急性肾功能不全.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第一节 急性肾功能不全,急性肾功能不全（acute renal insufficiency，ARI）,：是由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性坏死而引起的一种严重的急性病理过程，往往出现少尿以及随之而产生的氮质血症、高钾血症，代谢性酸中毒等综合症。,一、病因与类型,以肾脏为中心，将起ARI的原因分为三类。,第十六章 肾功能不全,1,凡能引起有效循环血量减少，心输出量下降及引起肾血管收缩的因素，都会导致肾灌流不足，以致GFR下降，而发生急性肾功能不全，称肾前,性急性肾功能不全。,如各类休克，严重脱水，急性心力衰竭等。,肾前性急性肾功能不全，由于肾尚无器质性病变，一旦肾灌流量恢复，肾功能也恢复正常，属于,功能性肾功能衰竭。,但持续性肾缺血导致肾小管坏死，则成为器质性肾功能衰竭。,（一）肾前因素,2,肾性急性肾功能不全是由于肾实质性病变而产生的，属于,器质性肾功能衰竭。,（二）肾性因素,包括肾本身的一些器质性病变和肾缺血，肾毒物引起,的急性肾小管坏死等。称为,肾性急性肾功能不全。,1、广泛性肾小管损伤：急性肾小球肾炎，全身性红斑狼疮（SLE）。,2、急性肾小管坏死：重金属中毒；药物中毒；生物性毒素；,3、体液因素异常：低钾血症、高钙血症、高胆红素血症,。,4、异型输血：血红蛋白性肾病,3,（三）肾后因素,见于肾盂到尿道的尿路急性梗阻。常见的梗阻因素是结,石，前列腺肥大，泌尿道周围肿物压迫引起的急性肾功能,不全，称肾后性急性肾功能不全。,肾后性ARI早期是功能性,的，,晚期,有肾实质破坏是,器质性,的。,肾前性ARI,功能性,肾 性 因 素,肾 性ARI,器质性,肾后性因素,肾后性ARI,功能性,肾前性因素,4,急性肾功能不全根据起病时尿量多少可分为两种类型，,即,少尿型,和,非少尿型,。,二、少尿型急性肾功能不全,（一）发病经过,1、少尿期,在致病因素作用下，肾血管持续收缩，肾实质缺血，,GFR,极度降低。急性肾小管坏死（ATN）,临床表现：少尿，无尿。,24h尿量400mI为少尿,24h尿量100mI为无尿,由于少尿、无尿、代谢产物蓄积，面出现氮质血症，高钾血症，代谢性酸中毒和水中毒等。,少尿期持续8-16天，一般到第21天进入多尿期。,5,2、多尿期,当肾小管坏死得到及时而正确的治疗后，坏死的肾小管得以再生与修复，随之功能亦逐渐恢复。,此期病人尿量逐渐增多，昼夜排尿3-5L。,多尿的机制,：,新再生的肾小管上皮细胞的浓缩功能尚未恢复。,蓄积大量的尿素，致使肾小球滤出的尿素增多，肾小管 腔内渗透压升高，引起渗透性利尿。,由于肾间质水肿消退，肾小管阻塞被解除。,6,3、恢复期,一般在发病后一个月左右进入恢复期，此时尿液成分大体恢复正常，但肾功能完全恢复则需要更长时间，约3个月至1年。,（二）少尿的发生机制,少尿发生机制的关键是,GFR,的降低，影响,GFR,降低的主要发病机制：,1、肾缺血,肾缺血是,ARI,初期的主要发病机制。造成肾缺血主要与肾灌注压降低，肾血管收缩和肾血液流变学变化有关。,7,10.7KPa是一个分界，血压10.7KPa，肾血流的自身调节便不能维持，RBF和GFR就会降低。,肾血流自身调节,:,肾血管平滑肌收缩 外周阻力,RBF和GFR 降低1/22/3,肾血管自身调节,RBF和GFR 保持稳定,血压降压,10.7KPa,肾血管平滑肌舒张 外周阻力,RBF和GFR 保持不变,血压降至 6.99.3KPa,血压降至 5.3kPa,RBF和GFR ,几乎为零,动脉血压 10.721.3KPa,（1）肾灌注压下降,8,肾小球,滤过压,Kf,肾小球毛细,血 管 血 压,囊内压,血浆胶体,渗 透 压,GFR,肾前性,ARI,全身血压常低于10.7kPa，使肾灌注压降低，肾小球毛细血管血压下降，导致肾小球有效滤过压下降，使,GFR,降低。,肾后性,ARI,是由于尿路梗阻引起肾小球囊内压增加，当囊内压和血浆胶体渗透压之和超过肾小球毛细血管血压时，肾小球有效滤过压也可降到零，使,GFR,降低。,0,9,(2)肾血管收缩,在全身血容量降低，肾缺血时，引起肾入球小动脉收缩。,入球小动脉收缩的后果是影响,GFR,，甚至在,RBF,正常的情,况下也引起,GFR,下降，以及相应肾单位的肾小管缺血。,ARI,早期肾血管收缩的机制：肾入球动脉收缩与许多体液因素有关。,体内儿茶酚胺增加,：休克或创伤引起的,ARI,，体内,CA,浓度急剧增加。皮质肾单位的入球动脉对,CA,敏感，因而皮质呈缺血改变。,10,肾内RAS激活,1）缺血时肾灌注压降低，刺激近球细胞分泌肾素。,2）致密斑原尿Na,+,浓度升高，近球细胞分泌肾素。,有效循环血量,肾血流量,GFR,致密斑原尿,Na,+,浓度,近球细胞分泌肾素,血管紧张素,肾 入 球动脉收缩,GFR,近球细胞分泌肾素,血管紧张素,醛固酮,肾对钠水重吸收,缺血 中毒,近曲小管mTAL,受损,对Na,+,、Cl,-,主动重吸收,致密斑原尿,Na,+,浓度,11,1）在,ARI,初期，可见肾内腺苷增多，通过血管壁相应受体，收缩入球小动脉和扩张出球小动脉，使,GFR,下降。,2）,ARI,时肾小管细胞内Ca,2+,增多，使肾血管收缩和肾血流量下降。,前列腺素产生减少：,肾产生具有扩血管作用PGE,2,和PGA,2,减少。,正常肾髓质能生成,PGA,2,和,PGE,2,等血管舒张物质，此类物质能舒张肾皮质血管并增加其血流量，有抑制肾素分泌的作用，此外还有排钠排水效应。这些物质与肾素血管紧张素系统即互相对抗又维持平衡。这类物质减少引起肾血管收缩。,其它,：,12,白细胞在微血管灌注中的作用,：短暂肾缺血后，白细胞,阻塞微血管，增加血流阻力和降低血流量。,（3）血液流变学的变化,血液粘度升高,：ARI时血粘度升高，引起血粘度升高,的因素很复杂，其中纤维蛋白原增高可能是使血粘度升高的,主要原因。,全血粘度升高和入球动脉收缩引起肾小球前阻力增高，,影响了肾小球毛细血管床的微循环状态，此时尽管肾灌流正,常，但因肾小球毛细血管血压降低，,GFR,仍下降。,13,2、肾小管阻塞的损伤作用,在缺血性的急性肾小管坏死及异型输血、挤压综合症。,磺胺结晶等引起的急性肾小管坏死时，脱落的上皮细胞碎,片，肌红蛋白，血红蛋白等所形成的管型阻塞肾小管腔，,从而使管腔内压升高，造成肾小球有效滤过压降低而发生,少尿。,微血管改变,：在,ARI,时，肾微血管变化主要表现在；,血管口径缩小，自动调节功能丧失与血红蛋白附壁。这些,变化使肾微血管痉挛，增厚，进一步加剧肾缺血。,14,（三）少尿期的代谢紊乱,1、氮质血症,常用血尿素氮（,BUN,）作为氮质血症指标,ARI,不全时，不但不能有效的排出蛋白质代谢产物，而且由于,原始病因作用，组织分解增加，使其生成增多，因此血非蛋,白氮增高，发生氮质血症。,BUN明显升高是ARI病情严重的一个指标。,3、肾小管原尿反流,ARI,时，肾小管上皮细胞广泛坏死，基膜断裂，尿液经断,裂的基膜返流到肾间质，使间质水肿，并压迫肾小管和肾小管,周围的毛细血管。肾小管受压，使阻塞加重。毛细血管受压，,血流更进一步减少。肾损害加重，形成恶性循环。,15,2、代谢性酸中毒,3、水中毒,水中毒主要由于：肾排水减少；ADH,分泌增多；体内分解代谢增强，内生水增多。细胞水肿；,急性肺水肿和脑水肿；稀释性低钠血症。,4、高钾血症,少尿期最危险的并发症,原因：,钾排出减少,组织分解代谢增强，钾从细胞释出；,酸中毒使钾从细胞内向细胞外转移：,低血钠时，肾小球滤液中钠减少，使,远曲小管中钾与钠交换随之减少。,酸中毒,高血钾,低血钠,16,1、受损细胞,（1）肾小管细胞,ARI,时肾小管损伤的病理特征有两,种小管破裂性损伤：表现为肾小管上皮细胞坏死，脱,落，基底膜也被破坏。虽然肾小管各段都可受累，但并不,是每个肾单位都会出现损伤。这种损伤在肾中毒及持续性,肾缺血病例均可见到。,（四）肾细织细胞损伤及其机制,肾内各种细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构,的紊乱是,ARI,和,GFR,持续降低的基本机制。,17,肾缺血和肾中毒时对肾小管上皮细胞的损伤多表现为细,胞功能紊乱而不是坏死。如果细胞坏死或出现形态结构的病,理改变，表明损伤已十分严重。,（2）内皮细胞,内皮细胞受损时结构与功能异常包括：,肾毒性损伤：表现为,主要损伤近曲小管,，可累及所有,肾单位，肾小管细胞呈大片状坏死，但基膜完整，主要见于,肾中毒的病例。,18,髓质血管内皮细胞的肿胀引起直小血管的血流阻力增加，,甚至导致外髓质淤血，缺氧以致肾小管功能、形态结构破坏，,可能在,ARI,时对,GFR,的持续降低起着重要作用。,内皮细胞受损激发血小板聚集与微血栓形成以及毛细,血管内凝血。肾小球毛细血管内的血栓形成，纤维蛋白沉积,具有促进,GFR,减少的作用。,内皮细胞肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血,流减少。,19,肾小球内皮细胞窗变小，甚至减少也可直接影响肾,小球超滤系数（,kf,）使,GFR,降低。,肾小球的超滤系数（,kf,）代表肾小球的通透能力。它,于肾小球毛细血管对水的通透性（,LP,）和肾小球毛细血,管的总面积（,A,）有关。,Kf=LP X A,超滤系数降低，使肾小球有效滤过压降低，使,GFR,降低。,Kf,肾小球毛细,血 管 血 压,（囊内压,血浆胶体,渗 透 压,GFR,肾小球滤过压=,）,20,（3）系膜细胞,：,缺血或中毒性肾损伤时有许多内源性及外源性的活性,因子释放如,AT，ADH,等，这些物质多数可引起系膜细胞,收缩。庆大霉素，腺苷，硝酸铀等毒物也可直接导致肾小,球血管阻力增加及肾小球滤过面积改变和,kf,降低，从而促进,GFR,持续降低。,内皮细胞释放舒血管因子减少，而释放缩血管因,子增多均可加强肾血管的持续收缩，使,GFR,降低。,21,Na,+,K,+,ATP酶活性减弱,：,ATP,减少不仅减弱肾小管,的主动重吸收功能，而且,Na,+,K,+,ATP酶,活性减弱，细胞内,Na,+,、水潴留，细胞发生水肿。此外由于缺氧时大量增加的,ADP,可由线粒体进入胞浆并直接抑制,Na+K+ATP酶,的活性，,而且肾毒物也可直接使,Na,+,K,+,ATP酶,活性减弱，这更加重了,细胞内Na,+,、水潴留及细胞水肿，妨碍细胞的代谢与功能。,2、肾组织细胞损伤的机制,（1）ATP产生减少,：缺血时可因缺氧及代谢底物缺乏而,导致,ATP,产生减少。缺血及中毒引起线粒体功能障碍也可导,致,ATP,生成障碍。,22,细胞内Ca,2+,超载,：随着细胞水肿的发生，细胞膜通透,性改变，大量,Ca,2+,离子涌入细胞内。形成细胞内,Ca,2+,超载。,细胞内游离,Ca,2+,增加又可妨碍线粒体的氧化磷酸化功能，使,ATP,生成减少，从而形成恶性循环，最终导致细胞死亡。,Ca,2+,ATP酶活性减弱：,Ca,2+,ATP酶,活性减弱，使,肌浆网摄取,Ca,2+,受限以及细胞内的,Ca,2+,泵出减少，引起细胞,浆内游离,Ca,2,+,增加。,23,（2）自由基产生增多与清除减少,肾缺血与缺血后再灌流均可使自由基产生增加。由于缺,血引起内源性自由基清除系统的代谢底物如,GSH、SOD,等缺乏而使自由基的清除也减少，组织与细胞内自由基增,加。此外有些肾毒物亦可促进自由基的产生；,肾毒性免疫性损伤时白细胞可释放大量的自由基。自,由基在组织与细胞内增高可引起各种细胞受损。,24,GSH 减少的作用机制,：,清除自由基减少。,GSH,减少时，细胞膜蛋白质的巯基与二硫化物比例,失调将严重妨碍膜的功能。,当,GSH,减少时，磷脂酶可被激活，从而破坏细胞膜,结构乃至细胞溶解。,（3）还原型谷光甘肽（GSH）减少,：,肾缺血及肾中毒时，肾组织中的,GSH,显著减少，使细胞抗氧,化与过氧化的能力减弱，从而细胞膜的稳定性明显降低细胞,更易受损。,25,（4）,磷脂酶活性增高,在细胞内,Ca,2,+,浓度明显升高以及,GSH,显著降低的情况,下，,磷脂酶A,2,活性过度增高，因而不仅大量释放脂肪酸，,而且使细胞骨架解体，各种膜被降解。大量脂肪酸如,AA,还,可分 解产生,PGs、LTs,等产物，从而影响血管张力。血小,板聚集以及肾小管上皮细胞的功能。,磷脂,磷脂酶A,2,AA,环加氧酶,脂加氧酶,PGs,LTs,26,三、非少尿型急性肾功能不全,非少尿型ARI,虽然尿量不减少甚至增多，因,GFR,降低同,样发生氮质血症并伴有代谢性酸中毒等内环境紊乱。由于,GFR,下降程度不严重，肾小管部分功能还存在，但有尿浓,缩功能障碍，所以尿量较多，尿钠含量较低，尿相对密度,也较低。尿沉渣检查时细胞和管型较少。,总体来看，,非少尿型ARI,肾功能障碍比,少尿型ARI,为轻，病程相对较短，严重并发生症少，预后较好。,近年来非少尿型发病率愈来愈高的原因：,27,少尿型和非少尿型可以相互转化,少尿型ARI,经利尿、脱水治疗有可能转化为,非少尿型,ARI,，表示病情好转，预后较好。非少尿型ARI可因治疗不,及时或措施不当而转化为少尿型，表示病情恶化，预后较,差。,少尿型ARI,利尿、脱水治疗,治疗不当,非少尿型ARI,28,第二节 慢性肾功能不全,慢性肾功能不全（chronic renal insufficiency，CRI）,：,任何疾病，如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年,或更长时间，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内,环境恒定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质,与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，此种情况称,CRI。,一、病因,（一）肾疾患：慢性肾小球肾炎最常见。,（二）肾血管疾患：,（三）尿路慢性梗阻：,29,二、发病过程及其机制,慢性肾功能不全的病程是进行性加重的，可分代偿期和,非代偿期。见表16-1,表16-1,慢性肾功能不全的发展阶段,代偿期,非,代,偿,期,肾功能不全,内生性肌酐清除率,氮质血症,无,正常值的30%以上,下降至正常值的,25%30%,轻度或中度,肾衰竭期,下降至正常值的,20%25%,较重,尿毒症期,下降至正常值的,20%以下,严重,30,慢性肾功能不全的发病机制：,1、健存的肾单位日益减少（完整肾单位学说）,健存肾单位的多少，是决定慢性肾功能不全的重要因素。,2、矫枉失衡,3、肾小球过度滤过,4、肾小管肾间质损害,31,（一）泌尿功能障碍,1、尿量的变化 CRI早期,出现,夜尿、多尿、低渗尿,。,晚期,可出现,少尿，等渗尿。,（1）夜尿：正常人每日尿量约为1500ml，白天尿量,约占总尿量的2/3，夜间尿量只占1/3。,夜尿（nocturia）：慢性肾功能不全患者，早期即有,夜间排尿增多的症状，夜间尿量和白天相近，甚至超过白,天尿量，这种情况称之为夜尿。,三、对机体的影响,32,多尿发生的机制：,CRI时，由于多数肾单位遭到破坏，流经残留的肥大,肾小球的血量呈代偿性增加，因而此时滤过的原尿量超过,正常,原尿中溶质多。流速快，通过肾小管时未能及时重吸收。,在慢性肾盂肾炎时，由于髓袢发生病变髓质间质不能,形成高渗环境，使尿液不能浓缩。,（2）多尿（polyuria）：每24h尿量超过2000ml时称,为多尿。是CRI早期常见的变化。,33,等渗尿,（isosthenuria）：随着病情发展，到,CRI晚期,，,肾浓缩功能和稀释功能均丧失,，尿相对密度固定在,1.0081.012，尿渗透压为266300mmol/L，称之为,等渗尿,。,(3)少尿（oliguria）,：在,CRI晚期,，当肾单位极度减少，,尽管残存的有功能的每个肾单位生成尿液虽多，但生成的,原尿总量还是过少，使每日终尿量少于400ml，出现少尿。,低渗尿,（hyposthenuria）：在,CRI早期,，,肾浓缩功能,减退而稀释功能正常,，因而出现低相对密度尿，当尿相对,密度最高只能达到1.020时，称为,低渗尿,。,2、尿渗透压的变化,正常人尿相对密度为1、0021、035，尿渗透压为3601450mmol/L。,34,（二）体液内环境的改变,1、,氮质血症（azotemia）,：肾功能不全时，由于,GFR,下降，,含氮的代谢终产物如尿素、肌肝、尿酸等在体内蓄积，因而血中,非蛋白氮（,NPN,）的含量增加，称之为氮质血症。,3、尿液成分的改变,（1）,蛋白尿,：很多肾病疾患可使肾小球滤过膜通透性增,强，致使肾小球滤出蛋白增多；或肾小管上皮细胞受损，使,滤过的蛋白重吸收减少，或两者兼有之，均可出现蛋白尿,（pyoteinuria）。,（2）,血尿和浓尿,尿中混有红细胞时称为,血尿,。尿沉渣中含有大量变性白细,胞时，称为,浓尿。,35,（1）AG正常型高血氯性代谢性酸中毒,在,CRI早期,，如果,GFR正常人25%,，则,HPO,4,2-,、SO,4,2-,等阴离子尚不至发生潴留，这时产生酸中毒主要是肾小管,上皮细胞氨生成障碍使,H,+,分泌减少，,H,+,在体内潴留，血浆,HCO,3,-,因缓冲,H,+,而减少。由于肾小管泌,H,+,减少，,H,+,-Na,+,交换减少，,Na,+,随尿排出增多也伴有水排出增多，因而细,胞外液容量减少，从而激活,RAS，,继发性醛固酮分泌增多。,2、酸中毒,CRI程度不同，引起酸碱平衡紊乱的类,型 也不同,36,（,2）AG增大型正常血氯性代谢性酸中毒,在,严重CRI,的病人，当,GFR,降至正常人20%以下时，血浆中,的固定酸代谢产物不能由尿中排泄，特别是不能排泄在体,内蓄积的磷酸和硫酸中的,H,+,，此时血浆,HCO,3,-,浓度下降，,由于,HPO,4,2-,，SO,4,2-,在体内蓄积，使,U,A,增多，,AG,增高，而,血氯浓度无明显变化，发生,AG增大型正常血氯性代谢性酸,中毒。,醛固酮可促进肾，结肠对,NaCl,的重吸收，因而血氯增高，,而醛固酮的排,H,+,作用因肾小管上皮细胞氨的生成障碍受限，,结果发生,AG正常型高血氯性代谢性酸中毒。,37,AG=Na,+,(Cl,-,HCO,3,-,)=U,A,U,c,（1）,GFR25%,（2）,GFR25%,N,N,（1）AG,正常型高血氯性代谢性酸中毒,的变化,（2）AG,增高型正常血氯性代谢酸中毒,的变化,38,慢性肾功能不全失钠的原因（机制）,：,1、,渗透性利尿,：CRI伴有氮质血症，通过残存肾单位排,出的溶质增多，影响近曲小管对水的重吸收，同时迫使大量,的钠随尿排出。此外残存肾单位的尿流速加快，也妨碍肾小,管的重吸收。,2、,甲基胍蓄积,：在CRI时，体内甲基胍的蓄积，可抑制,肾小管对钠的重吸收。,3、电解质紊乱,（1）,钠代谢障碍,慢性肾功能不全的肾脏都有不同程度,的丢钠。尿钠含量很高，称为“失盐性肾”。,失钠引起细胞外液量减少，因而进一步降低,GFR,，加重尿毒症。,39,（2）钾代谢障碍,血钾正常 高钾血症 低钾血症,（3）钙磷代谢障碍,1）,高血磷,见图 16-1，,CRI早期不升高，晚期升高,。,2）,低血钙,低血钙的机制,：,血磷升高：,血浆,CaP,为一常数，血磷升高，血钙,就降低（,CaP=3540,）。同时在血磷升高时，磷从肠,道排出增多，在肠内与食物中的钙结合成难溶解磷酸钙排,出，妨碍钙的吸收。,40,GFR,(晚期),血磷,(晚期),血钙,甲状旁腺,PTH,肾排磷,血磷不升高(早期),图16-1 CRI时血磷水平的变化,溶骨活动,骨磷释放,不能使磷,充分排出,不能使磷,充分排出,41,维生素D代谢障碍,：由于肾功能减退，肾脏羟化,25-（OH）D,3,的功能减退，使,1-25（OH）,2,D,3,合成不足,从而影响肠道对钙的吸收。,血磷升高刺激甲状旁腺C细胞分泌降钙素，抑制,肠道 对钙的吸收。,体内某些物质的滞留可使小肠粘膜受损而使钙的吸收减少。,CRI,病人血钙降低，很少出现手足搐搦。,结合Ca,2+,pH,pH,游离Ca,2+,神经肌肉应激性,H,+,42,（三）其它病理生理变化,1、,肾性高血压（renalhypertension）,肾性高血压的发病机制：,（1）,RAS的活动增强,：在某些肾疾病患者，由于肾相,对缺血，激活了,RAS,，使血管收缩，外周阻力增加，引起,高血压，称为,肾素依赖性高血压（RDH）。,对,RDH,限钠，应用利尿剂无效可使用血管紧张素受,体阻断剂（ATIRA）：如氯沙坦（losartan）等。或血管紧,张素转化酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利（captopril）等,拮抗,RAS,活性，可以降低血压。,43,（2）,钠水潴留,：,CRI,时，由于肾排钠，排水功能降低，,钠水在体内潴留，血容量增加和心输出量增大，产生高血,压，称为,钠依赖性高血压（SDH）,对,SDH,限制钠盐的摄入并应用利尿剂可以降低血压。,依此与,RDH,进行鉴别。,（3）,肾分泌的抗血压物质PGE,2,、PGA,2,减少。,44,（3）,红细胞破坏速度加快,：在严重肾功能不全时，红细胞,膜上,Na,+,-K,+,-ATP酶,受到抑制，钠泵能量供应不足，导致钠不能,排出，使红细胞处于高渗状态，红细胞脆性增加，易溶血。此,外，肾血管内常有纤维蛋白沉着，妨碍红细胞在血管内流动，,致使红细胞易于受到机械性损伤而破裂。,（2）,血液中的毒性物质,：如甲基胍对红细胞生成具有抑制,作用，或者引起溶血和出血，因而加重贫血。：,（1）,促红素生成减少,：由于肾实质破坏，促红素产生减少，,从而使骨髓干细胞形成红细胞受抑制，红细胞生成减少。,2、,肾性贫血,肾性贫血的发病机制,45,（4）,铁的再利用障碍,：严重肾功能不全患者，虽然单,核吞噬细胞系统内铁储量正常，由于铁从,MPS,释放受阻，,血清铁浓度和铁结合力降低。,（5）,出血,：肾功能不全患者常有出血倾向与出血，因,而加重贫血。,3、出血倾向,出血是血小板质的变化而不是数量减少所造成的。尿,毒症病人血浆中胍基琥珀酸含量增高，抑制,PF,3,的正常释,放，可能是,CRI,出血倾血向的主要原因。,46,4、肾性骨营养不良,肾性骨营养不良（renai osteodystrophy）,：是指慢性肾功能不全时，见于幼儿的,肾性佝偻病,，成人的,骨软化,，,骨质疏松,和,骨硬化,。,肾性骨营养不良的发病机制：,（1）,钙磷代谢障碍和继发性甲状腺功能亢进：,CRI,患者由于高血磷导致血钙水平下降，刺激甲状旁腺功能亢进，分泌大量,PTH,，致使骨质疏松和骨硬化。,47,（2）维生素D代谢障碍:,D,3,25-羟化酶,25-（OH）D,3,1-羟化酶,1.25-(OH),2,D,3,肾,肝,在,CRI,患者，由于,1.25-(OH),2,D,3,合成减少,致使肠对钙磷,吸收发生障碍,同时肾小管对钙磷吸收减少,致使大量磷酸盐,从尿中排出,血磷降低。血磷降低影响骨和软骨基质的钙化。,（3）酸中毒：,由于体液中,H,+,持续升高，于是动员骨盐来缓冲，,促进骨盐溶解。,48,酸中毒干扰,1.25-(OH),2,D,3,的合成，抑制肠对钙磷的吸收，致使血液中钙与磷水平下降，促进肾性佝偻病或骨软化症的发生。,第三节 尿毒症,尿毒症（uremia）：,急性和慢性肾功能不全发展到最严重的阶段，代谢终末产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡发生紊乱以及某些内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为,尿毒症,。,一、功能和代谢的变化（略）,49,二、发病机制,尿毒症的症状和尿毒症的毒素有关。尿毒症的毒素：,（一）甲状旁腺激素（PTH）,PTH,是引起尿毒症的主要毒素，能引起尿毒症的大,部分症状和体症：,（二）胍类化合物,胍类化合物是体内精氨酸的代谢产物。主要是,甲基,胍,和,胍基琥珀酸。,（三）尿素,尿素的毒素作用与其代谢产物,氰酸盐,有关。,50,（四）胺类,胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。,（五）中分子毒性物质,中分子毒性物质包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产,生的多肽，细菌或细胞碎裂产物。,（六）其他,肌酐可引起溶血、嗜睡。,尿酸在心包炎的发病中可引起一定作用。,酚类可能是导致出血倾向的原因。,51,第十六章 测试题,一、概念、名词解释,1、急性肾功能不全,2、少尿,3、无尿,4、多尿,5、夜尿,6、氮质血症,7、慢性肾功能不全,8、低渗尿,9、等渗尿,10、肾性骨营养不良,11、尿毒症,二、问答题,1、简述急性肾功能不全初期肾缺血的主要机制？,2、急性肾功能不全早期肾血管收缩的机制是什么？有何影响？,3、为什么肾内各种细胞受损是ARI时GFR持续降低的基本机制？,52,4、肾组织细胞损伤的机制是什么？,5、慢性肾功能不全泌尿功能障碍的表现是什么？如何解释。,6、为什么慢性肾功能不全的程度不同，引起酸碱平衡紊乱的,类型也不同？,7、慢性肾功能不全钙和磷代谢障碍的表现及其机制是什么？,8、肾性高血压的发生机制是什么？肾性高血压分几种类型，,如何鉴别？,9、肾性贫血的发生机制是什么？,10、肾性骨营养不良的发生机制是什么？,11、为什么说甲状旁腺激素（PTH）是引起尿毒症的主要激素？,53,(nO5vWdE&lM3uUbC%kK1sTaA!iJ0qR8z#gH-pQ6xYfG(nO5wWdE*mM3uVcC%kL1sTaB!iJ0rR8z#hH-pQ7xYfG)nO5wXdE*mN3uVcD%kL2tTaB$jJ0rS8z#hI-pQ7yYfG)oO5wXeE*mN4uVcD&kL2tUaB$jK0rS9A#hI+qQ7yZfG)oP5wXeF*mN4vVcD&lL2tUbB$jK1rS9A!hI+qR7yZgH)oP6wXeF(mN4vWcD&lM2tUbC$jK1sS9A!iI+qR8yZgH-oP6xYeF(nO4vWdD&lM3tUbC%jK1sT9A!iJ+qR8zZgH-pP6xYfF(nO5vWdE*lM3uVbC%kK1sTaA!iJ0qR8z#gH-pQ6xYfG(nO5wWdE*mM3uVcC%kL2sTaB!iJ0rR8z#hH-pQ7xYfG)nO5wXdE*mN3uVcD%kL2tTaB$jJ0rS9z#hI-pQ7yYfG)oO5wXeE*mN4uVcD&kL2tUaB$jK0rS9A#hI+qQ7yZgG)oP5wXeF*mN4vVcD&lL2tUbB$jK1rS9A!hI+qR7yZgH)oP6xXeF(nN4vWcD&lM2tUbC$jK1sS9A!iI+qR8yZgH-oP6xYeF(nO4vWdE&lM3tUbC%jK1sT9A!iJ+qR8zZgH-pP6xYfF(nO5vWdE*lM3uVbC%kL1sTaA!iJ0qR8z#gH-pQ6xYfG(nO5wWdE*mM3uVcC%kL2sTaB$iJ0rS8z#hH-pQ7xYfG)nO5wXdE*mN3uVcD%kL2tTaB$jJ0rS9z#hI+pQ7yZfG)oO5wXeE*mN4uVcD&kL2tUaB$jK0rS9A#hI+qQ7yZgG)oP6wXeF*mN4vVcD&lL2tUbB$jK1rS9A!hI+qR7yZgH)oP6xXeF(nN4vWdD&lM2tUbC$jK1sS9A!iI+qR8yZgH-oP6xYeF(nO4vWdE&lM3uUbC%kK1sT9A!iJ+qR8zZgH-pP6xYfF(nO5vWdE*lM3uVbC%kL1sTaB!iJ0rR8z#gH-pQ6xYfG(nO5wWdE*mM3uVcC%kL2sTaB$iJ0rS8z#hI-pQ7xYfG)nO5wXdE*mN3uVcD%kL2tTaB$jJ0rS9z#hI+pQ7yZfG)oP5tUaB$jK0rS9A#hI+qQ7yZgG)oP6wXeF(mN4vWcD&lM2tUbC$jK1rS9A!hI+qR7yZgH)oP6xXeF(nN4vWdD&lM3tUbC%jK1sT9A!iJ+qR8yZgH-oP6xYeF(nO4vWdE&lM3uUbC%kK1sTaA!iJ0qR8z#gH-pQ6xYfF(nO5vWdE*lM3uVbC%kL1sTaB!iJ0rR8z#hH-pQ7xYfG)nO5wWdE*mM3uVcC%kL2sTaB$iJ0rS8z#hI-pQ7yYfG)oO5wXeE*mN4uVcD%kL2tTaB$jJ0rS9z#hI+pQ7yZfG)oP5wXeF*mN4vVcD&lL2tUbB$jK0rS9A#hI+qQ7yZgG)oP6wXeF(mN4vWcD&lM2tUbC$jK1sS9A!iI+qR7yZgH)oP6xXeF(nN4vWdD&lM3tUbC%jK1sT9A!iJ+qR8zZgH-oP6xYeF(nO4vWdE&lM3uUbC%kK1sTaA!iJ0qR8wWdE*mM3uVbC%kL1sTaB!iJ0rR8z#hH-pQ7xYfG)nO5wXdE*mN3uVcD%kL2tTaB$iJ0rS8z#hI-pQ7yYfG)oO5wXeE*mN4uVcD&kL2tUaB$jK0rS9A#hI+pQ7yZfG)oP5wXeF*mN4vVcD&lL2tUbB$jK1rS9A!hI+qR7yZgH)oP6wXeF(mN4vWcD&lM2tUbC$jK1sS9A!iI+qR8yZgH-oP6xYeF(nN4vWdD&lM3tUbC%jK1sT9A!iJ+qR8zZgH-pP6xYfF(nO5vWdE*lM3uUbC%kK1sTaA!iJ0qO5wWdE*mM3uVcC%kL2sTaB$iJ0rS8z#hH-pQ7xYfG)nO5wXdE*mN3uVcD%kL2tTaB$jJ0rS9z#hI+pQ7yZfG)oO5wXeE*mN4uVcD&kL2tUaB$jK0rS9A#hI+qQ7yZgG)oP6wXeF(mN4vVcD&lL2tUbB$jK1rS9A!hI+qR7yZgH)oP6xXeF(nN4vWdD&lM2tUbC$jK1sS9A!iI+qR8yZgH-oP6xYeF(nO4vWdE&lM3uUbC%kK1sT9A!iJ+qR8zZgH-pP6xYfF(nO5vWdE*lM3uVbC%kL1sTaB!iJ0rR8z#gH-pQ6xYfG(kL2sTaB$iJ0rS8z#hI-pQ7yYfG)oO5wXeE*mN3uVcD%kL2tTaB$jJ0rS9z#hI+pQ7yZfG)oP5wXeF*mN4vVcD&lL2tUaB$jK0rS9A#hI+qQ7yZgG)oP6wXeF(mN4vWcD&lM2tUbC$jK1rS9A!hI+qR7yZgH)oP6xXeF(nN4vWdD&lM3tUbC%jK1sT9A!iJ+qR8yZgH-oP6xYeF(nO4vWdE&lM3uU8z#gH-pQ6xYfG(nO5wWdE*lM3uVbC%kL1sTaB!iJ0rR8z#hH-pQ7xYfG)nO5wXdE*mN3uVcD%kL2sTaB$iJ0rS8z#hI-pQ7yYfG)oO5wXeE*mN4uVcD&kL2tUaB$jK0rS9z#hI+pQ7yZfG)oP5wXeF*mN4vVcD&lL2tUbB$jK1rS9A!hI+qR7yZgG)oP6wXeF(mN4vWcD&lM2tUbC$jK1sS9A!iI+qR8yZgH-oP6xXeF(nN4vWdD&lM+qR8zZgH-pP6xYfF(nO5vWdE*lM3uVbC%kK1sTaA!iJ0qR8z#gH-pQ6xYfG(nO5wWdE*mM3uVcC%kL2sTaB$iJ0rR8z#hH-pQ7xYfG)nO5wXdE*mN3uVcD%kL2tTaB$jJ0rS9z#hI+pQ7yYfG)oO5wXeE*mN4uVcD&kL2tUaB$jK0rS9A#hI+qQ7yZgG)oP6wXeF*mN4vVcD&lL2tUbyZgH)oP6xXeF(nN4vWdD&lM3tUbC%jK1sS9A!iI+qR8yZgH-oP6xYeF(nO4vWdE&lM3uUbC%kK1sTaA!iJ+qR8zZgH-pP6xYfF(nO5vWdE*lM3uVbC%kL1sTaB!iJ0rR8z#hH-pQ6xYfG(nO5wWdE*mM3uVcC%kL2sTaB$iJ0rS8z#hI-pQ7yYfG)oO5wXdE*jJ0rS9z#hI+pQ7yZfG)oP5wXeF*mN4vVcD&lL2tUbB$jK0rS9A#hI+qQ7yZgG)oP6wXeF(mN4vWcD&lM2tUbC$jK1sS9A!iI+qR7yZgH)oP6xXeF(nN4vWdD&lM3tUbC%jK1sT9A!iJ+qR8zZgH-pP6xYeF(nO4vWdE&lM3uUbC%kK1sTaA!iJ0qR8z#gH-pQ6xYfG(nO5vWaB!iJ0rR8z#hH-pQ7xYfG)nO5wXdE*mN3uVcD%kL2tTaB$iJ0rS8z#hI-pQ7yYfG)oO5wXeE*mN4uVcD&kL2tUaB$jK0rS9A#hI+pQ7yZfG)oP5wXeF*mN4vVcD&lL2tUbB$jK1rS9A!hI+qR7yZgH)oP6wXeF(mN4vWcD&lM2tUbC$jK1sS9A!iI+qR8yZgH&lM3uUbC%jK1sT9A!iJ+qR8zZgH-pP6xYfF(nO5vWdE*lM3uVbC%kL1sTaB!iJ0qR8z#gH-pQ6xYfG(nO5wWdE*mM3uVcC%kL2sTaB$iJ0rS8z#hH-pQ7xYfG)nO5wXdE*mN3uVcD%kL2tTaB$jJ0rS9z#hI+pQ7yZfG)oO5wXeE*mN4uVcD&kL+qQ7yZgG)oP6wXeF(mN4vWcD&lM2tUbB$jK1rS9A!hI+qR7yZgH)oP6xXeF(nN4vWdD&lM3tUbC%jK1sT9A!iI+qR8yZgH-oP6xYeF(nO4vWdE&lM3uUbC%kK1sTaA!iJ0qR8z#gH-pP6uVbC%kL1sTaB!iJ0rR8z#hH-pQ7xYfG)nO5wXdE*mN3uVcC%kL2sTaB$iJ0rS8z#hI-pQ7yYfG)oO5wXeE*mN4uVcD&kL2tUaB$jJ0rS9z#hI+pQ7yZfG)oP5wXeF*mN4vVcD&lL2tUbB$jK1rS9A#hI+qQ7yZgG)oP6wXeF$jK1sS9A!iI+qR8yZgH-oP6xYeF(nN4vWdD&lM3tUbC%jK1sT9A!iJ+qR8zZgH-pP6xYfF(nO5vWdE*lM3uUbC%kK1sTaA!iJ0qR8z#gH-pQ6xYfG(nO5wWdE*mM3uVcC%kL2sTaB!iJ0rR8z#hH-pQ7xYfG)nO5wXaB$jJ0rS9z#hI+pQ7yZfG)oO5wXeE*mN4uVcD&kL2tUaB$jK0rS9A#hI+qQ7yZgG)oP6wXeF(mN4vVcD&lL2tUbB$jK1rS9A!hI+qR7yZgH)oP6xXeF(nN4vWdD&lM3tUbC$jK1sS9A!iI+qR8yZgH-oP6xYbC%kK1sTaA!iJ0qR8z#gH-pP6xYfF(nO5vWdE*lM3uVbC%kL1sTaB!iJ0rR8z#hH-pQ7xYfG(nO5wWdE*mM3uVcC%kL2sTaB$iJ0rS8z#hI-pQ7yYfG)oO5wXeE*mN3uVcD%kL2tTaB$jJ0rS9z#hI+mN4vVcD&lL2tUbB$jK1rS9A#hI+qQ7yZgG)oP6wXeF(mN4vWcD&lM2tUbC$jK1sS9A!iI+qR8yZgH)oP6xXeF(nN4vWdD&lM3tUbC%jK1sT9A!iJ+qR8zZgH-pP6xYfF(nO4vWdA!iJ0qR8z#gH-pQ6xYfG(nO5wWdE*mM3uVcC%kL2sTaB!iJ0rR8z#hH-pQ7xYfG)nO5wXdE*mN3uVcD%kL2tTaB$jJ0rS9z#hI-pQ