2022年中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告.pdf

中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2022 如期问世，这是系列年度报告的第四期，不断完善和积累，陆续得到学术界和业界的反馈。今年也是本人参与该报告的第四年，特别是自2020年开始的新冠肺炎疫情的三年，深感疾病保险的社会经济价值，同时也见证了我国重大疾病保险（以下简称重疾险）的盛衰过程，大浪淘沙留下的才是真实需求和有商业价值的业务。也特别高兴看到研究团队的坚持和不懈努力，这类行业的基础性工作需要耐心和认真，还有长期的坚持。近五年来，重疾险保费增速断崖式下跌，增速从2017年的47%跌落到2021年的-7%，这既有险种自身自然发展规律的因素，也有医疗保险的发展对重疾险替代作用的因素。前期靠责任创新推动的规模发展也基本上达到了瓶颈，也对重疾险的高速发展造成压力。在此背景下，不仅是为了重疾险真实需求得到长期稳定的保障，也是为了健康保险的合理布局和全面发展，对健康保险重大疾病的病种进行科学和精细的划分越来越成为根基性和关键的工作。只有正确地、合理地度量疾病的客观风险，科学地、规范地建立主要疾病的定义，才是健康保险长期稳定发展的根本。这也是我们这个团队长期坚持这方面基础性研究的重要初衷。今年的报告依旧以爱选病种库为基础，研究分析了上百款重疾产品。报告结合学术界研究和行业经验，涉及精算和核保两个专业领域，充分发挥融合优势，针对行业痛点和热点问题展开研究和梳理。随着研究的深入，每年病种报告的结构以及侧重点均会有所调整优化，今年的报告在呈现形式上稍作改变，具体分为两大部分。第一部分为病种统计。这部分延续以往报告的形式，对2021年的重疾险产品的病种设置情况进行统计分析，梳理病种保障范围的发展趋势。病种统计部分基于客观数据，随着该项研究的持续进行，时间积累赋予其的价值与意义愈发凸显。第二部分为专题报告。包括“中症病种设置的标准化探索”和“长期护理相关病种设置探索”两大主题。报告紧跟重疾险市场的发展动态，直击在产品开发中遇到的普遍问题，尝试穿透产品的表象理清本质上承保的标的风险的性质，为中症责任和长期护理责任的开发提供一些基础性建议，促进该险种更加透明和清晰化。总之，中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2022是一项脚踏实地、意义重大的行业研究报告。行业需要这样的报告来激起更多讨论的火花，激起更多思考的浪潮，不断地推动保险业深入有品质的发展。我们希望报告在为行业提出一些具体建议的同时，更多的是提供一些探讨的话题、努力的方向、亦或是交流的平台。今年，银保监会提出拟研究在保险业协会下建立重疾定义长效工作机制，邀请部分业内外专家组成重疾定义专家委员会，按照“小步快跑”的方式及时修订重疾定义，研究制定重疾理赔指南，为相关问题提供专业咨询意见。在相关政策的支持下，将建立病种定义的行业规范流程，提供持续交流的平台，进而根本改变健康险的基础环境，彻底性解决健康险承保标的风险的规范问题。我们期待早日正式建立保险行业的疾病示范库，为相关产品的开发提供底层支持。爱选科技病种报告团队也将为保险业尽心尽力、不断前行！由爱选科技联合北京大学数学科学学院金融数学系发布的 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2022 连续第四年如约而至。过去几年里，中国保险业面临的宏观经济环境、社会结构秩序和行业发展格局发生了翻天覆地的变化。2021年，承保业务规模收缩，寿险和健康险在面临结构性调整的同时，也因监管方向的明晰、保险科技的深化和全新业态模式的探索而呈现出日新月异的发展格局。爱选科技通过长年累月的产品积累和脚踏实地的基础研究，为读者呈现出重疾险病种设置的最新动态和发展趋势。因此，病种研究报告 既是中国重大疾病保险产品市场创新发展的缩影，亦是爱选人对“做保险业 最专业、最难 的事，让保险变 简单”初心使命的矢志坚守。这份报告坚持至今的背后，既有细微琐碎的努力、精益求精的匠心，更有一份诚惶诚恐的感激之心鼓舞着我们劈波斩浪、不断前行。感谢所有病种报告团队成员以专家学者的敏锐和知行合一的学术追求，为这份报告注入了澎湃力量。感谢每一位成员的坚持，正是对行业的热爱、对事业的认同、对未知的好奇和追求完美的探索精神，使我们能够克服报告撰写过程中遇到的重重困难，这份报告与读者的“一期一会”才成为可能。最后，更要感谢所有关心支持 病种研究报告 的读者们。每年报告发布后，我们都能收到很多来自学界、业界的朋友们的热心反馈和诚恳建议。这让我们感受到与志同道合者并肩同行的幸福，也是鞭策我们持之以恒写好报告的强大动力。“博观而约取，厚积而薄发”。爱选科技将继续秉持难得却值得的长期主义，以砥砺奋进的赤子情怀夯实健康险行业的研究基础，为商业健康险的高质量发展贡献一份力量。爱选科技2022年9月前言01主报告：2021年重疾险病种情况统计分析02一、数据来源说明02二、爱选病种库说明02三、重疾险产品病种设置情况03四、病种拆分问题06（一）爱选病种拆分原理说明06（二）爱选病种拆分表07附录：爱选病种库1 2专题报告一：中症病种设置的标准化探索27一、中症的发展背景和市场概况27二、中症病种设置与筛选逻辑28三、部分中症病种定义的标准化探索30（一）类风湿性关节炎30（二）单侧肺脏切除42（三）肠道疾病并发症44（四）面部烧伤47（五）瘫痪51四、总结53专题报告二：长期护理相关病种分析54一、研究背景54二、长期护理相关病种设置概况55三、长期护理责任的病种筛选58四、长期护理责任的定义设置探索62（一）可直接用于长期护理责任的重疾定义62（二）需修订后用于长期护理责任的重疾定义63五、总结65专章：长期护理保险的责任与成本66一、研究背景66二、长期护理保险的保险责任66三、长期护理保险给付的触发条件和给付形式68四、长期护理保险的成本结构72中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202201 前言重大疾病保险（以下简称“重疾险”）是人身保险市场最重要的保障型产品之一。2007年，中国保险行业协会（简称“中保协”）与中国医师协会（简称“中医协”）联合发布 重大疾病保险的疾病定义使用规范（简称“2007年 规范”）；2020年，中保协与中医协对2007年 规范 进行修订，发布 重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）（简称“2020年 规范”），文件自发布之日起施行且要求2021年2月1日起签订的保险期间主要为成年人阶段的重疾险合同应当符合规范。2020年规范 形成了28种重度疾病（即“重症”）与3种轻度疾病（即“轻症”）的标准定义，对重疾险产品设计与开发产生重要影响，2021年各公司新报备销售的重疾险产品绝大多数采用2020年 规范。2022年3月，银保监会表示，下一步拟研究建立重疾定义长效工作机制，邀请部分业内外专家组成重疾定义专家委员会，按照“小步快跑”的方式及时修订重疾定义，这再次体现出病种研究的重要性，也正因此，爱选科技持续完善病种库，并始终坚持自我提升与研究输出，以期在行业重疾病种设置合理化方面有所贡献。2021年，爱选在深入学习2020年 规范 的基础上，进行了“28+3”外的疾病定义标准化探索的创新性尝试；今年，爱选再次对病种报告的整体内容及结构进行了优化调整，最终形成中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告2022（简称“本报告”）。本报告由一个主报告和两个专题报告构成。主报告保留了系列报告原有的数据统计部分，对2021年重疾险产品的病种设置情况进行概括分析；专题报告一延续了2021年病种报告的工作，进一步聚焦于中症病种的标准化研究，研讨重疾险病种分层设置的合理性问题；专题报告二则是对近年来新兴的护理相关病种设置展开分析，在市场依托重疾定义开发护理产品的背景下，探讨重疾定义应用于护理责任的可行性问题，并对护理责任的主要形式和成本展开研究。需要特别说明的是，本报告形成的相关建议的基础是结合已有数据和医学知识的定性分析与交叉比对，仅供行业交流学习。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202202 数据来源说明 爱选病种库说明本报告的研究分析数据源于各保险公司的重疾险产品条款。我们收集了报备年度为2021年的共403款重疾险产品。爱选科技在对市场上的重疾险产品进行基础研究的过程中，对产品条款的“疾病释义”部分进行了系统而又细致的归纳与整理，且本研究工作一直得到专业医学核保团队的支持，形成了一个包含病种分类、名称、定义、拆分等多要素的疾病数据库，将其命名为“爱选病种库”（见附录）。爱选针对每一病种展开详细研究，合理设置名称、拆分、定义等，形成了一个区分“07版重疾”与“20版重疾”，包含“AIx病种名”、“AIx病种拆分”、“AIx病种定义”等多维度的标准化数据字典，并将其命名为“爱选病种字典”，这也是“爱选病种库”构建的基础。“爱选病种库”涵盖了市场上大部分重疾险产品包含的保障疾病，每一种疾病均会根据爱选的标准匹配到“爱选病种字典”中的相应病种。“爱选病种字典”对保障疾病的分类情况具体见表1。表 1：“爱选病种字典”疾病分类情况编号疾病分类情况125 种标准重疾（07 版重疾）225 种标准重疾以外的重大疾病（07 版重疾）3轻症疾病（07 版重疾）428 种标准重疾（20 版重疾）528 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）主报告：2021年重疾险病种情况统计分析中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202203编号疾病分类情况63 种标准轻症疾病（20 版重疾）73 种标准轻症以外的轻症疾病（20 版重疾）8中症疾病9前症疾病10特定重大疾病11男性特定重大疾病12女性特定重大疾病13少儿特定重大疾病14老年特定重大疾病15罕见特定重大疾病16高费用特定重大疾病17少儿重大疾病18失能特定重大疾病19大湾区高发特定重大疾病研究过程中，重疾险条款中每一个保障病种的名称、定义均会被收录进“爱选病种库”，并根据“爱选病种字典”规则，自动匹配到统一标准的AIx病种名、AIx病种拆分以及AIx病种定义，形成一个行业市场数据与爱选标准数据实时联动的动态平衡。基于“爱选病种库”，纵向可分析单个产品的病种保障范围和病种拆分情况，横向可比对不同公司对于各病种的命名和定义设置异同，为研究分析病种设置合理性提供了坚实的理论基础与数据支撑。本报告的所有结果均来自于“爱选病种库”的分析归纳。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202204 重疾险产品病种设置情况重大疾病保险病种保障范围日益扩大，病种保障数量呈递增趋势。重疾险代表性责任重症、中症、轻症疾病的平均保障数量趋势，请见图1。图 1：重疾险产品平均保障疾病数走势图由图1可知，重疾险的保障病种越来越多，但近年来已趋于稳定，2021年重疾险产品的重症平均数量较之前略有增长，但2019年至2021年中症与轻症的平均数量增速几乎为0，体现出依托扩充病种数量式的创新已不再受保险公司追捧。根据爱选病种库统计，截至2021年底，市场上重疾险产品中涉及的疾病总数量情况如下：重症疾病（即重大疾病）达200种，中症疾病111种，轻症疾病135种，前症疾病25种，特定重大疾病157种，男性特定重大疾病58种，女性特定重大疾病50种，少儿特定重大疾病89种，老年特定重大疾病21种，少儿重大疾病40种，罕见特定重大疾病54种，高费用特定重大疾病35种，失能特定重大疾病5种，大湾区高发特定重大疾病8种（上述疾病类型依次对应图2中的A至N）。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202205图 2：重疾险产品中所涉及的各类疾病数量 2020 年与 2021年对比情况1由图2，对比去年报告数据，目前市场上的重疾险产品中所涉及的各类疾病数量仍呈上升趋势，重、中、轻症涨幅均在10%-20%之间，涨幅较为迅猛的为老年特定疾病（图2中的“I”）和罕见特定疾病（图2中的“K”），一定程度上体现了2021年重疾险市场对于老年群体及罕见病人群的关注。由前文述，尽管重疾险整体的疾病平均保障数量已经趋于稳定，但各产品所涉及的不同的疾病数量却仍在攀升，一定程度上体现了各公司仍在追逐重疾险疾病数量的开拓。1注：“N”为“大湾区高发特定重大疾病”，因在2021年产品中首次出现，故没有计算增长率。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202206 病种拆分问题保险与专业医学对病种定义的侧重点存在较大的差别。医学中的疾病定义目的是说明某种疾病是什么、临床表现有哪些等；而保险中的病种定义则主要阐明某种疾病在什么症状、达到什么条件可以获赔。因此，对于保险产品，疾病定义设置的出发点应该为“医学”与“保险实务”的结合。出发点明确后，接下来的问题就是建立设置疾病定义的原则和逻辑。我们认为不同疾病定义设置应该遵循“独立性最大”原则，即疾病定义范围重叠部分越小越好。基于这样的原则在条款中增加一个新病种才是有真实意义的。（一）爱选病种拆分原理说明上图中的0%与100%分别代表两种极端情况。0%说明两种疾病定义完全独立，新增一种疾病会达到“1+1=2”的效果，这是最理想的情况；100%说明两种疾病定义完全相同，可以理解为同一种疾病，新增一种疾病毫无意义，保障范围并不会因此扩大。然而，实际中，大部分重疾险产品的病种定义情况处于中间地带，即某两个病种间既不是完全独立，也不是百分百相同。所以这里我们提出一种判断方法：考虑任意两个病种的疾病保障范围的重叠程度；若两病种的重叠程度在较低水平，则被认为病种相互独立；若两病种的重叠程度在中度水平，则被认为病种部分重叠；若两病种的重叠程度处于较高水平，则被认为病种拆分。当然，病种间的重叠程度需要经过专业医学、核保人员的鉴定与经验判断，并符合相关医学标准。我们按照上述逻辑中疾病保障范围的重叠程度给出了爱选病种拆分定义，即哪些疾病明明是一种却被拆分成多种出现在同一个保险条款中。此外，还有另一种情况，如若某疾病在大部分保险公司的重疾险产品中均设置为一种疾病，但是在图 3：爱选病种拆分工作逻辑图中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202207小部分产品里被分为两个或两个以上疾病承保，虽然拆分后疾病的保障范围重叠较小，但我们也将其视为病种拆分。其中，较为典型的是，“起搏器或除颤器植入”会被拆分为“心脏起搏器植入”和“心脏除颤器植入”，“双侧卵巢或睾丸切除术”会被拆分为“双侧卵巢切除术”和“双侧睾丸切除术”等。根据上文阐述的爱选病种拆分逻辑，我们整理了爱选病种拆分表以展示2021年重疾险病种的拆分情况，并与上一年度进行了对比，详见表2。（二）爱选病种拆分表表 2：爱选病种拆分表23452注：本表展示基础为20版重疾，因而与以07版重疾为展示基础的 中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告-2021 的相关数据有所出入。3注：因重症疾病与轻症疾病在重疾险中具有一定代表性，故在本处仅展示此两类疾病的拆分。4注：蓝色底纹行代表相比于2020年，2021年的拆分频率有明显上升的病种（变动幅度1%的视为基本保持不变）。5注：灰色底纹代表某病种下曾经存在该项拆分，但已从2021年的产品中消失。疾病类型序号AIx 标准疾病名称拆分名称2020 年出现频率2021年出现频率2020 年拆分频率2021年拆分频率28种标准重疾1严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症脑炎后遗症或脑膜炎后遗症100.00%100.00%53.45%68.14%细菌性脑脊髓膜炎亚急性硬化性全脑炎结核性脑膜炎进行性风疹性全脑炎病毒性脑炎中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202208疾病类型序号AIx 标准疾病名称拆分名称2020 年出现频率2021年出现频率2020 年拆分频率2021年拆分频率28种标准重疾2严重运动神经元病严重运动神经元病100.00%100.00%31.03%44.89%进行性脊肌萎缩症进行性延髓麻痹症原发性侧索硬化症肌萎缩脊髓侧索硬化婴儿进行性脊肌萎缩症（SMA-I 型）3严重慢性呼吸衰竭严重慢性呼吸衰竭100.00%100.00%1.72%4.01%终末期肺病28种标准重疾以外的重大疾病4心肌炎心肌炎86.78%93.59%9.27%6.85%重症心肌炎伴充血性心力衰竭5疯牛病疯牛病88.51%92.38%1.30%2.60%克雅氏病6冠心病严重冠心病82.76%88.78%2.78%0.68%冠状动脉血管成形术冠状动脉粥样斑块切除术严重冠状动脉粥样硬化性心脏病7颅脑手术颅脑手术78.74%86.17%4.38%0.93%脑卒中后开颅手术脑垂体瘤、脑囊肿和脑血管瘤开颅手术中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202209疾病类型序号AIx 标准疾病名称拆分名称2020 年出现频率2021年出现频率2020 年拆分频率2021年拆分频率28种标准重疾以外的重大疾病8面部烧伤面部烧伤74.71%88.98%23.08%11.26%意外导致的重度面部烧伤意外伤害面部整形手术面部皮肤烧伤导致的瘢痕形成重度面部毁损9幼年特发性关节炎幼年型类风湿性关节炎71.84%79.76%11.20%3.77%斯蒂尔病10主动脉夹层主动脉夹层瘤54.60%62.73%15.79%26.52%主动脉夹层血肿11脑白质营养不良亚历山大病74.14%82.16%67.44%60.00%肾上腺脑白质营养不良异染性脑白质营养不良球形细胞脑白质营养不良3种标准轻症以外的轻症疾病12脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤78.74%83.37%8.03%11.06%脑垂体瘤、脑囊肿脑动脉瘤及脑血管瘤脑垂体瘤介入治疗和（或）放射治疗颅内动脉瘤的血管介入治疗垂体肿瘤、脑囊肿、脑血管瘤手术或放射治疗中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202210疾病类型序号AIx 标准疾病名称拆分名称2020 年出现频率2021年出现频率2020 年拆分频率2021年拆分频率3种标准轻症以外的轻症疾病13面部烧伤面部烧伤62.07%68.54%65.74%72.51%面部毁损面部重建因意外伤害毁容而施行的面部整形手术因疾病毁容而施行的面部整形手术14颈动脉狭窄颈动脉狭窄63.79%57.11%4.50%9.47%颈动脉狭窄介入治疗颈动脉内膜切除手术15特定周围动脉狭窄的血管介入治疗特定周围动脉疾病的血管介入治疗48.85%55.11%7.06%9.09%肾动脉狭窄支架植入手术16双侧卵巢或睾丸切除术双侧卵巢或睾丸切除术60.92%52.30%74.53%72.80%双侧卵巢切除术双侧睾丸切除术17脑炎后遗症或脑膜炎后遗症脑炎后遗症或脑膜炎后遗症22.41%17.64%2.56%7.95%中度病毒性脑炎中度细菌性脑膜炎严重结核性脑膜炎18脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术59.20%62.73%3.88%1.28%植入大脑内分流器10中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202211疾病类型序号AIx 标准疾病名称拆分名称2020 年出现频率2021年出现频率2020 年拆分频率2021年拆分频率3 种标准轻症以外的轻症疾病19起搏器或除颤器植入起搏器或除颤器植入72.99%79.16%35.43%38.48%植入心脏除纤颤器植入心脏起搏器经过对各病种的整理与分析，整体而言，与2020年相比，2021年产品的病种拆分情况有一定好转，从对31个病种进行拆分降低至19种，一定程度上也是受2020年 规范 出台的影响，该文件正式出台前的征求意见稿曾提及“在同一重大疾病保险产品中不得含有保障范围高度重叠的疾病”，各保司在此方面有所规范；然而，19个病种中有10个的拆分频率相比于上一年有明显上升，这也说明了各保司在病种设置问题方面仍有进一步完善的空间。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202212 附录：爱选病种库6编号28 种标准重疾（20 版重疾）出现比例1恶性肿瘤重度100.00%2较重急性心肌梗死100.00%3严重脑中风后遗症100.00%4重大器官移植术或造血干细胞移植术100.00%5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）100.00%6严重慢性肾衰竭100.00%7多个肢体缺失100.00%8急性重症肝炎或亚急性重症肝炎100.00%9严重非恶性颅内肿瘤100.00%10严重慢性肝衰竭100.00%11严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症100.00%12深度昏迷100.00%13双耳失聪100.00%14双目失明100.00%15瘫痪100.00%16心脏瓣膜手术100.00%17严重阿尔茨海默病100.00%18严重脑损伤100.00%19严重原发性帕金森病100.00%20严重 III 度烧伤100.00%6注：“*”代表在2020年未出现但在2021年出现的病种。中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202213编号28 种标准重疾（20 版重疾）出现比例21严重特发性肺动脉高压100.00%22严重运动神经元病100.00%23语言能力丧失100.00%24重型再生障碍性贫血100.00%25主动脉手术100.00%26严重慢性呼吸衰竭100.00%27严重克罗恩病100.00%28严重溃疡性结肠炎100.00%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202214编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例1原发性心肌病99.55%2系统性红斑狼疮98.88%3植物人98.44%4胰腺移植98.44%5自身免疫性肝炎98.44%6原发性硬化性胆管炎98.22%7系统性硬皮病98.22%8象皮病98.22%9类风湿性关节炎97.77%10慢性肾上腺皮质功能减退97.77%11肺淋巴管肌瘤病97.77%12心肌炎97.55%13慢性复发性胰腺炎97.11%14肺源性心脏病97.11%15重症肌无力96.88%16感染性心内膜炎96.66%17多发性硬化96.44%18脊髓小脑变性症96.44%19疯牛病96.22%20埃博拉病毒感染95.77%21肠道疾病并发症95.77%22肌营养不良症95.11%23肾髓质囊性病95.11%24急性坏死性胰腺炎94.88%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202215编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例25进行性多灶性白质脑病94.66%26坏死性筋膜炎94.44%27失去一肢及一眼94.44%28因输血导致的 HIV 感染94.22%29因职业关系导致的 HIV 感染94.00%30肝豆状核变性（Wilson 病）93.11%31非阿尔茨海默病所致严重痴呆93.11%32进行性核上性麻痹93.11%33肺泡蛋白质沉积症93.11%34多处臂丛神经根性撕脱92.66%35冠心病92.44%36面部烧伤92.44%37成骨不全症 III 型92.00%38慢性缩窄型心包炎91.33%39艾森门格综合征90.44%40颅脑手术90.22%41川崎病90.22%42侵蚀性葡萄胎89.55%43哮喘89.33%44嗜铬细胞瘤88.88%45瑞氏综合征88.66%46脊髓灰质炎87.55%47因器官移植导致的 HIV 感染86.66%48脑白质营养不良86.66%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202216编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例49神经白塞氏病86.22%50弥散性血管内凝血85.77%51范可尼综合征85.33%52大动脉炎（多发性大动脉炎旁路移植手术治疗）83.11%53脑型疟疾82.88%54幼年特发性关节炎82.22%55III 度房室传导阻滞81.77%56糖尿病及其并发症81.11%57Brugada 综合症80.88%58心脏粘液瘤80.44%59手足口症78.22%60席汉氏综合征76.00%61溶血性链球菌引起的坏疽75.11%62原发性骨髓纤维化72.44%63癫痫70.88%64骨髓增生异常综合征70.66%65左室室壁瘤切除手术69.77%66继发性肺动脉高压68.44%67败血症导致的多器官功能障碍综合症68.00%68脊柱裂67.11%69强直性脊柱炎67.11%70疾病或外伤所导致的智力障碍65.33%71主动脉夹层65.33%72原发性脊柱侧弯的矫正手术64.88%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202217编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例73破裂脑动脉瘤夹闭手术62.66%74气性坏疽56.22%75脊髓空洞症55.33%76心脏衰竭 CRT心脏再同步治疗55.11%77肺孢子菌肺炎52.22%78溶血性尿毒综合征51.55%79巨细胞动脉炎49.77%80皮质基底节变性49.33%81库鲁病48.66%82肺结节病47.55%83甲型乙型血友病46.22%84出血性登革热44.66%85胆道重建手术42.88%86闭锁综合征42.00%87横贯性脊髓炎后遗症40.00%88脊髓血管病后遗症38.88%89脊髓内良性肿瘤37.77%90急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）36.00%91湿性年龄相关性黄斑变性35.33%92狂犬病34.22%93严重冻伤导致截肢32.22%94结核性脊髓炎30.22%95血管性痴呆29.77%96额颞叶痴呆28.00%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202218编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例97组织细胞增生症27.33%98路易体痴呆25.55%99破伤风24.88%100风湿热导致的心脏瓣膜病24.66%101原发性系统性淀粉样变性23.77%102大面积植皮手术23.77%103获得性血栓性血小板减少性紫癜（TTP）21.11%104脑桥中央髓鞘溶解症18.00%105肺纤维化17.77%106独立能力丧失12.88%107*创伤弧菌感染截肢12.66%108*弥漫性硬化12.44%109线粒体脑肌病12.00%110多系统萎缩10.22%111*Erdheim-Chester 病（ECD）9.77%112戈谢病9.55%113自身免疫性脑炎6.88%114法布雷病6.66%115*同心圆硬化症6.22%116*进行性肌肉骨化症5.77%117胃肠炎5.11%118多发性骨髓瘤4.00%119庞贝氏病4.00%120*HIV 感染3.33%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202219编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例121永久性脑脊液分流术3.11%122*尼曼匹克病2.88%123*坏死性脊髓炎2.66%124*Menkes 病2.44%125*凝血因子 X 缺乏症2.44%126*热纳综合征2.44%127*心包膜切除术2.22%128*脑囊虫病2.00%129*视神经脊髓炎2.00%130*大疱性表皮松解坏死型药疹1.77%131进行性球麻痹1.77%132*进行性肌萎缩1.77%133*双侧肾切除或孤肾切除1.55%134*动脉硬化性闭塞症坏死期1.55%135*严重减压病1.55%136自体造血干细胞移植1.33%137骨质疏松伴发骨折1.11%138*子痫1.11%139黏多糖贮积症1.11%140*复发性多软骨炎1.11%141*原发性醛固酮增多症1.11%142*僵人综合征1.11%143*Gorham-Stout综合征1.11%144*弥漫性肺骨化症1.11%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202220编号28 种标准重疾以外的重大疾病（20 版重疾）出现比例145*血色病并发症1.11%146终末期疾病0.88%147*急性肺栓塞0.88%148角膜移植0.88%149*急性肺炎0.88%150*格斯特曼综合征0.88%151垂体卒中0.66%152黑斑息肉综合征0.66%153*巨大淋巴结增生症0.44%154精氨酸酶缺乏症0.44%155原发性肉碱缺乏症0.44%15621-羟化酶缺乏症0.44%157*蜡泪样骨病0.44%158小肠移植0.22%159激光心肌血运重建术0.22%160*重度罕见病0.22%161*颅裂脑膜膨出或者脑膜脑膨出0.22%162*转甲状腺素蛋白淀粉样变0.22%163*肢端肥大症0.22%164*遗传性血管性水肿0.22%165*脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）0.22%166*阵发性睡眠性血红蛋白尿症0.22%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202221编号3 种标准轻症疾病（20 版重疾）出现比例1恶性肿瘤轻度100.00%2较轻急性心肌梗死100.00%3轻度脑中风后遗症100.00%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202222编号3 种标准轻症以外的轻症疾病（20 版重疾）出现比例1冠状动脉介入手术（非切开心包手术）98.99%2脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤98.99%3单眼失明95.96%4主动脉内手术（非开胸手术）94.45%5起搏器或除颤器植入93.70%6原位癌93.45%7视力严重受损90.93%8角膜移植90.17%9微创颅脑手术86.14%10激光心肌血运重建术84.88%11因肾上腺皮脂腺瘤切除肾上腺82.61%12III 度烧伤82.11%13心脏瓣膜介入手术（非开胸手术）81.10%14面部烧伤80.85%15单耳失聪79.84%16脑室腹腔分流术76.07%17人工耳蜗植入73.55%18听力严重受损68.76%19系统性红斑狼疮67.50%20颈动脉狭窄67.25%21原发性心肌病66.75%22肝脏切除66.49%23系统性硬皮病66.49%24特定周围动脉狭窄的血管介入治疗65.74%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202223编号3 种标准轻症以外的轻症疾病（20 版重疾）出现比例25单侧肾脏切除65.49%26心包膜切除术65.23%27原发性肺动脉高压64.98%28糖尿病及其并发症62.46%29双侧卵巢或睾丸切除术61.96%30象皮病60.95%31可逆性再生障碍性贫血58.94%32深度昏迷56.92%33腔静脉过滤器植入术55.41%34坏死性筋膜炎组织肌肉切除术55.16%35急性坏死性胰腺炎开腹手术54.40%36慢性肾功能损害（肾脏疾病）53.40%37骨质疏松52.39%38病毒性肝炎导致的肝硬化（肝炎所致慢性肝脏功能衰竭失代偿期早期）51.13%39慢性肝功能衰竭48.36%40一肢缺失46.85%41急性肾衰竭肾脏透析治疗41.05%42阻塞性睡眠呼吸暂停综合征38.79%43胆道重建手术38.53%44帕金森病37.53%45多发肋骨骨折37.02%46肝硬化35.51%47硬脑膜下血肿手术35.01%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202224编号3 种标准轻症以外的轻症疾病（20 版重疾）出现比例48阿尔茨海默病32.74%49感染性心内膜炎30.47%50进行性核上性麻痹27.95%51甲型乙型血友病27.70%52脑损伤（头部外伤）26.95%53继发性肺动脉高压24.68%54肺泡蛋白质沉积症24.43%55肺功能衰竭22.16%56单侧肺脏切除21.66%57出血性登革热21.66%58脑炎后遗症或脑膜炎后遗症21.41%59运动神经元病18.38%60急性重型肝炎人工肝治疗18.38%61慢性阻塞性肺病18.13%62强直性脊柱炎手术治疗17.88%63风湿热导致的心脏瓣膜病17.63%64轻度慢性肝衰竭17.38%65肠道疾病并发症17.12%66无颅内压增高的微小良性脑肿瘤16.62%67颅内血肿清除术16.37%68克罗恩病（Crohn）15.61%69结核性脊髓炎15.61%70重症肌无力15.11%71瘫痪14.35%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202225编号3 种标准轻症以外的轻症疾病（20 版重疾）出现比例72肌营养不良症14.10%73类风湿性关节炎13.09%74溃疡性结肠炎13.09%75全脾切除10.57%76*长管骨慢性骨髓炎手术9.57%77*轻度弥漫性硬化9.57%78*轻度慢性肾衰竭9.06%79*闭锁综合征9.06%80脊髓灰质炎7.05%81多发性硬化6.80%82大动脉炎（多发性大动脉炎旁路移植手术治疗）6.80%83III 度房室传导阻滞6.54%84坏死性脊髓炎5.79%85*同心圆硬化症5.79%86疯牛病5.54%87严重慢性呼吸衰竭5.28%88多处臂丛神经根性撕脱5.28%89*破伤风5.28%90*多系统萎缩5.03%91*嗜铬细胞瘤3.77%92*席汉氏综合征3.52%93*心脏粘液瘤2.77%94交界性胃肠间质瘤2.77%95*手足口症2.51%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202226编号3 种标准轻症以外的轻症疾病（20 版重疾）出现比例96*脑桥中央髓鞘溶解症2.26%97微创冠状动脉搭桥术2.01%98脑动脉瘤夹闭手术或栓塞手术1.76%99*非阿尔茨海默病所致严重痴呆1.25%100川崎病1.00%101侵蚀性葡萄胎1.00%102成骨不全症 III 型1.00%103乙状结肠造瘘术0.75%104严重冻伤导致截肢0.75%105*原发性脊柱侧弯的矫正手术0.75%106*双手缺失0.75%107*大疱性表皮松解坏死型药疹0.75%108*湿性年龄相关性黄斑变性0.50%109垂体卒中0.50%110血管性痴呆0.50%111*乳腺导管上皮非典型增生（IIIa、IIIb)手术0.50%112*因输血导致的 HIV 感染0.50%113*因职业关系导致的 HIV 感染0.50%114*因器官移植导致的 HIV 感染0.50%115*脑白质营养不良0.50%116*肺结节病0.25%117*轻度罕见病0.25%118*冠状动脉扩张0.25%119*视神经脊髓炎0.25%中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202227 中症的发展背景和市场概况中症这一概念引入市场后便掀起了新一波市场反应和销售热潮，多家保险公司纷纷跟进，使得含中症责任的重疾险产品越来越多。时至今日，中症几乎已成为重疾险产品的“基础责任”，其赔付比例大多介于轻症和重症之间。重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）将轻症赔付比例限定为不高于重症赔付金额的30%，因此目前在售重疾险中症的赔付比例，大多为重症保额的30%-60%。中症的出现对重疾险发展具有一定意义。重疾险中重症疾病定义的疾病状态要求普遍苛刻，通常需要被保险人患病且达到足够严重的程度才能满足赔付要求，因此重症责任的赔付概率较低。而轻症责任虽然获赔概率提高，但保额大多仅为重症的20%-30%。因此对于某些疾病而言，一方面无法达到重症的赔付要求，另一方面虽然满足轻症的赔付要求，但面对高企的医疗费用，低额的轻症赔付又显得杯水车薪，最终无法满足治疗需要。中症的出现恰好填补了重症和轻症之间的保障缺口，使得保障责任更为连贯，解决了部分产品设计和客户需求间不匹配的矛盾。虽然市场对中症给予一定程度的认可，但由于中症问世时间较短，行业内对其的深入研究匮乏，因而并未从行业层面对中症予以统一规范，一定程度上导致了中症疾病在病种设置和定义层面上仍存在些许问题尚未解决。首先，中症病种的选择问题。基于爱选科技病种库不完全统计，市场上的重疾险产品涉及到的中症病种数量共计98种，数量可观。但其中不少疾病并不适合作为中症病种出现。可以说在中症病种的选择上，大多是缺乏依据的，并不具备科学性和相关逻辑支撑。其次，中症与轻症的界限模糊问题。在梳理病种定义时，本报告发现在各家保险公司之间，绝大部分的中症病种与轻症病种存在重叠现象。简单来说，就是同样的疾病定义，部分公司设置为中症，部分则设置为轻症。甚至同一家保险公司的不同产品之间，也会出现这种重叠。这集中反映了“中症”与“轻症”之间，定义边界模糊的问题。同时也印证了“中症”的大部分病种都是由原来的“轻症”直接平移而来，保司只是根据不同的产品开发策略，制定了不同的赔付标准。也可以理解为以“中症”的名义提升了专题报告一：中症病种设置的标准化探索中国保险行业重大疾病保险产品病种研究报告202228原有“轻症”的赔付比例，以此作为产品升级的方式。再次，中症定义的科学性问题。不少重症病种并非简单地进行“轻症”定义的平移，而是真的在原有“轻症”或“重症”病种的基础上，进行修改甚至重新建立逻辑，尝试将疾