血栓弹力图-结果解读及临床意义.ppt

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念,血栓弹力图是由血栓弹性描记仪描记的凝血动态过程曲线,是一种能动态分析血小板、凝血因子、纤维蛋白原等血液成分之间相互作用、血凝块形成和纤维蛋白溶解全过程的曲线图。,血栓弹力图也是一项动态监测血液凝固全过程，指导科学、合理用血的“新”技术。,为什么要使用血栓弹力图？,为了对患者进行个性化凝血管理,血小板计数低的患者，为什么在输注了一个血小板后发生血栓,出血患者在输注一些成分血后仅暂时停止出血，为何突然出血更明显？,为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有出血？,服用抗血小板药的患者进行手术时出血，是否是药物的原因？,PCI术后的患者，按照指南给药，为什么有的还在继续血栓？有的却明显出血？一年以后停药是否安全？,患者是否DIC？是哪个阶段？,患者是否阿司匹林抵抗？,因为没有合适的监测手段,4,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,常规凝血检测,PT,APTT,出凝血时间,D-二聚体,FSP,血小板计数,/功能,评估凝血全貌,血液凝固过程-TEG,启动,血小板栓子形成,纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块,降解,血凝块溶解,损伤修复,血栓弹力图的用途,查找出血原因,鉴别输注血液的不同成分,指导抗血栓治疗,监测抗凝、抗血小板治疗的效果,提供DIC分期依据,血栓弹力图-实验种类,普通凝血检测,肝素酶对比检测,血小板图检测,普通凝血检测,评估患者凝血状态,指导输注各种成分血液,监测和预防血栓形成,判断促凝和抗凝等药物的疗效,区分原发和继发纤溶亢进,DIC分期,肝素酶对比检测,观察肝素、低分子肝素及类肝素等,药物疗效,监测肝素使用是否抵抗、有效或过量,评估肝素被中和后的效果,血小板图检测,测定单独或联合使用阿司匹林、波立维等抗血小板药物的疗效,查找使用抗血小板药物后的出血原因,评估服用抗血小板药物病人的出血风险，选择最佳手术时机,预判再缺血事件的发生几率,CFMS（西芬斯）血栓弹力图,三大功能：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药物药效,Coagulation,Fibriolysis,Monitoring,System,凝血-纤溶监测系统,CFMS-实验结果,R,凝血时间,IIa,生成，纤维蛋白形成,凝血旁路,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,R(min),R(min),K(min),a,(deg),K(min),a,(deg),MA,MA,血块稳定性,血块强度的减弱,纤维溶解,血块速率,纤维蛋白,血小板,凝血旁路,血小板,K,a,最大血块强度,（血小板,纤维蛋白原,),相互作用,血小板,(80%),纤维蛋白原,(20%),MA,30 min,LY30,EPL,LY30 7.5%,EPL 15%,N/A,功能紊乱,5-10 min,53-72,1-3 min,50-70 mm,0-8%,0-15%,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,实验结果参数1：R（凝血时间）,R值：,检测开始到第一块纤维蛋白凝块形成振 幅达2mm所用的时间，表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间，反应凝血因子的活性。,R值延长：表示低凝，凝血因子缺乏、使用抗凝剂，可通过注射新鲜冷冻血浆,（FFP）而纠正。,R值缩短：表示高凝，凝血因子活性较强，血液呈高凝状态，需要用抗凝药物纠正,实验结果参数2:K 值和()角 （血块形成速率）,K值,从R时间结束到振幅度达20mm所用的,血凝块形成时间，,高纤维蛋白原活性可使K值缩短,低纤维蛋白原活性及抗凝剂的使用,可以使之延长,Angle（）角,从血凝块形成点至描记图最大曲线,弧度作切线与水平线的夹角,主要反映纤维蛋白的功能,实验结果参数3:MA（最大血块强度）,MA值：,反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血栓形成的稳定性，主要受纤维蛋白及血小板影响，血小板质量或数量的异常都会影响,MA增大：显示血小板功能强，易形成血栓，需要进行抗血小板治疗。,MA减小：显示血小板功能弱，易出现出血，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏，可通过补充血小板制剂进行纠正。,参数3：LY30与EPL值（血块稳定性）,LY30,MA值最大振幅出现后30分钟内血凝块的振幅衰减率的百分比。,若LY308%，提示纤溶亢进,EPL,MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），,作用同LY30。,CFMS直接诊断凝血功能障碍原因,正常图形,CFMS实际图例分析,血小板功能 正常,凝血因子活性正常,纤溶正常,纤维蛋白正常,凝血因子活性高,建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,血小板功能 正常,CFMS实际图例分析,凝血因子活性强,纤维蛋白正常,纤溶正常,血小板功能强,CFMS实际图例分析,建议治疗：抗血小板药物,血小板功能强,凝血因子活性正常,纤维蛋白正常,纤溶正常,美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用弹力图跟踪研究结果显示：MA参数67-72mm,血栓发生率16%；MA参数72-95mm血栓发生率高达32%；保持MA参数67mm将大大降低血栓的发生。,建议治疗：抗血小板+抗凝处理,CFMS实际图例分析,血小板功能强,凝血因子活性强,纤溶正常,凝血因子活性高,血小板功能强,建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响 后输入 FFP,如果病人在出血,CFMS实际图例分析,凝血因子低,低纤维蛋白原水平,建议治疗：输入冷沉淀或FFP,如果病人在出血,凝血因子正常,CFMS实际图例分析,纤维蛋白原低,血小板功能 正常,纤维蛋白原低,血小板数量低或功能不良,建议治疗：输入血小板,如果病人在出血,凝血因子正常,血小板 功能低,CFMS实际图例分析,LY30 8,EPL 15,CFMS实际图例分析,原发性纤溶亢进,LY30 8,EPL 15,CFMS实际图例分析,继发性纤溶亢进,肝素酶对比检测,R,值,CKH,=,CK,提示没有肝素存在（或未起效）,白色,=kaolin,和肝素酶,(KH),绿色,=,只有,kaolin(K),肝素酶对比检测,R,值,CKH,20,普通杯,R,值,2,倍肝素酶杯,R,值,白色,=kaolin,和肝素酶,(KH),绿色,=,只有,kaolin(K),血小板图检测,抑制率（AA%或ADP%）,药效,临床建议,75%,抑制明显,维持现状,95%,有出血风险,根据临床、酌情减量,实例1 大量输血案例分析(湘潭中心医院),患者：龙某 住院号：459720,临床诊断：产后即时出血。,病例摘要：36岁女性患者，2014年5月31日在外院行剖宫产术，术后出现产后大出血，为求进一步诊治来我院。6月1日22点入院,患者情况：1.产后大出血、失血性休克、失血性贫血、缺血缺氧性脑病、多脏器功能衰竭、急性肾功能衰竭、DIC；2.腹壁血肿、腹腔内出血待删；3.肺部感染；4.剖宫产术后；5.重度子痫前期；6.代谢性酸中毒；7.低蛋白血症；8.电解质紊乱；9.气管插管术后。,诊断明确，患者血色素低，重度贫血，积极予以大量输血、输血血浆、白蛋白，改善贫血与低蛋白血症，必要时输注冷沉淀纠正凝血功能。,6月2日及6月3日组织全院会诊，6月3日至6月5日进行了三次介入治疗。,实例1 大量输血案例分析(湘潭中心医院),患者6月2日输血情况：,红细胞：28U,血浆：3750ml,冷沉淀：22.75U,血小板：10U,患者6月3日输血情况：,红细胞：16.5U,血浆：2150ml,冷沉淀：14U,血小板：19U,患者6月4日输血情况：,红细胞：17.5U,血浆：1950ml,冷沉淀：27.5U,血小板：10U,患者经过介入止血治疗后，6月5日输血情况：,红细胞：10U,血浆：750ml,冷沉淀：9.75U,血小板：15U,实例2 普通杯的抗纤溶治疗（宣武医院麻醉科）,患者：男性，73岁,病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右,ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低，EF55%,心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常,冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄，狭窄分别为70%和75%,诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行CABG术。,右图是进行抗纤溶治疗后（采用氨甲环酸静脉滴注：0.5g）,案例3不明原因出血的诊断和治疗,患者：男性，57岁，肾内科,诊断：慢性肾功能不全,临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血,未进行抗凝治疗,凝血检测结果：,APTT：40.2S,PT:12.4S,TT:22S,FIB:4.05g/L,PLT:165109/L,已进行的输血治疗：,输注红细胞 6U,输注新鲜冰冻血浆 1200mL,输注单采血小板 2U,血液成分输注治疗后出血症状未改善,血栓弹力图普通杯检测,R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善,案例3不明原因出血的诊断和治疗,肝素酶杯检测,普通杯检测,检测结果：提示肝素残留,案例3不明原因出血的诊断和治疗,连续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗,后再行血栓弹力图检测,气管插管处只有少量出血,检测结果：,无肝素残留，凝血功能正常,案例3不明原因出血的诊断和治疗,案例4抗血小板药物药效的监测与评估,患者：男性，53岁,病史：高血压病史20年，未规律服降血压药，控制在130/80mmHg左右,主诉：饭后突发气短、胸憋、拌心悸，连续3次，服用速效救心丸后30分 钟缓解，自发病以来，精神和食欲未见异常，大小便正常,ECG或者心脏超声：节段性室壁运动异常-左室心尖部运动幅度明显降低，EF 66%,心脏标志物：TNI和心肌酶未见异常,冠脉造影：前降支对角开口处和中段出现狭窄,诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，行PCI治疗，术后服用常规剂量阿司匹林和氯吡格雷,服药7天后检测抗血小板药物药效 AA抑制率,案例4抗血小板药物药效的监测与评估,案例4抗血小板药物药效的监测与评估,服药7天后检测抗血小板药物药效 ADP抑制率,后调整药物，改服替格瑞洛，3天后再行血栓弹力图，随后病人出院,案例4抗血小板药物药效的监测与评估,心内科,介入治疗目前是心内科治疗的主要手段,抗凝及抗血小板药物更是成为了常规用药,用药方法和用量一般都按照治疗指南进行,部分患者在短时间内用药后再次发生血栓,对病人进行有针对性的个性化治疗方案,心内科血栓弹力图的用途,1判断病人的基础凝血情况，判断患者凝血系统异常在整个缺血事件中的地位；,2监测PCI抗血小板药物联合应用的效果；,3诊断各个抗血小板药物对病人血小板抑制的百分比，从而指导PCI中个性化的使用GPIIb/IIIa抑制剂，进一步保证手术安全；,4判断PCI中、后的低分子肝素的作用和代谢情况；,5确定PCI后患者的个性化血小板治疗方案，减少再次缺血事件的发生；,6在定期随访中诊断患者抗血小板药物使用的效果，防止出血；,7.判断纤维蛋白原的活性；,8.监测华法林、比伐卢丁等凝血相关药物的效果；,CFMS检测肝癌患者的临床意义,肝癌患者CFMS的R值、K值、Angle值、MA值和CI值均较正常对照组有明显差异(P0.05)。,肝癌患者凝血功能紊乱且复杂多变,CFMS可用来观察其凝血状态。,郝宝岚等 河南医学研究 2013年22卷01期,CFMS对DIC患儿的诊断价值,在DIC的诊断中，R时间、角和MA值诊断DIC的特异度分别为85.7、73.5和72.9,显著高于常规凝血功能检测的指标。,可补充常规凝血功能的不足,早期发现DIC,降低DIC的病死率。,王一雪等 中华儿科杂志 2014年52卷02期,药物对血栓弹力图的影响,组别,名字,作用,对CMFS的影响,抗凝药物,华法令,阻断肝脏产生凝血因子,R值增加,普通肝素,阻断凝血酶产生,低分子肝素,比伐卢定,阻断凝血酶作用,重组水蛭素,阿加曲班,促凝剂,冷沉淀,补充缺失/消耗的凝血因子,R值减小,凝血酶原复合物,增加凝血酶作用,鱼精蛋白等,中和肝素作用,组别,名字,作用,对CMFS的影响,抗血小板药物,阿昔单抗,抑制糖蛋白Iib/IIIa受体,MA值减小-ADP途径,替罗非班,依替巴肽,潘生丁,抑制cAMP,氯吡格雷,抑制P2Y12受体,替格瑞洛,普拉格雷,西格他唑,抑制磷酸二脂酶,阿司匹林,抑制环氧化物酶,MA值减小-AA途径,布洛芬,药物对血栓弹力图的影响,采血和血样保存注意事项：,1、采血时最好一次采血，无需空腹，对于血小板杯建议先蓝管后绿管；,2、采血后，尽量2小时之内进行测试，因为放置时间太长，容易过多激活血小板，造成检测时MA偏低；,3、不能及时测试的血样，放4冰箱保存，但不建议提前采血，最好是在要进行测试的时候采血；,4、尽量避免在采血或运输的过程中剧烈晃动血样；,5、如果测AA和ADP这两种途径药物药效的话，建议在服药7天以后检测；,普通杯,肝素酶,血小板杯,血小板杯,谢 谢,