低钠血症抗利尿激素分泌不当综合征PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,11/12/2019,.-,#,低钠血症与,抗利尿激素分泌不当综合征,内分泌与代谢病科,孙莹 主治医师,1,.-,11/12/2019,低钠血症的流行病学,N,=,5179,N,=,739,SIADH,被认为是医院最常见的低钠血症病因（,A,Peri,等,Minerva,Endocrinol,39:3341,）,The American Journal,of,Medicine(2013)126,256-263,Indian,J,Crit,Care,Med.Feb 2014;18(2):,8387.,2,.-,11/12/2019,抗利尿激素分泌不当综合,征（,SI,A,D,H,）,由于抗利尿激素的过量分泌或活性增加，导致血钠 降低、血渗透压下降、尿钠增多、尿渗透压升高的 临床综合征,最早由,Schwartz,等于,1957,年报道，又称,Schwartz-,Batter,综合征。,3,.-,11/12/2019,抗利尿激素与抗利尿生理,4,.-,11/12/2019,抗利尿激素的分泌,抗利尿激素,(AD,H,),：血管加压素,(,精氨酸 加压素,AVP)：9,肽激素,由,室上核,和,视旁核,分泌,经神经轴突（室上核,/,视旁核垂体束）运 输至垂体后叶，储存在神经末梢的,h,e,rri,n,g小体，经刺激释放入颈内静脉,5,.-,11/12/2019,A,V,P的生理作用,水平衡调节：抗利尿作用，提高远曲小管和集合管对水通透性，促进水吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。此外还能 增强,内髓,部集合管对尿素的通透性,血管加压：小动脉收缩：可用于止血、升压。,催产、排乳：,与催产素结构功能相似。,对垂体激素的影响：增加,A,CT,H的分泌，增加,T,S,H,分泌，可用于,Cushing,综合征的鉴别诊断,（AVP,激发试验）,其他：影响记忆，促进肝糖原分解，引起血小板聚集,6,.-,11/12/2019,A,V,P,在肾小管上皮的作用,A,Q,P,-,2,AQP：,水孔蛋白,AQP-,1,：存在于近 曲小管,A,Q,P,-,1、3、4表达 不受ADH调控,AQP-,2,：主要作用靶点，存在于远曲小管和集合管,A,Q,P,-,4,A,Q,P,-,3,7,.-,11/12/2019,A,V,P,分泌的调节,渗,透压,调,节,感应,中,枢：下丘脑视旁核附近的神经元,渗透,压,与,AVP,分泌呈线性关系,容,量,调节,容量,下,降,容量感受器,迷走、舌 咽神,经,传入,AVP,分泌,8,.-,11/12/2019,渗透压调节最敏感,1%,的变化即触发,A,VP,显著分泌增加,容量和血压触发阈值达到,10%,Williams,textbook,of Endocrinology,13,th,edition,2016,A,V,P,分泌的调节,9,.-,11/12/2019,神经反射调节：胃肠牵拉，胆道手术，咽部刺激（饮水）；疼痛；,神经递质,促进：,D,A,，,NE,，,A,C,H，,A,TI,I 抑制分泌：类阿片多肽,A,V,P,的其他调节方式,10,.-,11/12/2019,S,I,A,DH,的病因和发病机制,11,.-,11/12/2019,肿瘤（最常见）,直接,异源性分泌,；,迷走神经,的（胸腔肿瘤）刺激-,AD,H分泌,肺部肿瘤：,小细胞肺癌（燕麦细胞癌），,鼻咽癌，胸腔肿瘤,消化系统肿瘤：胰腺癌，胃癌，十二指肠癌,生殖泌尿系统肿瘤:,前列腺癌，子宫内膜癌，膀胱癌,肉瘤：淋巴瘤（淋巴瘤相关性嗜血综合征），尤文肉瘤,12,.-,11/12/2019,肺部病变,机制：肺血管阻力增加，回心血量减少，兴奋,容量感应,常见病变包括：,肺部感染：细菌，病毒，结核，脓胸等,哮喘、,COPD,、肺纤维化,呼吸衰竭、正压通气,13,.-,11/12/2019,中枢神经系统疾病,机制：病变直接刺激或损伤,渗透压感受器,；,静脉回流障碍,感染：脑炎、脑膜炎、脓肿、落基山斑疹热、AIDS,出血及占位：颅脑外伤，颈部硬膜下水肿，蛛下腔出血，脑血管意外，脑积水，肿瘤，海绵窦血栓,其他：多发性硬化，格兰巴利综合征,14,.-,11/12/2019,药物,促进,ADH,释放或增强其作用,降,糖,药物：氯磺丙脲,精,神,药品：抗精神病药；三环类抗抑郁药，SS,IR,（舍曲林，帕罗西汀，氟西汀）；抗,癫,痫药（卡马西平）,麻,醉,药：全身麻醉药，巴比妥类,抗,肿,瘤药,：CTX，,长春新碱，干扰素，左旋苯丙酸氮芥,其,他：HCT，NSAIDS，,可达龙，氯贝丁酯,，ACE-I,也有报道,15,.-,11/12/2019,其他,遗传性,：V2,受体突变，活性增加,特发性,一过性：外伤，应激，手术，麻醉药物，耐力运动,16,.-,11/12/2019,S,IA,D,H,的病理生理机制,自由水吸收增加 代偿,细胞内,细胞外,溶质泵出,利钠激素,尿,N,a,排泄,渗透溶质（钠）总量减少,新平衡：等容性低钠血症,17,.-,11/12/2019,S,I,A,DH,不伴有液体容量的增加,大部分血浆中其他成分浓度并不与,Na,离子水平下降,SIADH,的患者常常没有高血压,、水肿等容量负荷加重的表现,动物试验显示,SIADH,起初24h显示容量扩张，其后显示出 Na离子的继发丢失,使用同位素稀释技术进行体液容量的测定，没有发现体液容 量显著扩张,18,.-,11/12/2019,临床表现和诊断,19,.-,11/12/2019,临床表现,原发病的临床表现,低钠血症：严重程度取决于,N,a水平和发生的速度。快速下降者症状显著而急骤，慢性者症状不明显,循环表现：尿量变化不明显，无脱水体征，无水肿,20,.-,11/12/2019,低钠血症的严重程度,分类,临床表现,发生机制,轻度,恶心 头痛,反应迟钝,肌肉痛,低钠血症，非特异性,重度,呕吐 抽搐,精神异常,昏迷,（Glasgow,评分,8）,脑水肿及颅内压升高 的症状,21,.-,11/12/2019,低,钠血症的进展速度,以,48h,为界将低钠血症分为急性及慢性,如无法确定病程，如无急性脑水肿症状考虑为慢性,理由：脑对低渗透压的容量调节在,48h,左右完成，可避免脑容量扩张产 生颅内压升高,22,.-,11/12/2019,辅助检查,生化检查,：Na130mmol/L,CO2CP,、,Cl,、,BUN,、,Scr,、,Alb,可降低。,渗透压：血渗透压,20mmol/L,AVP,升高（非必须）,甲状腺、肾上腺、心脏、肝脏、肾脏功能正常,MRI,可显示垂体后叶信号缺失。（非必须）,23,.-,11/12/2019,S,IA,D,H,的诊断标准,主要标准,有效血清渗透压,275m,O,s,m,/L,尿渗透压,100,mOsm/L,血容量正常（临床评估）尿,Na,浓度,30mmol/L,除外肾上腺，甲状腺以及肾脏功能减退,补充标准,血清尿酸小于,0.24mmol/L(4mg/ml),血尿素小于,3.6mmol/L,NS,输注无效,（2L）,尿钠排泄分数,0,.,5,-,1,尿酸排泄分数,12,尿素排泄分数,55,限水有效,应符合所有主要标准,如主要标准不适用，则补充标准符合越多，则越支持,使用利尿剂的患者中，尿酸排泄分数具有很高的诊断价值*,*J,Clin Endocrinol Metab,2008，93:29912997.,24,.-,11/12/2019,鉴别诊断,25,.-,11/12/2019,鉴别诊断：等渗,/,高渗性低钠血症,血中存在其他有效溶质，渗透压增高，细胞内液转移，导致血钠下降。,程度不重时渗透压可在正常高限，称等渗性低钠,病因：血糖升高；甘露醇治疗等,高血糖治疗时应计算校正血钠：,校正血钠=,实测血,钠+,2.4（Glu(mM)/5.5-1）,26,.-,11/12/2019,校正血钠,Mmol/L,5.,5,11,1,16.7,22.2,27.8,33.3,27,.-,11/12/2019,鉴别诊断：假性低钠血症,由于血中脂质或蛋白含量过多，占据血清体积，导致,N,a检验值偏 低，但渗透压正常。,采用不需稀释血清的方法，或进行血气分析，可获得准确的数值。,New England Journal,of,Medicine 2003349,14651469.,28,.-,11/12/2019,鉴,别,诊断：细胞外液下降的低,N,a血症,体液容量下降的表现；,肾前性：胃肠道、出汗等体液丢失、烧伤和浆膜腔积液未充分补 充,Na,盐。,尿,Na,排泄下降,。,肾性：慢性肾功能不全，醛固酮下降，失盐性肾病、肾小管酸中 毒、,Fanconi,肾病，利尿剂使用,（HCT,等），,尿,Na,排泄增加,。,29,.-,11/12/2019,鉴别诊断：脑耗盐综合征,SIADH,CSW,血尿素,正常或偏低,正常,或,偏高,血尿酸,低,低,尿量,正常到偏低,高,尿,Na,30mM,30mM,血压,正常,正常,或,偏低，,可有体 位性,低,血压,中心静脉压,正常,低,机制,AVP,分泌增加,BN,P等,利,钠激素分泌 增加,30,.-,11/12/2019,鉴别诊断：细胞外液增加的低钠血症,多见于肝硬化、心衰、肾病综合征等,细胞水肿，潴水多于潴钠,原发病的特点、尿,N,a降低、肾素升高、醛固酮升高。,31,.-,11/12/2019,鉴别诊断：内分泌异常,肾,上腺皮质功能不全,机,制：皮质醇可抑制,AVP,释放；肾上腺皮质功能不全时,AVP,分泌增加。,原,发性肾上腺皮质功能减退伴有低容量、低血压、色素沉着和高血钾，鉴别较,容,易；,继,发性肾上腺皮质功能减退生化改变可完全符合,SIADH,的诊断标准,应,注意临床表现、皮质醇、,A,CT,H，有条件可行,A,CT,H激发试验；尤其在禁水,治,疗后症状加重时应警惕。,严,重甲状腺功能减低可引起等容量性低,Na，,不多见,32,.-,11/12/2019,欧洲内分泌协会指南推荐的鉴别诊断指标,尿渗透压,100mOsm/L,：,反映低渗液体摄入过多,，,ADH,分泌受到抑制,尿,Na,30mmol/L,：,是有效血容量不足的敏感指标（敏感性,0.87-1,，,特异性,0.52-0.83,）,血清电解质及尿液样本应同时采集，尿液采用随机尿即可。,细胞外液容量,的临床评估在鉴别诊断的最后进行,：,受主观及医师经验影响大，轻度脱水和等容量常难以鉴别。,European Journal of Endocrinology(2014)170,G1G47,33,.-,11/12/2019,欧洲指南推荐的低钠鉴别诊断流程,考虑低渗液体摄 入过多,转下页,European Journal of Endocrinology(2014)170,G1G47,34,.-,11/12/2019,European,Journal,of,Endocrinology(2014)170,G1G47,若细胞外液增加：,心衰,肝硬化,肾病综合征,若细胞外液下降：,腹泻和呕吐,第三体腔丢失,利尿剂,考虑,利尿剂,肾病,若细胞外液减少：,呕吐,原发性肾上腺皮质功能减退,肾性失钠,Csw,若细胞外液正常：,SIAD,继发性肾上腺皮质功能减退,甲状腺功能减退？,35,.-,11/12/2019,23.6,17.8,10.7,S,I,AD,H病因分布,肿瘤,CN,S,疾病 药物,肺部疾病,医源性或未知 其他,最常见的,S,I,A,D,H,病因为肿瘤，其 次为药物和肺部疾病,Verbalis,J,et,al.,Am,J,Med,2015.,129,(5),:537.,36,.-,11/12/2019,治疗,37,.-,11/12/2019,处理原发病,肿瘤的治疗：切除，放化疗 中枢神经病变处理,控制肺部感染、改善缺氧 停用与低钠相关相关药物,制定补钠的方案和目标,治疗,38,.-,11/12/2019,低钠血症的纠正原则,基于病情的全面评估，,分清缓急,急：优先解除低钠,缓,：稳定病情同时积极查因,密切监测，权衡利弊，控制补钠速度,补钠速度过慢,脑水肿,补钠速度过快：中枢神经系统脱髓鞘,SIADH,发生严重急性低钠血症、脑水肿危及生命者并不常见,39,.-,11/12/2019,脱髓鞘病变,脱髓鞘区,正常神经元,40,.-,11/12/2019,脱髓鞘病变,危险因素：,Na,升高速度过快,（12mM/24h,20mM/48h）,酗酒，肝病，噻嗪类利尿剂，抗抑郁药,部位：多见于脑桥，可扩展到中脑、延髓、大脑脚等,临床表现多种多样：假性球麻痹、四肢轻瘫，可有椎体外系症状、不自主 运动、共济失调、帕金森综合征、意识障碍（神经症状退而复现）,预后难预测,41,.-,11/12/2019,补钠的推荐目标,脱髓鞘风险,补钠理想速度,（mM/d）,补钠最大速度,（mM/d）,低或一般,8,12,高（包含下列情况）,血,Na,低于 105mM,低钾血症,酗酒病史,营养不良,严重肝病,6,8,补液的速度尚需结合临床表现考虑调整,Journal,of,Endocrinological Investigation,2016,39(9),:991,42,.-,11/12/2019,伴严重症状的低钠血症,即刻处理,在2,0,分钟内输入3%盐水150ml（或按体重计算，2m,l,/,k,g,下同），随后检查血钠（约可升高,3-6mmol/L）,血钠如未升高5m,M,，重复上述步骤 提升监护等级,若,Na,升高达到5m,M,，症状改善 停止高钠输注，改用,NS,24,h,血钠上升不超10m,M,，随后每24,h,不超8m,M,，直至130mM 监测血钠,Q6-12h,European,Journal,of,Endocrinology(2014)170,G1G47,43,.-,11/12/2019,若血钠升高,5mM，,但症状未改善,继续补钠，使血钠以,1mM/h,以内的速度升高,如下列任一情况出现，则停止高张盐水：症状改善，血钠升高达到,10mM，,或血钠水平达到,130mM,如继续补充高渗盐水，血钠检测q,4,h,考虑症状与低钠是否存在因果关系，尤其注意症状明显而血钠不甚 低的患者,伴严重症状,的,低钠血症,续,European,Journal,of,Endocrinology(2014)170,G1G47,44,.-,11/12/2019,高渗盐水持续输注速度的估算,此外，还可考虑进行高渗盐水持续输注。,输注速度,（ml/h）=,患者体重,（kg）,预计,Na,纠正速度,（mmol/L/h）,例如：患者体重,60kg，,血,Na,115mM,预计每小时纠正,0.5mM,则给高渗盐水,30ml/h,45,.-,11/12/2019,慢性低钠血症的治疗方法,46,.-,11/12/2019,限制液体入量,为大多数指南推荐的“一线治疗”，静脉液体、食物、水果等均应计入,入量限制方案存在争议：可限制于,尿量,-500ml,也有人根据尿,Na+,尿,K/,血,Na,制定方案：,1,:,500ml,以内,1,：500-700ml,1：,1L,长期严格限制液体存在现实困难，尤其必须使用静脉药物者；限水的确 切作用缺乏良好的,RCT,证据,N,Engl,J,Med,2007;356:2064-72.,Journal,of,Endocrinological Investigation,2016,39(9),:991,47,.-,11/12/2019,限液的注意事项,效果需要数日方显现，一些患者无法达到血钠正常,饮食中必须保证,Na,的摄入,由于渴感阈值下调，患者可能出现口渴、无法坚持,限液反应低下的因素：,显著升高的尿渗透压（500m,O,s,m/,L,）尿,Na+,尿,K/,血,Na1,静脉入量,1.5L/d,48,.-,11/12/2019,药物治疗：袢利尿剂,+,口服补钠,应用袢利尿剂而非H,CT,：呋塞米造成的水、盐丢失大致和 生理盐水类似,同时需要加强口服补,Na,缺乏随机对照研究证据验证其有效性,N,Engl,J Med,2000;342:1581-9.,49,.-,11/12/2019,谢谢,!,50,.-,11/12/2019,答题评价,51,.-,11/12/2019,