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小区戒毒台帐

目录

1. 小区戒毒人员花名册3
2. 小区戒毒人员基本信息登记表4
3. 小区戒毒协议书6
4. 小区戒毒人员尿检记录11
5. 小区戒毒人员尿检汇报单12
6. 小区戒毒人员平常汇报状况登记表13
7. 小区戒毒工作小组组员登记表14
8. 年度小区戒毒工作计划15
9. 小区戒毒工作家访、谈话活动记录16
10. 小区戒毒人员外出请假审批表17
11. 小区戒毒人员请假登记表18
12. 小区戒毒人员违反协议状况汇报19
13. 小区戒毒人员违反小区戒毒协议告诫书20
14. 小区戒毒人员违反协议事项登记表21
15. 小区戒毒人员阶段性考察评估小结22
16. 粘贴小区戒毒有关主文书资料23
17. 小区戒毒人员变更执行地审批表24
18. 有关小区戒毒人员变更执行地函25
19. 中（终）止小区戒毒状况阐明26
20. 继续执行小区戒毒状况阐明27
21. 小区戒毒团体心理辅导登记表28
22. 小区戒毒教育活动记录29
23. 小区戒毒人员困难救济登记表30
24. 小区戒毒人员管控状况分析会议记录31
25. 小区戒毒工作联席会议记录32
26. 小区戒毒人员刑事、行政惩罚登记表33
27. 小区戒毒人员药物维持治疗登记表34
28. 解除小区戒毒审批表35
29. 解除小区戒毒花名册36
30. 中止、终止小区戒毒、戒毒人员死亡花名册37
31. 小区戒毒人员记录月报表38
32. 封面39

42 / 42
小区戒毒人员花名册
档号

性别
民族
出生
日期
文化程度
执行期起止期限

家庭住址
入小区时间
决定机关
初次尿检成果

小区戒毒人员基本信息登记表
档案号：填表日期：年月日

小区戒毒人员基本信息

绰号/别号

性别

照片
民族

出生日期

文化程度

号

联络

服务场所

决定机关

户籍地
详址

户籍地派出所

居住地
详址

居住地
派出所

初次吸毒时间

吸食毒
品类型

吸毒方式

健康
状况

家庭重要组员
关系

住址
工作单位
联络

小区
戒毒
信息
戒毒机构

小组组员

开始日期

完毕日期

期限

本人简历

犯罪记录
查处日期
查处单位
处理原因
处理成果
释放日期
备注

维持治疗
治疗单位

开始日期

脱失日期

备注

填表单位（盖章）填表人：审核人：
小区戒毒协议书

小区戒毒协议书

戒毒人员：
戒毒地点：
签订时间：

市区镇人民政府∕街道办事处
小区戒毒（康复）领导小组办公室

小区戒毒（康复）协议书

甲方：市区镇人民政府（街道办事处）小区戒毒（康复）工作小组。
乙方： 。

根据《中华人民国禁毒法》有关规定和市公安局∕局 （分局）责令小区戒毒/小区康复决定书（号），受市区镇人民政府（街道办事处）小区戒毒（康复）领导小组委托，小区戒毒（康复）工作小组协助乙方戒除毒瘾。小区戒毒（康复）时限为三年，自年月日起，至年月日止，经双方协商同意，签订如下协议：

甲方构成人员：
负责人：，单位和职务：；
组员：，单位和职务：；
组员： ，单位和职务：；
组员： ，单位和职务：；
组员： ，单位和职务：；
组员： ，单位和职务：；
组员： ，单位和职务：；
乙方基本状况：
：，性别：，出生年月：
号：，户籍所在地：，
现住址：，服务处所：，
联络：，初吸时间：，
戒毒经历：
，
戒毒地点：，：，
亲属或监护人：，：。

一、乙方责任与义务：
（一）遵守法律法规，自觉履行本协议，承受甲方监督。
（二）戒毒过程中出现急性戒断症状，应当积极到卫生部门指定戒毒医疗机构承受脱毒治疗或者祈求甲方协助。
（三）自觉服从和配合甲方管理，每两周积极向甲方如实汇报戒毒状况，每季度向甲方书面汇报一次戒毒状况。
（四）按照《禁毒法》规定，在规定期间积极承受检测，并随时承受抽检。
（五）短期（五日）离开小区戒毒地点，应当提前两天就离开事由、时间、随行人员等状况向甲方提出申请，经同意后方可离开，并与时销假。
（六）确需变更小区戒毒执行地点，应当提前15日就变更事由、新执行地详细地址与亲属（监护人）意见等状况向甲方提出申请，经小区戒毒决定机关审批同意后方可到新执行地执行。
（七）经同意参与戒毒药物维持治疗，应当自觉遵守有关规定和规定。
二、甲方责任与义务：
（一）各组员根据本协议和各自工作职责，有针对性地详细贯彻小区戒毒措施。
（二）第一年每两周，第二、三年每月至少一名组员与乙方会面一次，理解其在小区戒毒治疗、生活、工作以与学习等方面状况，并对其提供生理脱毒、心理康复、行为矫治、司法救济等方面辅导和协助。
（三）积极协助处理乙方实际困难和推荐就业；动员符合条件戒毒人员参与小区药物维持治疗。
（四）发现乙方出现急性戒断症状或其他疾病危与生命，应当协助其亲属（监护人）将其送往医疗机构进行救治。
（五）督促乙方定期承受公安机关检测。
（六）对乙方提出短期（五日以）离开小区戒毒地点、变更小区戒毒地点或者参与戒毒药物维持治疗申请，积极协助协调有关部门。
（七）对违反本协议规定行为进行告诫，对严重违反本协议或吸食、注射毒品，立即向执行地公安机关和镇人民政府（街道办事处）小区戒毒领导小组办公室汇报。
三、违约责任
（一）甲方与其组员不履行职责，根据有关规定予以纪律或者行政处分，并列入年度工作考核。
（二）乙方在小区戒毒期间违反国家法律法规，由有关部门依法予以惩罚。
（三）乙方严重违反本协议，或者在小区戒毒期间又吸食、注射毒品，由小区戒毒执行地公安机关依法做出强制隔离戒毒决定。

四、本协议一式二份，双方各执一份，自签字起生效。

甲方（负责人）签字：
乙方签字 ：
年 月 日

小区戒毒人员尿检记录
序号
时间
地点
检测板名称
类别
检测
成果
被检人
签名
检测人
签名
1

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

2

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

3

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

4

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

5

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

6

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

7

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

8

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

9

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

10

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

11

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

12

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

13

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

14

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

15

定期□
抽检□
阳性□
阴性□

小区戒毒人员尿检汇报单
档案号

年龄

性别

尿检试剂名称

检测类型
□阿片类
□苯丙胺类
□氯胺酮类
检测成果：

检测人：
检测日期：
下次尿检日期： 年 月 日
备注：

小区戒毒人员尿检汇报单
档案号

年龄

性别

尿检试剂名称

检测类型
□阿片类
□苯丙胺类
□氯胺酮类
检测成果：

检测人：
检测日期：
下次尿检日期： 年 月 日
备注：

小区戒毒人员平常汇报状况登记表
档案号

姓 名

日 期

状况记录：
记录人

小区戒毒人员平常汇报状况登记表
档案号

姓 名

日 期

状况记录：
记录人

小区戒毒工作小组组员登记表

性别
年龄
工作单位与职务或身份
联络方式

组长

小组人员分工：
小组人员变动状况：

年度小区戒毒工作计划
填表单位：合用时间至
小区戒毒
小组组员
工作单位
与小区戒毒对象关系
联络
备注

小区戒毒工作计划
填报日期：

小区戒毒工作家访、谈话活动记录
时间
地点
容
活动效果

体现状况评估

戒毒人员签名：

家眷签名：

工作人员：

时间
地点
容
体现状况

戒毒人员签名：

家眷签名：

工作人员：

小区戒毒人员外出请假审批表

性别

小区戒
毒期限
自年月日至
年月日
家庭
住址

联络

被
访
人
基
本
情
况

与戒毒
人员关系
工作单位
家庭地址

活动
围

请假时间
共天
自年月日至
年月日

请假
事由与去向

工作小组意见

负责人：
主管部门意见

负责人：
备注

小区戒毒人员请假登记表

性别
请假事由
去向
请假时间期限
同意人
实离日期
实归日期
尿检状况
请假人
签名
经办人
备注

小区戒毒人员违反协议状况汇报

派出所

根据《中华人民国禁毒法》第三十八条规定，小区戒毒人员（性别：，号： ，
户籍所在地： ），因□拒不承受小区戒毒；□严重违反小区戒毒协议；□逃避或拒绝承受检测3次以上；□私自离开小区戒毒执行地所在县（市、区）3次以上或者合计超过30日；□在小区戒毒期间又吸食、注射毒品；□被依法收监执行刑罚、采用强制性教育措施，现对其暂停小区戒毒程序，并提议公安机关依法作出处理。
特此阐明。

（单位名称）
（盖章）
年 月 日

(此阐明一式二份，报执行地公安派出所一份，存档一份)

小区戒毒人员违反小区戒毒协议告诫书

（小区戒毒人员）：
你因
，
违反了小区戒毒协议第条规定，根据小区戒毒协议书与有关法律、法规，决定予以你书面告诫一次。

告诫部门（盖章）

告诫人签名： 年月日
被告诫人签名： 年月日
见证人签名： 年月日

备注：1、告诫人应两名以上。
2、本告诫书一式两份，一份交小区戒毒人员，一份存档。

小区戒毒人员违反协议事项登记表
序号
档案号
姓 名
违反何种事项
同意日期
记录人
备注

小区戒毒人员阶段性考察评估小结

第 年
被考察人

考察阶段

考
察
情
况

考
察
评
定
结
果

考察机构

考察人

日期

粘贴小区戒毒有关主文书资料

小区戒毒人员变更执行地审批表

性别

号

现执行地
（详细地址）
变更原因
□户籍迁移
□现住地变更
□自愿康复
□务工、就业
□就业
拟变
更地址
（详细地址）
拟变更后重要联络人

关系
工作单位或家庭地址
联络

戒毒康复时间
自 年 月 日起至 年 月 日止
以上容由申请人填写
拟变更街道（乡镇）小区戒毒工作部门意见

年 月 日（盖章）
街道（乡镇）小区戒毒工作部门意见

年 月 日（盖章）
备注

阐明：本表一式二份，一份移交接受地小区戒毒工作部门，一份存档
有关小区戒毒人员变更执行地函

（小区戒毒工作部门）：
根据《中华人民国禁毒法》第三十三条以与《戒毒条例》第二十二条规定，经禁毒办（县级禁毒部门）同意，既有小区戒毒人员（性别：，号：），到贵处继续承受小区戒毒，其小区戒毒起止时间为年月日至年月日，在我处暂停时间为年月日请予以接受并继续开展小区戒毒工作。
此函。
附：小区戒毒档案卷页。
联络人： 联络：

小区戒毒工作部门（盖章）
年 月 日

回 执
（小区戒毒工作部门）：
此函收悉。小区戒毒人员 （）已贯彻我小区戒毒康复中心（街道、小区）接续承受小区戒毒，由我小区戒毒康复中心（街道、小区）同志为主负责，联络 。

小区戒毒工作部门（盖章）
年 月 日
中（终）止小区戒毒状况阐明

基本状况：
小区戒毒人员：，性别：
号： 。
中止原因：
□于年月日被决定采用强制措施（□刑拘□逮捕），小区戒毒中止；
终止原因：
□于年月日被公安机关决定强制性教育措施，小区戒毒中止。
□于年月日被人民法院判处
刑罚（收监执行刑罚），小区戒毒终止。
□拒不承受小区戒毒
□严重违反小区戒毒协议（□逃避或拒绝承受检测3次以上；□私自离开小区戒毒执行地所在县（市、区）3次以上或者合计超过30日；□在小区戒毒期间又吸食、注射毒品。）
□申请自愿强制隔离戒毒，经强制隔离戒毒所（ ）所在地公安机关同意，于年月日进行强制隔离戒毒，为期时间，小区戒毒终止。

继续执行小区戒毒状况阐明

基本状况：
小区戒毒人员：，性别：
号：。于年
月日因被采用强制措施（□刑拘□逮捕），小区戒毒中止；
解除理由：
于年月日，由于法定原因（□原决定机关解除刑事强制措施/□人民法院判处刑罚，非收监执行），解除中止，继续执行小区戒毒。

小区戒毒团体心理辅导登记表
时间

参与人数

地点

组织者

辅导目

辅导过程

辅导效果

小区戒毒教育活动记录

时间
年 月 日 时至 年 月 日 时
地点

活动组织人

活动性质

参与人员

教

育

活

动

容

教

育

效

果

年 月 日

小区戒毒人员困难救济登记表
序号

申请容
部门
申请成果
备注

小区戒毒人员管控状况分析会议记录
时间

地点

主持人

记录人

参与 人员

小区戒毒工作联席会议记录
时间

地点

主持人

记录人

参与 人员

小区戒毒人员刑事、行政惩罚登记表
序号
档案号
姓 名
性别
出生年月
小区戒毒/康复期限
何种惩罚
惩罚重要原因
备注

小区戒毒人员药物维持治疗登记表
序号
档案号
姓 名
服药单位
开始服药时间
开始服药时间
备注

解除小区戒毒审批表
档案号：

性别

号

戒毒康复时间
自 年 月 日起至 年 月 日止
重要理由

年 月 日（盖章）
小区戒毒工作部门意见

年 月 日（盖章）
小区戒毒决定机关意见

年 月 日（盖章）
备注

解除小区戒毒花名册
档号

性别
出生年月
家庭住址

小区戒毒 期限起止
解除理由
解除日期
备注

中止、终止小区戒毒、戒毒人员死亡花名册
档号

性别
出生年月
家庭住址

类型
备注

小区戒毒人员记录月报表

封面

小区戒毒工作联席会议记录本
（样本）

单位：
年度：