食道癌术后早期肠内营养.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,食道癌术后早期肠内营养,内容提要,食管癌围手术期En的必要性,食管癌围手术期肠内营养方案,食管癌术中置营养管,内容提要,食管癌围手术期EN的必要性,食管癌围手术期肠内营养方案,食管癌术中置营养管,食管癌围手术期肠内营养的必须性,术前营养不良,手术创伤,术后禁食,并发症,2025/12/27 周六,5,561例MIE病人术前资料,MIE,N=516,食管癌515,年龄（中位数）,n=56（32-83）,性别（M/F）,421/95,BMI,kg/m2,（中位数）,25（18-32）,BMI 10%,n(%),65(12.6%),白蛋白,mg/dL,（中位数）,33,血红蛋白,mg/dL,（中位数）,13.3,吸烟史,n(%),337(65.3%),合并症,冠心病,n(%),32(6.2%),糖尿病s,n(%),60（11.6%）,COPD/肺气肿,n(%),51（10%）,其它,28(5.4%),合并其它肿瘤、风湿病、甲亢等,术前新辅助治疗,n(%),21(4.1%),CT18+CRT3,ASA级,n(%),12(2.3%),术前分期(0/I/II/III/IV),18/78/282/135/2,肿瘤部位(U/M/L),n,70/362/83,2025/12/27 周六,6,561例MIE病人术前资料,MIE,N=516,食管癌515,年龄（中位数）,n=56（32-83）,性别（M/F）,421/95,BMI,kg/m2,（中位数）,25（18-32）,BMI 10%,n(%),65(12.6%),白蛋白,mg/dL,（中位数）,33,血红蛋白,mg/dL,（中位数）,13.3,吸烟史,n(%),337(65.3%),合并症,冠心病,n(%),32(6.2%),糖尿病s,n(%),60（11.6%）,COPD/肺气肿,n(%),51（10%）,其它,28(5.4%),合并其它肿瘤、风湿病、甲亢等,术前新辅助治疗,n(%),21(4.1%),CT18+CRT3,ASA级,n(%),12(2.3%),术前分期(0/I/II/III/IV),18/78/282/135/2,肿瘤部位(U/M/L),n,70/362/83,2025/12/27 周六,7,516例MIE病人术后M&M,围期手术期死亡，n(%),4(0.7%),术后30天死亡,2,ARDS 1(POD 29)，胸胃-左主支气管瘘 1(POD 16),住院死亡,2,胸胃瘘、感染大出血 1(POD 62),胸胃瘘、感染败血症、MOSF 1(POD 51),术后再入ICU ,n(%),26(5.1%),PA 2例，其中1例应用ECMO并急诊介入溶栓后获救（无死亡）/ALI/ARDS 7例（死亡1例）/心脏并发症 4例（无死亡）/消化道并发症 7例（死亡3例）/其它 6例（无死亡），其中甲亢危象1例,其它主要并发症（STS,major）,再次进胸手术,n(%),4(0.8%),止血 1、乳糜胸胸导管结扎 2、胸胃气管瘘 1,术中脾切除,n(%),1(0.2%),术中输血,n(%),9(1.8%),次要并发症（STS，minor）,颈部吻合口瘘,n(%),62(12.1%),全部在局部换药后愈合、未发生吻合口相关死亡,残胃瘘,n(%),7(1.4%),胸腔引流后治愈,胃排空障碍,n(%),4(0.8%),肠内营养支持（本组仅4例患者行幽门成形术）,胸腔积液再次置管,n(%),12(2.3%),感染（肺/切口/其它),n(%),17/11/4(6.2%),食管癌患者术后禁食时间相对较长,禁食时间为5-7天；,流质2-3天；10天以后半流质；3周后普食。,特殊情况下可达一月：吻合口瘘,甚至终生：消化道无法重建,术后可能出现的并发症，需要肠内营养,1、吻合口瘘,2、老年性厌食症,3、吻合口狭窄,4、任何原因的喉返神经损伤,导致：禁食时间长、机体消耗大,内容提要,食管癌围手术期需要EN的理由,食管癌围手术期肠内营养方案,食管癌术中置营养管,食管癌围手术期营养支持策略(体重丢失10%),营养状况不良的患者（体重丢失10%）,新辅助化疗期间，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至术前1周（PRG：经皮X线下胃早口术）,术前1周和术后1周，管饲EN制剂,术后数月，根据患者状况决定是否管饲,手术,术前1周,管饲,新辅助化疗期间,管饲,空肠置管,新辅助化疗前置PEG/PRG,术后1周,管饲,术后数月,管饲,（根据患者状况）,至少8周,Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients:What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice?Ann Surg Oncol.2012 Feb 10,食管癌围手术期营养支持策略(体重丢失10%),营养状况较好的患者（体重丢失10%）,新辅助化疗期间，口服营养补充（如能全素）至少8周，直至术前1周,术前1周，口服营养补充（如能全素）,手术,术前1周,口服补充,新辅助化疗期间,口服营养补充,至少8周,术后1周,管饲,营养,Surgery in Esophageal and Gastric Cancer Patients:What is the Role for Nutrition Support in your Daily Practice?Ann Surg Oncol.2012 Feb 10,包含91例围手术期接受新辅助化疗的食管癌患者的RCT,EN(n=47)VS PN(n=44),观察终点：化疗相关毒副作用,Miyata,etal.Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer.Clin Nutr.2011 Dec 12.Epub ahead of print,EN是否有助于食管癌新辅助化疗患者？,Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer.Clin Nutr.2011 Dec 12.Epub ahead of print,EN可显著降低新辅助化疗患者的白细胞减少等化疗毒副作用,传统观念：肠鸣音恢复、胃肠道功能基本正常,早期肠内营养（EEN）：术后24-48小时，无需等待肠鸣音恢复,术后EN开始的时机,术后24小时内早期喂养和传统时间喂养相比,明显减少并发症的发生率,且对术后转归没有不良影响,(如死亡率、吻合口瘘、小肠功能恢复或住院天数）,国内食道癌术后肠内营养文献报道,肠内营养对食管癌、贲门癌术后并发症的治疗,2001,天津医科大学肿瘤医院,肠内营养支持在食管癌切除术后胃出口梗阻治疗中的地位,2002,安阳肿瘤医院,食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究,2003,苏州大学附属第二医院,术后早期肠内营养对食管癌患者肠黏膜屏障功能的影响,2004,华西医院,食管癌术后早期全肠内营养支持的实施及并发症防治,2006,四川省肿瘤医院,食管癌患者术后早期肠内营养的临床研究,2006,青岛医学院附属医院,贲门或食管癌病人术后早期序贯肠内营养支持的应用,2007,瑞金医院,肠内营养制剂的选择,病程第1周,短肽型,预消化配方,整蛋白,病程第2周,短肽+纤维,病程第3-4周,整蛋白+纤维,大多数患者,少数患者：,显著营养不良；,发生手术并发症,少数患者：,手术并发症；,放化疗期间,短肽提高氮平衡速度更快,短肽,游离,氨基酸,整蛋白,不同肠内营养制剂对氮平衡的改善速度,(g/day),短肽对氮平衡的改善速度,是游离氨基酸制剂的9倍,是整蛋白的1.6倍,氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态，人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质，非蛋白质的含氮物质含量很少。,Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.,20,短肽更快提高患者的血浆蛋白水平,Meredith JW,et al.The Journal of Trauma.1990;30(7):825,18例创伤患者经鼻肠管随机给予整蛋白（n=9）或短肽配方肠内营养，分别检测基线和治疗1周后血浆蛋白水平,P=0.30,P=0.02,P=0.007,内容提要,食管癌围手术期需要EN的理由,食管癌围手术期肠内营养方案,食管癌术中置营养管,EN管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃/肠管）,鼻胃管：单腔、多腔,鼻十二指肠管：螺旋管，重力管,鼻空肠管：单腔、多腔,有创置管技术,1.微创（内镜下）消化道造口技术(PEG/PEJ),胃造口（含经胃造口空肠置管）,十二指肠造口,空肠造口,2.手术造口技术,胃造口,空肠造口,腹腔镜下空肠造口,EN管种类-复尔凯螺旋型鼻肠管,复尔凯鼻肠管,复尔凯螺旋型鼻肠管,管壁有刻度，含不透X线材料,聚氨酯材料，理想的内径/外径比：,螺旋头：锚定效果,聚氨,酯,硅胶-,kautschuk,PVC,聚氨酯管道：,在相同的外径条件下最大的内径,EN管种类-PEG,EN管种类复尔凯空肠造口管,两种套管针,A：皮肤穿刺(第一针),B：小肠穿刺(第二针),即用导管,C：外固定盘片可在管道上移动固定,D：通用的喂养连接口固定在导管上,两种规格：CH8,70cm;CH5,50cm,A,B,C,D,食管癌术中营养管的放置,经左胸食管癌根治术（Sweet）,充分游离胃体至幽门,医生于患者腹侧，以左手辅助下麻醉医生经鼻将鼻肠管置入幽门以远10cm以上,无需将营养管从贲门口拉出,食管癌术中营养管的放置,Ivor-Lewis,充分游离幽门及十二指肠侧腹膜，松解胆囊与十二指肠处粘连,提起幽门达到食管裂孔,扩大食管裂孔,经右侧开胸松解食管裂孔胸腔侧，右手食、中指经裂孔探及幽门,麻醉医生经鼻将营养管放置十二指肠降部以远,食管或贲门术中置管,术前胃管和十二指肠营养管的固定,置入食管,肿瘤切除后,拉出胃管及营养管,先吻合胃食管后壁,放置胃管,将营养管送入幽门以下,营养管(CH10),减压管（CH14）,1,2,3,4,食管或贲门术中置管(吻合器),术前胃管和十二指肠鼻饲管的固定,置入食管,肿瘤切除后,置入吻合器，胃食管吻合,向下插入双管，放置十二指肠鼻饲管吻合,放置十二指肠鼻饲管,鼻饲管通过幽门，用手确认，缝合吻合口前壁，固定双管,减压管（CH14）,鼻饲管(CH10),1,2,3,4,空肠造口术,开腹手术空肠造口,腹腔镜空肠造口术,腔镜下空肠造口术,laparoscopic jejunostomy.wmv录像,食管癌术后吻合口瘘营养管的再次放置,胃镜下,泛影葡胺上消化道透视下,DSA下,放置要点,管饲时胃管开放吸引,循序渐进,速度，温度，浓度,开放饮食后胃管即拔除，营养管可保留至术后10天左右,术后每2-3天检查血常规及血生化，监测白细胞、血清白蛋白水平；下床后每日称重,关注热卡供给及热氮比,EN相关并发症,导管并发症,插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。,鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。,导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻。,管周渗漏、局部感染、严重者脓毒症。,结论,术中置管 早期肠内营养：,简单易行,不增加病人痛苦,安全、可靠、有利于病人顺利康复,降低医疗费用,尤其当发生吻合口瘘时优势凸显,