【内科学课件】原发性肝癌.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原 发 性 肝 癌,Primary Carcinoma of Liver,概 述,肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌,死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位,仅次于胃癌和食管癌,我国每年死于肝癌者约,11,万人，占全世界的,45%,流行病学,世 界,：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区,欧美、大洋洲为低发区,中 国,：沿海高于内地,东南和东北高于西北和西南,沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区,广西扶绥、江苏启东等为高发区,男女比,：高发区,:3,4,：,1,低发区：,1,2,：,1,年 龄,：高发区：,40,49,岁最高,低发区：多见于老年,病因和发病机制,尚未确定，可能多种因素的综合作用有关,1.,病毒性肝炎,HBV,肝癌病人，肝炎病毒标志阳性,90%,、,30%,有慢性肝炎,肝癌高发区,HBsAg,阳性发生肝癌较阴性者高,6,50,倍,我国肝癌病人中单纯整合型,HBV-DNA,占,51.1%,HBV,的,X,基因可改变,HBV,感染的肝细胞的基因表达,慢性乙肝感染的自然史,急性感染,慢性携带者,痊愈,3050 年,慢性肝炎,病情稳定,病情进展,肝硬化,代偿性肝硬化,肝癌,死亡,Adapted from,Feitelson,Lab Invest,1994,失代偿性肝硬化,(,死亡,),HCV,我国：,HCC,中,5%,8%HCV,阳性（,0,2%,）,日本：,HCV,与,HCC,的关系更为密切,HCC,中很多病人为,HCV+HBV,感染,2.,肝硬化,肝硬化与肝癌的关系令人关注,肝癌中,50%,90%,合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化,肝硬化病人合并肝癌可达,49.9%,，特别是大结节型肝硬化占,73.3%,男,/,女：,7/1,HBsAg(+),：,73.0%,Anti-,HBcAb,(+):,82.0%,Anti-HCV(+):,1.29%,合并肝硬变,:,86.5%,肝癌肝切除术（,5524,例，,1960-1998,）,3.,黄曲霉毒素,：黄曲霉毒素,B,1,高发地区，黄曲霉素,B1,的污染程度较重，检出率高,黄曲霉素,B1,能导致肝细胞损害,肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变,4.,饮用水污染,：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关,沟溏水：,60,101/100000,井水：,0,19/100000,5.,其他,：酒精中、亚硝胺、有机磷农药,华枝睾吸虫,:,原发性胆管细胞癌,微量元素：铜、锌,钼,病 理,一、大体形态分型：,1.,块状型,：,74%,最常见,常,5cm,，多伴肝硬化，常为多个结节,大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝,10cm,称,巨,块型,2.,结节型,：,22.2%,单结节、多结节和融合结节，,5cm,常伴有肝硬化,3.,弥漫型,：,为广泛分布的小结节癌灶，少见,(,1.2%),肉眼下难与结节性肝硬化区分,4.,小肝癌,：,3cm,单个癌结节,或相邻两个癌结节之和,3cm,二、组织学类型：,1.,肝细胞癌,（,HCC,）,90%,2.,胆管细胞癌,（,CCC,）,10%,3.,混合型,：罕见,转移途径,肝内转移,：肝内转移最早、最常见,门静脉,、肝静脉、胆管癌栓,肝外转移,：占,50%,血行转移,：肺、肾上腺、骨、肾、脑,淋巴转移,：肝门、主动脉旁、胰、脾、,锁骨上淋巴结,种植转移,：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔,临床表现,早期肝癌的非特异性症状,早期症状较为隐匿，表现无特征性,多合并有肝硬化，更容易被忽视,早期症状,:,上腹不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力,出现症状大多已进入中晚期,亚临床肝癌,：无任何症状和体征，经,AFP,普查发现,自然病程,：过去认为,3,6,月,现在认为至少,24,个月,AFP,亚临床临床症状晚期死亡,10,月,8,月,4,月,2,月,症状,1.,肝区疼痛：,多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出,血，产生急腹症,2.,肝大,:,进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不,平，有大小不等的结节,3.,黄疸：,肝细胞受损或癌压迫胆道,4.,肝硬化征象,5.,恶性肿瘤的全身表现,：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。,伴癌综合症,：,肿瘤本身的代谢异常影响了宿主机体而出现内分泌或代谢异常，如自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等。,类癌综合征,：肿瘤能分泌,5-,羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等。,6.,转移灶症状,临床分期,I,期,：无症状和体征（亚临床期）,II,期,：介于,I,期与,III,期之间,III,期,：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者,并发症,肝性脑病,：终末期表现，占死因,34.9%,上消化道出血,:,占死因,15.1%,肝癌结节破裂出血,：发生率,9%,14%,，,约占肝癌死因的,10%,继发感染,：,易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染,实验室和其他检查,一、肿瘤标记物的检测,1.,甲胎蛋白,（,-fetoprotein,，,AFP,）,广泛用于普查（早于症状出现,8,11,月）、诊断、疗效判断、预测复发,检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法,正常值：,500g/L,持续,1,月,AFP200g/L,持续,8,周,AFP,由低浓度逐渐升高不降,排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,假阴性,：,PHC,分化程度、分泌时相、类型等,假阳性,：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤,甲胎蛋白异质体,：扁豆凝集素,LCA,亲和双向放射免疫电泳法,AFP,可分成,LCA,结合型和,LCA,非结合型两种,AFP,异质体,PHC,结合型比值,25%,，良性肝病,25%,两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病,不受,AFP,浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响,2.r-GT,及,r-GT II,：,r-GT II,在,HCC,的阳性率,90%,、特异性,97.1%,与,AFP,无关，,r-GT II,可先于,B,超、,CT,发现,小肝癌阳性率为,78.6%,3.,异常凝血酶原（,AP,）：,肝癌细胞微粒体,Vit,K,依赖性梭化体系功能障碍，使肝脏,合成的凝血酶原前体梭化不全，形成异常凝血酶原,放免法，,250ug/L(+),，,PHC 67%,（,+,）,在,AFP,阴性的肝癌中阳性率可达,65%,良性肝病、转移性肝癌少数（,+,）,4.,-L-,岩藻糖苷酶（,AFU),：,AFP,（）及小肝癌（,+,）率,70%,以上,肝炎和肝硬化中也可增高，,110nkat/L,应考虑肝癌,5.,其他：有协助诊断价值,酸性同工铁蛋白（,AIF,）、醛缩酶,A,（,ALD-A,）,5-,核苷酸磷酸二脂酶同工酶,-,（,5-NPDV,）,碱性磷酸酶同工酶,I,（,ALP-I,）,影像学检查,1.B,超,可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等,诊断符合率可达,84%,，能发现直径,2,厘米或更小的病变,较好有定位价值的非侵入性检查方法,2.CT:,分辨率高，可检出直径约,1,厘米左右的早期肝癌,应用增强扫描有助与血管瘤鉴别,对于肝癌的诊断符合率高达,90%,3.,血管造影,对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为,0.5,1,厘米的占位病变,其诊断正确率高达,90%,可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者,4.,核磁共振成象,:,诊断价值与,CT,相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，,特别是与肝血管瘤的鉴别优于,CT,，,且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。,肝活检,肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义,多在,B,型超声引导下行细针穿刺，有助提高阳性率,但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,腹腔镜检查,剖腹探查,诊断,早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期,凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能,特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白,凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作,AFP,测定和选作其他检查，,肝癌高危人群（肝炎,5,年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，,35,岁以上）的定期随访,:AFP+B,超检查每年,1,2,次,AFP,持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现,肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期,在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，,AFP500g/L,持续,1,个月或,AFP200g/L,持续,8,周，可确诊,肝癌临床诊断标准,1,、,AFP,400ug/L,，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肝大，坚硬及有结节状肿块的肝脏或影响学检查有肝癌特征性的占位；,2,、,AFP400ug/L,，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物阳性（,GGT2,、,AP,、,AFP,、,AFU,）及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；,3,、有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移（包括肉眼可见的血性腹水及其中可见的癌细胞），并能排除继发性肝癌者。,2001,年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订,鉴别诊断,继发性肝癌,肝硬化,鉴别困难，依靠,AFP,，活检及定期观察,活动性肝病（急、慢性肝炎）,肝脓肿,感染表现，,AFP,阴性，血象升高，抗感染治疗有效,肝脏的非癌性占位性病变：,肝血管瘤,:,无肝炎病史、,CT,可见典型的早到迟退现象，,AFP,阴性,肝包虫病,:,牧区生活史或牛羊狗接触史，,CT,可见子囊，边界清楚,邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等,治疗,治疗原则,早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。,早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。,对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。,1.,手术治疗,：,是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除,适应症：,诊断明确，病变局限于一叶或半肝,肝功能代偿良好，,PT,正常,50%,，无明显黄疸、,腹水或远处转移,心、肺和肾功能良好,2.,肝动脉栓塞化疗,：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法,经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。,3.,无水酒精注射,在,B,超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,4.,冷冻治疗,对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,5.,热凝固治疗,通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,放射治疗：,不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高,导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗,中医中药,综合治疗,并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染。,预 后,影响预后因素,:,瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性,瘤体小（,5cm,）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好,小肝癌根治性切除者,5,年存活率可达,69.4%,姑息性切除术,5,年存活率,12.5%,药物治疗很少见生存,5,年者,合并肝硬化、转移者、并发出血、,ALT,显著增加预后差,中晚期虽经多种综合治疗，预后差,预 防,一级预防,防治病毒性肝炎,预防粮食霉变,改进饮水水质,二级预防,早期发现、早期诊断、早期治疗,