临床生化检验肾功ppt课件.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾功能常规生化检验,2,检测项目：,Cre,（肌酐）,BUN,（尿素氮）,UA,（尿酸）,Cys C,（胱抑素,C,）,3,肾脏功能检测,目的：,判断肾脏疾病的严重程度以及预测预后、确定疗效和调整药物用量,4,5,肾脏的生理功能,排泄功能：排泄水以及机体的代谢产物,内分泌功能：生成一些生物活性物质如肾素等、前列腺素,、,EPO,调节功能：参与机体的体液酸碱调节，保证体内水和电解质的动态平衡,6,几个概念,肾小球滤过率（,GFR,）：指在单位时间内（,min,）经过肾小球滤出的血浆液体量。,肾清除率：指双肾在单位时间（,min,）内能将若干毫升血浆中某种物质全部加以清除。,利用清除率可测定,GFR,内生肌酐清除率（,Ccr,）：指肾脏在单位时间内把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清,除出去。,反应的是肾小球的滤过功能,7,血肌酐（,Cre,）的测定,肌酐是肌酸代谢的终产物。肌酸部分来自食物摄入，部分在体内生成，在控制外源性来源、未进行剧烈运动的条件下，肌酐在血中浓度,主要取决于,GFR,（肾小球滤过率）。在肾功能受损，,GFR,（肾小球滤过率）下降到临界点时，血中肌酐浓度明显上升，随受损程度加重，上升速度也加,快。,8,测定原理：,肌酐,+H,2,O,肌酸,肌酸,+H,2,O+O,2,肌氨酸,+,尿素,肌氨酸,+H,2,O+O,2,甘氨酸,+HCHO+H,2,O,2,H,2,O,2,+4-APP+ESPMT,醌亚胺,+4H,2,O,参考值：,40103mol/L,肌酐氨基水解酶,肌酸脒基水解酶,肌氨酸氧化酶,过氧化物酶,9,临床意义：,反映,GFR,减退的后期指标：当肾小球,GFR,功能减退至,50%,时，血清,Cr,仍可正常；患者,Ccr,（内生肌酐清除率）降至正常水平,1/3,时，血清,Cr,有明显上升，且上升曲线斜率会陡然变大，在此阶段,血清,Cr,是氮质血症病情观察和疗效判断的有效指征。,10,血清,Cr,一天内生理变动幅度通常在,10%,内，,但与个体肌肉量有关。,肌肉发达者与消瘦者的血清,Cr,浓度可有明显差异,妊娠期内因生理原因,GFR,可上升，但肌酐生成速度不变，血清,Cr,因血浆稀释作用而比常人低,11,剧烈肌肉活动后血清,Cr,有一过性增加,进肉食对血清,Cr,有一定影响，根据调查，进食肉食后,2-4,小时内血清肌酐可增加,3444mol/L,可超出正常值上限，约,12,小时候接近正常水平,12,尿素（,Urea,）的测定,血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮组分（,NPN,）。,NPN,大部分由肾排出，血中,NPN,浓度是反映,GFR,功能的一个指标。血中,NPN,包括组分多达,15,种以上，,其中血尿素氮（,BUN,）占,45%,，,因此,BUN,的变化更能反映,GFR,功能，且测定方法更简单。因而,BUN,测定逐渐取代,NPN,而成为常,规方法,13,测定原理,:,尿素在尿素酶催化下，水解生成氨和二氧化碳。氨在,-,酮戊二酸和还原理辅酶,I,存在下，经谷氨酸脱氧酶,(GLDH),催化，生成谷氨酸。同时,NADH,被氧化成,NAD,可在,340nm,波长处监测吸光度下降的速率，计算样品中尿素的含量,尿素,+H,2,O 2NH,3,+CO,2,NH,3,+-,酮戊二酸,+NADH+H,+,谷氨酸,+NAD,+,+H,2,O,参考值,:,Surea:1.78.3mmol/L,尿素酶,GLDH,14,临床意义：,在蛋白质摄入及体内分解代谢较恒定的状态下,Surea,浓度取决于从肾排出的速度。因此在一定程度上,Surea,能反映,GFR,的功能，但是只有在有效肾单位约,50%,以上受损时,Surea,才开始上升,肾外因素：,、,肾前因素：,肾血流量明显减少，,GFR,减退，导致尿素排出减少，血中浓度上升。常见于脱水、急性失血、休克等有效循环容量急剧减少。,、肾后因素：,见于尿路梗阻，见于尿路结石、肿,瘤、前列腺肿瘤或肥大等,15,蛋白质分解亢进：见于消化道出血，甲状腺亢进、烧伤、挤压综合症等,生理性增高：见于高蛋白饮食,生理性减低：见于妊娠期,16,附注：,血氨升高时，可使尿素测定结果偏高，溶血标本对测定有干扰。,在测定过程中，各种器材和蒸馆水应无氨离子污染，否则结果偏高。,17,尿酸（,UA,）的测定,在人体内，嘌呤核苷酸分解生成嘌呤核苷及嘌呤后，经水解脱氨和氧化，最后生成尿酸。,UA,随尿排出，,血中,UA,全部通过肾小球滤出，在近端肾小管几乎被完全重吸收，,故,UA,的清除率极低（,10%,）由肾排出的,UA,占一日总排出量的,2/33/4,其余在胃肠道内被微生物的酶分解，,GFR,减低时,UA,不能正常排出，血中,UA,浓度升高。,18,测定方法,：,（酶偶联测定法）,尿酸,+O,2,+H,2,O,尿囊素,+H,2,O,2,+CO,2,2H,2,O,2,+4-APP+3,5-DHBSA,醌亚胺,+4H,2,O,参考值：,男性：,202417,mol/L,女性：,143340mol/L,尿酸酶,POD,注：,3,5-DHBSA -3,5,二羟基苯磺酸,19,临床意义：,GFR,减退时血清,UA,上升，但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损伤程度平行,UA,主要用作与痛风的诊断指标。,痛风石嘌呤代谢失调所致，血清,UA,可明显升高,核酸代谢亢进可引起内源性,UA,生成增加，血清,UA,上升。见于白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等,20,高血压等肾血流量减少的病变，因,UA,排泄减少而使血清,UA,升高,其他：血清,UA,升高还见于慢性铅中毒、氯仿及四氯化碳中毒,血清,UA,减低见于肝豆状核变性、严重贫血,21,附注：,遇高浓度维生素,C,的标本，可使测定结果偏低，应在试剂盒中加入抗坏血酸氧化酶,(,双试剂法,),，消除维生素,C,的干扰。,22,胱 抑 素,C,23,主要内容,胱抑素,C,的生物学特性,胱抑素,C,的检测方法及参考范围,胱抑素,C,检测的意义和临床应用,24,什么是胱抑素,C,？,1961,年,Clausen,于脑脊液中发现一种物质,因它与哺乳动物胱蛋白,A,和胱蛋白,B,的结构及活性相似,当时被称为胱蛋白,C,。,半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的一员,半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族三个主要成员：,1.Stefins,（,type 1,）：,StefinA(CystatinA,）、,StefinB(CystatinB),2.Cystatins(type 2):Cystatin C,、,D,、,S,、,SN,、,SA,3.Kininogens(type 3),激肽原：高分子糖,基化蛋白激肽原、低分子糖基化蛋白,激肽原,THANK YOU,SUCCESS,2025/12/26 周五,25,可编辑,26,生物学特性,分子量约为,13KD,，是一种低分子量、碱性蛋白质（等电点,9.3,）,含,120,个氨基酸残基，是一种非糖基化多肽链，完整的,Cys-C,基因编码的多肽链含有,146,个氨基酸残基，其中前,26,个氨基酸为分泌性信号肽。,Cys C,基因可视为看家基因（,house-keeping gene,），因为在基因的,5,端有,“,看家基因,”,启动子的特点，即无典型的,CAAT,框，富含,GC,，并含有一个转录,SP,结合位点，即在所有有核细胞中恒定持续的转录表达。,Cystatin C,是一种分泌性蛋白质,故广泛地存,在于各种体液中，,精浆和脑积液中含量最,高，尿液中最低。,27,Cys C,的生理作用（,1,）,Cys C,是一个内源性广谱蛋白酶抑制剂。,在生理条件下,Cys-C,的重要功能是,抑制内源性半胱氨酸蛋白酶的活性。,Cys C,是半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族中对组织蛋白酶,B,抑制作用最强的抑制物，对木瓜蛋白酶、无花果蛋白酶、组织蛋白酶,H,及,L,也有抑制作用。,有研究表明：,Cys-C,有抗病毒和原虫,感染的功能。,28,Cys C,的生理作用（,2,）,Cys-C,可影响中性粒细胞迁移，对细胞内蛋白质的转换、骨胶原的降解、蛋白质前体的分离有重要作用。,Cys-C,还可参与肿瘤的侵袭和转换，参与炎症过程，以及一些神经性疾病。,所以在疾病中，,主要应考虑,Cys-C,与,其抑制物是否处于平衡状态，一旦失,衡将 造成一些病理损伤。,29,Cys C,的,2,个重要性质,人体产生,Cys C,的速率相当恒定,编码,Cys C,的基因,5,端序列与,“,看家基因,”,的启动子区具有相同的特性，可在所有的有核组织细胞中恒定持续地转录与表达。,血浆,Cys C,的含量较稳定，它的浓度几乎不受年龄、性别、肌肉量和多数药物等因素的影响，血清中,Cys C,含量一般在,1,岁以后就达到成人,的水平。,30,肾脏是唯一清除循环中,Cys C,的器官,Cys C,可以自由的通过肾小球，肾小管不分 泌,Cys C,，虽然,Cys C,能被近曲小管上皮细胞重吸收，但随后就被分解，即肾小球滤过的,Cys C,不会返回血液中。,31,是反映肾小球滤过率的理想内源性指标,肾小管不分泌,肾小管重吸收并完全代谢,自由通过肾小球基底膜,在近端的肾小管出现,分子量低,带正电荷,32,测定原理：,血清中胱抑素,C,与超敏化的抗体胶乳颗粒反应，产生凝集，使反应溶液浊度增加。其浊度的增加值与血清中脱抑素,C,的浓度呈正比，可在波长,570 nm,处监测吸光度的增加速率，并与标准品对照，计算出脱抑素,C,的浓度。,33,Cys C,在人体中的分布和含量,正常血清：,0.96,0.20,脑积液：,5.37,3.36,孕妇血清：,1.08,0.28,唾液：,1.22,0.67,婴儿：,0.18,0.04,一个月 关节液：,1.27,0.41,0.39,0.09,12,个月 尿液：,0.11,0.125,0.72,0.29,12,个月 精浆：约,51.0,（接近成年人）,单位：,mg/L,34,理想的监测,GFR,的标志物,应具有如下性质：,（,1,）不与血浆蛋白结合，能从肾小球自由滤过,（,2,）不被肾小管重吸收或分泌,（,3,）肾脏是唯一的排泄器官,（,4,）内源性标志物从组织释放入血流的速率恒,定，外源性物质则不在体内代谢转化、无,毒性。,性质决定用途：血清中,Cys C,的浓度正,是反映肾小球的滤过率（,glomerular,filtration rate,GFR,）比较理想的内源性,指标。,35,ROC-,受试者工作特征曲线：,1.,是一种全面准确评价诊断实验的有效方法,2.,将灵敏度和特异性以图示的方式结合在一起，具有直观性，利于不同指标间的比较,3.,以真阳性率（敏感度）为纵坐标，,0-1,以假阳性率（特异性）为横坐标,0,-,1 AUC,ROC,（面积）越大，诊断准确率越高，接近,0.5,诊断率越差。,CysC,在敏感性、特异性和准确性上都优于,SCr,和,2,-,微球蛋白,36,Cys C,与早期肾功能损伤,肾脏具备的强大代偿功能，在客观上易于掩盖肾损伤。而,肾损伤的早期发现，对于预后又有十分重要的意义,，如慢性肾病、糖尿病早期，其发展缺乏明显的早期症状和体征。,如错过早期诊断，肾损伤发展到不可逆的状态，终将发展为肾衰竭,37,GFR,与,CDK,分期,分期,描述,GFR,(,ml/min/1.73m,2,),方案,-,慢性肾脏病危险增加,90,筛查；减少慢性肾病危险因素,1,期,肾损伤、,GFR,正常或增加,90,诊断并治疗合并症；减少,CVD,患病危险,2,期,肾损伤、,GFR,轻度下降,60-89,评估进展（代偿期）,3,期,GFR,中度下降,30-59,评价治疗并发症,4,期,GFR,严重下降,15-29,为肾脏替代治疗作准备,5,期,肾衰竭,15,肾脏替代治疗（尿毒症）,CKD,：慢性肾病（,Chronic Kidney Disease,），肾损害,(,肾脏结构或功能异常,)3,个月,伴有或不伴有,GFR,的降低。,38,诊断灵敏度对比,CKD,患者,Cystatin C,、,SCr,评价,GFR,灵敏度的比较,CKD,分期,双血浆法,GFR,例数,Cystatin C,异常,(,%,),Scr,异常,（,%,）,1,期,80,90,38/90(42.2%),12/90(13.3%),2,期,50,80,56,45/56(80.3%),31/56(55.3%),3,期,25,50,63,62/63(98.4%),53/63(84.1%),4,期,10,25,40,40/40(100%),40/40(100%),5,期,10,16,16/16(100%),16/16(100%),GFR,轻、中度下降期,CystatinC,异常升高的百分率大于,Scr,。,仅用,Scr,作为常规判断肾功能是否受损，会有部分病人漏检。,临床上,GFR,正常而怀疑有慢性肾脏疾病时，建议作,Cystatin C,初筛和定期监测。,39,Cys C,与糖尿病,糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症，约三分之一的糖尿病患者发展为肾衰，需要肾透析。其早期无任何临床指征，进展缓慢，而糖尿病肾病一旦进入临床蛋白尿期则病情严重，发展迅速，,能对糖尿病肾病早期肾损伤进行评价显得尤为重要。,由糖尿病诱发肾小球微血管病变早期的检测指标，目前常采用尿微量白蛋白和转铁蛋白的测定来评估糖尿病患者发生肾并发症的危险度。,但是，尿微量白蛋白的检测受一些因素的影响，如感染、酮症、血压，而,Cys-C,不受影响。,CysC,能对轻度的肾功能损伤反应灵敏与,GFR,有较好的相关性，所以在,糖尿病患者,中定期检测,Cys C,可以动态的观察病情的发,展。,40,II,型糖尿病不同程度肾损伤患者,组别,Cys,（,mg/L),BUN,(mmol/L),Scr,(mmol/L),mALB,(mg/L),糖尿病无肾损伤组,0.850.15,4.66 1.81,77.89 13.25,16.26 9.37,糖尿病肾损伤组,1.74 1.46,7.15 5.41,156.31 142.37,99.31 59.90,糖尿病肾病患者,5.71 3.35,12.79 6.89,483.30 342.90,482.90 103.30,正常对照组,1.12 0.51,5.23 1.45,88.60 24.10,7.54 69.5,注：与对照组相比，,P,0.01,；,与对照组相比，,P,0.05,41,Cys C,与高血压肾病,40%,以上的高血压病患者在中、晚期可并发高血压肾病。,高血压致肾损害分为三个阶段：,阶段：,肾小球滤过率基本正常，肾内压增加,阶段：,肾小管高压性损伤，出现,-,微球蛋白等，以及肾小球早期损伤，血,Cys C,升高,阶段：,肾小球硬化，肾小管萎缩，,CysC,明显升高,临床定期监测高血压病患者的血清,Cys C,水平，可以及时发现高血压病所导致的早,期肾功能损伤，为开展早期预防、诊断和,治疗创造条件。,42,Cys C,与儿童肾脏疾病,对于儿同而言肌肉含量较少，用,Cre,很难准确的监测,GFR,轻微的变化，小于四岁的儿童,Cre,正常范围为,2.0-4.0mg/L,。而,Cys-C,含量一般在一岁以后就达到成人水平,0.5-0.95mg/L,。,Cys-C,在儿童肾功能监测中有独特的优势。,43,Cys C,与肾移植,在肾移植术后，移植后的肾可能会因为急性排斥反应和免疫抑制产生的肾毒性而受到损伤。通过监测,GFR,及早的发现和有效的治疗，可以大大提高手术后的生存率。,CysC,不但能迅速的反映肾脏受损情况，而且,能及时地反映肾功能恢复情况，,特别是肾移植肾功能延迟者，血清,CysC,的含量在肾移植术后一天迅速下降，之后速度减慢，,4-5,天内达到稳定，而,Cre,下降速度要比,CysC,慢，一般术后,60,小时才能达到,CysC,下降水平。,44,肾脏移植后血清,Cys C,含量变化,病历号,移植前,(mg/L),移植后,(mg/L),差值,(mg/L),下降率,（,%,）,1,5.33,1.29,4.04,75.8,2,4.28,1.24,3.04,71.0,3,5.89,1.43,4.46,75.7,4,2.03,1.06,0.97,47.8,5,3.16,1.37,1.79,55.6,6,2.76,1.36,1.40,50.7,7,4.03,1.22,2.81,69.7,合计,3.931.38,1.28 0.12,2.64 1.32,63.6 12.0,结果表明，肾移植后的血清,Cyc C,含,量比肾移植前显著降低（,P,0.01,）,45,Cys C,与肾透析,对肾移植后需要进行透析的患者,Cys C,的清除率与透析膜的超滤系数（,UFC,）有关,当,UFC15ml.h/m,2,s,时，此时,Cys C,清除率与肌酐清除率同为,60,，如采用高通量的透析膜时，可以,根据透析后的,Cys C,浓度来评,估透析效果。,46,Cys C,与化疗,多种肿瘤如胃癌，肺癌，卵巢癌，头颈肿瘤等，使用顺铂（,PDD,），卡铂（,Carboplatin),进行化疗。化疗药物顺铂，卡铂可直接损害肾实质，引起肾功损害。,在癌症病人化疗前和化疗期间，,血清胱抑素,C,比血肌酐更能反映,GFR,下降的情况，尤其在肾衰竭的早期。,研究者建议用血清胱抑素,C,作为化疗前的筛选试验，也可以用于正在接受化疗的,GFR,下降病人中剂量的调整，以免造成严重肾功损害。,国外,2000,年已报道在肿瘤患者顺铂，卡铂化疗时，测定血清,CYSC,的含量可以替代繁琐的,CrCl,测定，较灵,敏地反映,GFR,，是反映顺铂，卡铂化疗引起的,肾功损害灵敏指标。,47,Cys C,与心脑血管疾病,急性脑梗死患者血,Hcy,、,Cyc C,水平显著升高，可能二者均为脑梗死发生发展的独立危险因素,血清,Cys C,浓度对检出高血压、冠心病伴动脉硬化性早期肾损害（,CRE,未能检出）的有很好的价值并能反映出治疗的效果,近来的研究提示，,Cys C,跟动脉粥样硬化包括冠心病以及外周动脉疾病等的发生和发展及预后密切相关,反映急性心力衰竭预后的一个敏感指标。,血清中,Cys C,越高，,6,个月内的死亡率也越,高,48,展望,胱抑素,C,是一种较理想的评价肾小球滤过率的指标,其优越性超过了以往使用最广泛的血肌酐，它的敏感性和稳定性使它在评价肾移植患者的肾功能应用中有很大的前景。在一些代表性的研究中证实血清胱抑素,C,的优越性在于比血清肌酐更早地发现肾脏肾小球滤过率的衰减，其在血中的浓度不受性别、身高、年龄、体重、肌肉质量、饮食、炎症及大多数药物的影响，相比,SCr,省去了检测前饮食及多种药物,(,尤其利尿剂,),限制，适用于绝大部患者肾功的评估，尤其适用于那,些肌肉量减少或变化较大的人群,如老人和小,孩,;,另一个目标群体是那些,GFR,临界危急而,需要准确判断的患者,如接受肾移植的患者。,49,谢谢！,Thank you!,THANK YOU,SUCCESS,2025/12/26 周五,50,可编辑,