,36,预防,G-,杆菌和金葡菌常常定植于医务人员的手上，特别是有皮炎的时候，常常持续存在。接触患者前后洗手、戴手套、穿隔离衣均有易于减少肺炎的发生。,七、感染控制,-,洗手,37,预防,流感疫苗,23,价肺炎球菌疫苗,八、疫苗,38,Thank You!,39,