同济外科学课件之颈腰椎退行性疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第八十五章 颈、腰椎退行性疾病,同济大学附属同济医院,程黎明,1,概 述,随着当今科学技术的发展，人均寿命的延长，以及现代医疗技术的不断提高，因退变所致的颈腰痛在诸多疼痛疾病中占有主要地位，因此有必要重视对本病的预防及早期诊断，早期治疗，以期降低发病率。,2,那么，什么叫退行性疾病呢,?,与颈腰痛又有什么关系呢,?,当人体进入成人期的同时，发育却逐渐停止、随之而来的就是身体各组织的老化、退变，即进入退变期。,3,但我们经常发现，尽管有人年龄相似，但退变的程度却不相同。有的人年龄仅,40,岁左右，但其腰椎或膝关节的,X,光片却显示尤如,5060,岁年龄的退变程度，这些主要取决于以下几种因素：,过度负荷,不良体位,慢性劳损,暴力、外伤,慢性炎症,先天因素,其他,4,第一节 颈椎退行性疾病,包括：,一、颈椎病,二、颈椎管狭窄症,三、颈椎间盘突出症,四、颈椎后纵韧带骨化,5,一、颈 椎 病,(The cervical,spondylosis,),6,定 义,在颈,椎间盘退行性变,基础上继发,椎间关节退行性变,，进而造成颈部,脊髓、神经、血管损害,所表现出的一系列症状和体征。,诊断颈椎病必须符合三个条件：,（,1,）颈椎必须有退行性改变,（,2,）相应的临床表现,（,3,）临床表现必须和影像学上所见相符合,7,病 因,颈椎间盘退变,损伤（骨折、,脱位,除外）,先天性椎管狭窄,8,9,分 型,神经根型,脊髓型,交感神经型,椎动脉型,其它（混合型、食道压迫型、颈型）,10,临床表现,神经根型,肩颈痛，向上肢放射,受累神经支配区皮肤麻木、感觉过敏,臂丛牵拉试验阳性,压顶试验阳性,CT,和,MRI,可见椎间盘突出和神经根受压,11,12,13,14,15,临床表现,脊髓型,颈,痛,不明显,行走或持物不稳常为首发症状,神经病理反射阳性,CT,和,MRI,可显示脊髓受压情况,16,17,临床表现,交感神经型,交感神经兴奋症状,头痛或偏头痛，头晕伴恶心、呕吐,眼胀，瞳孔缩小或扩大，视物模糊,心率快、律不齐，心前区痛，血压升高,耳鸣，听力下降,颜面潮红，出汗异常,交感神经抑制症状,头昏、眼花、流泪，心动过缓，血压下降,18,临床表现,椎动脉型,眩晕，头活动可诱发或加重,头痛，以后枕和枕顶部为重,视物障碍,猝倒,脑血流图异常,影像检查无特殊性,19,20,鉴别诊断,神经根型,肩,周炎和,腕管综合征,紧张性肌痛和肩胛肋骨综合征,胸廓出口综合征,侧索硬化症,颈神经肿瘤,21,鉴别诊断,脊髓型,肿瘤,后纵韧带骨化,22,鉴别诊断,其它型,眩晕的鉴别,心前区痛、心律紊乱者不要妄,诊颈椎病,23,治疗,非手术治疗,颌,枕带,牵引,颈托和颈围,推拿,慎！,理疗,自我保健,药物,24,治疗,手术治疗,脊髓型颈椎病常须手术治疗,前路手术；后路手术,颈椎间盘突出保守治疗无效者或症状严重着,其它型颈椎病应慎用手术治疗（食道压迫者除外）,25,二、颈椎管狭窄症,(The,cervial,canal,stenosis,),26,病因和病理,原发性为先天发育性颈椎管狭窄,继发性主要为退变性颈椎管狭窄边及少见的医源性颈椎管狭窄,椎管狭窄可为单节段或多节段，常见狭 窄部位在,C4,5,和,C6,7,节段,27,临 床 表 现,症状类似颈椎病症状，表现为四肢及躯干感觉减退，肌力减弱，四肢腱反射活跃或亢进，,Hoffmann,征和,Babinski,征阳性,1.X,线颈椎管失状径测定,2.,颈椎椎体失状径测定,Pavlov,比值,3.,颈椎管造影和,MRI,检查,28,狭窄的测量与标准,椎管中矢状径比椎体中矢状径的比值,=0.75,。如果,13mm,为正常，,13mm,为狭窄。,CT,测量,10mm,为邻界值，,10mm,为狭窄。但椎体后缘不是平直，椎体上下缘有一些突出，故测量时位置不同可有很大差异,29,鉴 别 诊 断,颈椎病,颈椎后纵韧带骨化,30,治 疗,手术治疗：,后路行颈椎管扩大脊髓减压椎管扩大成形术,31,三、,颈椎间盘突出症,(The cervical disc,herniation,),32,病因与病理,颈椎间盘退变时，颈椎间盘后侧纤维环部分短裂，在轻微外力下使颈椎过伸或过屈运动，前者致近侧椎骨向后移位，后者致近侧椎骨向前移位，使椎间盘纤维环突然承受较大的牵张力，导致纤维环完全断裂，髓核组织从纤维环破裂处经颈椎后纵韧带突入椎管，压迫颈髓和颈神经根而产生症状,33,临 床 表 现,颈神经根受压的症状,颈椎间盘较大突出时，压迫脊髓表现为四肢不同程度的感觉，运动障碍，括约肌功能障碍，表现为偏瘫，截瘫或,Brown-,Sequard,综合症,影像学检查：,CT,或,MRI,检查,34,35,治 疗,非手术治疗,以神经受压为症状，可行牵引，理疗,手术治疗,颈椎前路手术治疗，椎间盘切除，减除脊髓压迫并行椎间盘融合术,36,人工髓核，人工椎间盘,都属于椎间关节成形术一类的研究，多数处于研究阶段（材料，生物力学，生物固定等），少数以开始应用，初步观察效果满意，需近一步研究。,37,四、颈椎后纵韧带骨化,(Ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL),38,概 念,颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，从而压迫脊髓和神经根，产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。,39,诊 断,根据上述神经学检查，结合,X,线、,CT,、,MRI,等影像学所见，常可作出明确诊断。,40,治 疗,保守治疗：,持续头颅牵引、卧床休息、颈托固定、理疗、药物治疗,手术治疗：,前路和后路两种途径,41,第二节 腰椎退行性疾病,包 括：,一、,腰椎间盘突出症,二、,腰椎狭窄症,三、,腰椎滑脱,42,一、腰椎间盘突出症,(The lumber disc,herniation,),43,44,45,腰椎解剖概要,力学上的薄弱点：,生理弯曲、形状、运动,椎间盘解剖：,软骨板、髓核、纤维环,46,解剖概要,椎间孔：,上下缘为椎弓根,前壁为椎体和椎间盘,后壁为关节突,侧隐窝：,外为椎弓根，后为上关节突，前为椎体,骨性边界,入口径小出口大,47,神经根管：硬膜囊到椎间孔全程,L5,和,S1,硬膜袖位于相应椎弓根稍上方,L5,：,L4/5,间盘下部发出,S1,：,L5/S1,间盘中部或上部,提问：,L4,神经根走向和毗邻关系？,上、中、下段的外？前？后？内？,解剖概要,48,腰腿,痛最,常见的原因,L4/5,，,L5/S1,两间隙占,90,以上,机械压迫与化学刺激并存,压迫、刺激神经根多见,造成马尾综合征者须急诊手术,49,病 因,椎间盘退变是基础,年龄、遗传、劳损,外伤是诱因,急、慢性损伤,特殊情况,妊娠、脊柱手术,50,病理分型,纤维环膨出,纤维环局限性突出,椎间盘突出,椎间盘脱出,游离型椎间盘,51,临床表现,男多于女,多以腰腿痛为主诉,青壮年多见,体检与影像结果常相符,马尾综合征,注意与肿瘤鉴别,52,临床表现,症状,腰痛多为首发症状,多有典型坐骨神经痛,间歇性跛行,马尾神经受压症状,肌瘫痪,53,临床表现,体征,脊柱侧弯和活动受限：,肩,凸向患侧；腋,凸向健侧,压痛,Laseque,sign,和,Bragard,sign,阳性,神经系统检查,感觉：,L5,小腿外侧、足内侧；,S1,足外侧,肌力：,L5,伸；,S1,屈,反射：,S1,，踝,反射减弱,54,临床表现,影像检查,X,线片,X,线造影,CT,和,MRI,55,56,57,58,站 立 检 查,姿势,脊柱侧凸,/,脊柱后凸,/,脊柱前凸,肌肉痉挛,下肢长度,触诊,局部压痛,运动前屈与侧屈,后伸与旋转,步态 行走,59,卧位检查,直腿抬高试验,髋膝关节评价,神经系统评价,血管评价,腹部与骨盆检查,俯卧位触诊,股神经牵拉试验,60,鉴别诊断,腰痛,腰肌劳损、,L3,横突综合征、脊柱滑脱、感染、肿瘤、内科疾病、妇科疾病等,腰腿痛,神经根与马尾肿瘤、椎管狭窄症,腿痛,梨状肌综合征、盆腔疾病、股骨头坏死、血栓闭塞性脉管炎等,61,治疗,非手术治疗,卧床休息,持续牵引,理疗、推拿,硬膜外封闭,62,治疗,手术治疗,常规手术,开窗、半椎板、全椎板,椎间盘镜,经皮穿刺腰椎间盘切吸术,髓核化学溶解术,63,二、,腰椎管狭窄症,(The lumbar canal,stenosis,),64,病因与病理,腰椎椎孔的形态,椎间盘膨出,黄韧带皱褶,椎体后缘骨赘形成,关节突关节增生，内聚,65,66,分 型,中央型椎管狭窄,神经根管狭窄,侧隐窝狭窄,67,腰骶神经根疼痛的机制,背根神经节的作用,伤害感受器的激活,伤害感受器的作用,68,临床表现,L1-3,神经根管狭窄可出现大腿前内侧和小腿前内侧疼痛或麻木,侧隐窝狭窄多表现为,L5,神经和,S1,神经受累症状,中央型椎管狭窄可为腰骶部痛，双下肢疼痛麻木，排尿困难，姿势性跛行,69,影像学检查,X,线示腰椎退行性改变，如骨赘形成，椎间隙狭窄，腰椎生理前凸减少或反常,腰椎,CT,示腰椎间盘膨出，关节突关节增生，关节突内聚，椎管失状径小于,10mm,侧隐窝前后径小于,3mm,腰椎,MRI,椎管造影示部分梗阻，或呈蜂窝状多节段狭窄，但不能显示侧隐窝狭窄,70,Louis G,Jenis,et,al.Spine,2000 25(3),Lumbar,Foraminal,Stenosis,71,鉴别诊断,腰椎间盘突出症,腰椎关节突关节综合征,纤维组织炎,72,治 疗,非手术治疗,腰椎管硬膜外封闭,手术治疗,椎管减压术,73,三、腰椎滑脱,(The lumbar,spondylolithesis,),74,病因与病理,椎弓发育不良性,椎弓峡部裂性,退行性,创伤性,病理性,临床上以椎弓峡部裂性和退行性多见,75,临床表现,先天性椎弓峡部裂,退行性腰椎滑脱,发病部位以,L4,5,为最多见，,L3,4,次之，,L5S1,为第三。,76,影像学检查,椎弓崩裂征象,:“,狗脖子”断裂,Ullmann,征,即在下腰椎侧位,X,线片上，沿腰骶关节面作一直线，再向该线之骶椎前缘尖端，作一与此线的垂直线，正常第,5,腰椎前缘及其椎体下角，不应超越此线，否则则疑有腰,5,椎体有前滑现象。,Meyerding,计算法：即在原腰椎侧位,X,线照片上，将第,1,骶椎上沿分成,4,等分，以测定腰,5,前滑的程度。若第,5,腰椎后缘向前移至骶椎之后,1/4,处时，则为前滑,1,度，以此类推。,MRI,77,78,治 疗,腰椎滑脱,Io,或滑脱指数,25%,以内且无明显症状，无需特殊治疗，嘱病人避免从事重体力劳动及剧烈运动。,腰椎滑脱,II o,或滑脱指数在,30%-50%,以上，病人有腰腿痛神经症状，应行手术减压，滑脱复位和腰椎融合术。,退行性腰椎滑脱，腰腿痛症状明显者，应行手术椎管减压，滑脱腰椎复位植骨内固定融合术。,79,问题：,颈椎病的定义？,颈椎病的分类？,颈椎管狭窄症的定义？,颈椎病、颈椎管狭窄症与颈椎间盘突出症的鉴别要点,？,腰椎间盘突出症的临床特点？,腰椎管狭窄症的定义与分类？,腰椎滑脱的定义与影像学分类法？,80,