老年患者的营养支持ppt课件.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,2019/8/3,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年患者的营养支持,1,老年,-,生命发展的一个阶段,长寿期,高龄期,老年期,渐衰期,90years,80-89years,60-79years,40-59Years,2,中国老年人口将近,2,亿,中华人民共和国国家统计局,.2011.4,第六次人口普查总数,13.397,亿，,60,岁,1.776,亿，,65,岁,1.188,亿,3,老年人的生理组成变化,生理特点,氧的消耗、热能产生、心输出量下降,体重减轻,水分下降,瘦组织下降,总体脂肪下降,肢体脂肪减少,躯干腹部脂肪增加,4,老年患者脏器萎缩和功能衰退明显！代谢能力进一步下降！,肝细胞相对减少,40,消化酶分泌减少,25-80%,肾小球滤过率下降,46%,肌酐清除率下降,35%,心输出量下降,30%,肺活量：,4.76L,到,3.48L,肝脏功能下降,肾脏功能减退,心肺功能降低,80,岁器官储备功能下降,50,，,90,岁,60,，,100,岁,70,蹇在金。高龄老年人的诊断问题。中华老年医学杂志，,2009,28,（,1,）,5,智能障碍,(intellectual impairment),活动受限,(immobility),稳定性差,(instability),大小便失禁,(incontinence,）,医源性药物反应,(iatroganic drug reaction),老年,住院患者常见临床表现,蹇在金。高龄老年人的诊断问题。中华老年医学杂志，,2009,28,（,1,）,6,机体需要量下降,消化吸收功能减退,咀嚼和吞咽能力降低,食欲下降和食物选择需求,精神和社会因素,口服药物影响,所患疾病，尤其是消化道疾病,影响,老年,患者营养状况的因素,7,老年营养不良与疾病,-,螺旋式下降关系,医疗事件：骨折、,感染、疾病,营养需求增加，,食欲与摄食量降低,营养状况衰退，,体重丢失,恢复时间延长，,并发症增多,行动障碍，肌无力，,有摔倒与骨折的危险,生活自理能力下降，,依赖性增加,住院,8,国外住院患者营养不良发生率,Pirlich M et al.Nutrition,2005,21:295,9,年龄：,74.777.02,岁（,65,112,）,性别：,M/F=5737/3778=1.52,：,1,“,全国大医院老年住院患者营养状态与临床结局相关性研究”,研究者：,CSPEN,老年营养支持学组，,9515,例，,14,城市,30,家医院,10,老年,住院患者营养不足发生率较高,百分比,11,高龄住院患者营养（不良）风险发生率更高,百分比,12,老年腹部肿瘤患者营养风险发生率（,NRS,）,百分比,%,叶国栋，朱明炜等。老年腹部外科恶性肿瘤患者营养风险和营养不良（不足）状况的对比调查。中华临床营养杂志，,2011,19(6):364-367,13,营养不良影响,老年,患者的临床结局,感染率增加至,3,倍,住院时间延长,院内感染率,%,住,院,天,数,Schneider SM et al BMJ 2004,Pichard et al.AJCN 2004,14,提供足量的能量、蛋白质和微量营养素,维持或改善营养状况,维持或改善功能、活动和康复能力,维持或改善生活质量,降低发病率和死亡率,老年患者营养支持的目的,15,遵循“先筛查后应用”的原则,制定“个体化支持”的方案,坚持“肠内营养优先”的理念,倡导“肠外联合肠内营养”的方法,严密监测，预防并发症,高龄老年患者营养支持的原则,16,BMI,、,ALB,、其他人体测量指标,预后营养指数,(PNI),1991,主观全面评定,(SGA),实为筛查性。,1987,微型营养评定,(MNA),适用于老年,/,社区。,1999,营养不良通用筛查工具,(MUST),适用于社区,2000,营养风险筛查,(NRS 2002),用于住院患者。,2003,临床应用的营养评价工具,17,简易营养状态评估,MNA-SF,过去三月内食物摄入与食欲,是否减少？,过去三月内体重下降情况,3.,活动能力,4.,过去三月内是否有急性疾病或重大压力？,精神心理问题（痴呆或抑郁）,6.,体质指数,(BMI)(kg/m,2,),无法测得,BMI,时，可用小腿围替代,Rubenstein LZ et al.,J Gerontol,2001;56:M366-M372,12-14,分：正常营养状况,8-11,分：有营养不良风险,7,分：营养不良,www.mna-,18,营养风险筛查（,NRS2002,）,NRS,得分由三部分构成：,营养受损情况程度得分,疾病（含手术）严重程度得分,年龄因素得分（大于,70,岁加,1,分）,注：,BMI80,岁：,15-20 kcal/kg/day,90,岁：,10,15 kcal/kg/day,脂肪供热,25,35,氮热比：,100-120:1,高龄患者适量减少能量供给,25,创伤程度、是否合并严重感染；,肝肾功能：创伤、严重感染、肝损害、黄疸；,心脏功能：创伤；感染；输液；,代谢状态：高血糖；高血脂；高血氨等；,营养支持：维持时间；,营养素选择更要考虑以下因素,26,遵循“先筛查后应用”的原则,制定“个体化支持”的方案,坚持“肠内营养优先”的理念,倡导“肠外联合肠内营养”的方法,严密监测，预防并发症,老年,患者营养支持的原则,27,降低肝功能损害，预防胆汁淤积；,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少,改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生,操作方便，临床管理便利，同时费用也较低,坚持肠内营养优先,-,优势,28,Moore,等的研究结果：,EN,能够增加肝脏蛋白,降低感染率,(EN,组为,17%,，,PN,组为,37%),和重要感染并发症,(EN,组,3%,PN,组 为,20%),。,Lewis,等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。,Bozzetti,发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低,40.8%,和,26.6%,。,蒋朱明等,120,例的,RCT,结果,EN,在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于,PN,。,我们在老年患者的研究：,EN,优化肠通透性、减轻内毒素血症和感染并发症,EN,与,PN,的比较研究,蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。中国临床营养杂志。,2002,，,10,（,1,）朱明炜，韦军民，蒋朱明等。中华老年医学杂志。,2002,，,21,（,1,）,:34-36,Lewis S J,Egger M,Sylvester P A,et al.,。,BMJ,2001,323:1.,Bozzetti F,Braga M,Gianotti L,et al.,.Lancet,2001,358:1487.,29,荟萃分析,Marik,等：早期,EN,组感染的发生明显低于延迟,EN,组,平均,ICU,住院时间缩短,2.2d,Heyland,等：早期,EN,组感染性并发症发生率及病死率均显著下降,ICU,住院时间与总住院时间差异无统计学意义,外科危重症患者从早期,EN,获益,VasKen,等：机械通气，多中心大样本,(4049,例,),RCT,；,早期,EN,组,ICU,病死率还是住院病死率方面均明显低于延迟,EN,组,(1811%vs 2114%,P=0101;2817%vs 3315%,P=01001),28d,病死率，,APACHE 25EN,组优势更为明显,Marik PE.Early enteral nutrition in acutely ill patients:a systematic review.Crit Care Med,2001,29(12),Heyland DK,et al.Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated,critically ill adult patients.JPEN,2003,27(5).,VasKen Effects of early enteral feeding on the outcome of critically illmechanically ventilated medical patients.Chest,2006,.,30,肠内营养的给予方法,口服营养补充（,ONS,）,符合生理、简单，方便,满足患者心理愿望,指南：,400-600 cal/d,餐间分次口服，不影响进食,证据：体重增加和住院次数减少,管饲（,TF,）,置管或换管有一定创伤,携带过程不适症状,能够供给全量,较快纠正营养不良,可空肠喂养，减少反流性肺炎,间断或持续输注,证据：改善结局,31,口服营养干预,降低死亡率,35,项研究,/3021,人的随机试验,口服营养干预使营养不良患者 死亡率,降低,28%,Milne AC et al Ann Intern Med 2006;144:37-48.,死亡相关风险,正常营养状况,营养不良,老年人服用蛋白质与能量补充剂的荟萃分析结果：,口服营养干预降低营养不良老年人的死亡率,32,孱弱的老年患者推荐口营养摄入来维持和改善营养状况,(A),；管饲对孱弱的老年患者是有益的,(B),。,经口营养摄入和管饲都可以改善痴呆患者的营养状态,可预防营养不良,(C),。,吞咽困难的患者用管饲预防误吸性肺炎未得到证实。,老年患者管饲可以在,PEG,放置,3,小时后开始（,A,）。,需要长期营养支持相比,NGT,（鼻胃管）更推荐使用,PEG,(A),老年患者肠内营养应用超过,4,周以上，推荐放置,PEG,（,A,）,欧洲老年患者肠内营养应用指南,33,中国 老年营养支持中国专家共识,指出：,优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生（,B,级推荐）,来源：中华老年医学杂志,2013,年,9,月第,32,卷第,9,期,神经营养支持中国专家共识指出：,胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（,D,级推荐），,有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（,A,级推荐）,限制液体人量患者：选用高能量密度配方,(D,级推荐,),高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪酸配方（,D,级推荐）,来源：中华神经科杂志,2011,年,11,月第,44,卷,11,期,34,瑞先,优化脂肪酸配方,瑞先,优化不饱和脂肪酸配比，有助于降低心血管事件发生,瑞先,优化饱和脂肪酸配比，快速供能，减轻肝脏负担,1.Am,J Clin Nutr 1990;52:1118-24,.,2,.AHA Science Advisory:Monounsaturated Fatty Acids and Risk of Cardiovascular Disease Kris-Etherton PM.J Nutr,1999,129(12):2280-2284,.,3.Am J Clin Nutr.1997 May.65(5):1524-33,4,A,J,Nutr.2001 Nov;131(11):2853-9,.,35,膳食纤维,瑞先,含足量改良膳食纤维调节肠道,满足长期使用的生理需求，完善肠道功能,双向调节，防止腹泻和,便秘,1-2,每,1000ml,提供的,膳食纤维,20g,可溶性（菊粉,+,抗性淀粉）：不溶性（燕麦纤维）膳食纤维,=2:1,膳食,纤维,有利于改善老年,患者,胃肠道动力减退,36,瑞,先,可显著,提高,脑卒中,后患者,的,蛋白,和,免疫水平,120,例的脑卒中后遗症患者，随机分为瑞先组和匀浆膳组各,60,例，观察蛋白的升高及免疫水平情况，瑞先组可显著提高患者蛋白及免疫水平,王清峰,王新凤,.,瑞,先肠内营养对脑卒中后遗症,患者营养,状态和免疫功能的,影响,.,山东医药,.2012,52(7).70-71.,*,与同组治疗前及对照组治疗后比较,p0.05,。,*,与同组治疗前及对照组治疗后比较,p0.05,。,37,瑞先,更高效、更安全、更经济,38,遵循“先筛查后应用”的原则,制定“个体化支持”的方案,坚持“肠内营养优先”的理念,倡导“肠外联合肠内营养”的方法,严密监测，预防并发症,老年患者营养支持的原则,39,EN,实施中遇到的问题,：,口服全量困难；,需要管饲（很多患者不愿接受置管）,胃肠道不适症状（如较为严重腹胀发生率超过,50%,）,危重症应激状态下代谢紊乱和胃肠道功能异常,没有,PN,依从性好,文献：,30,的能量需求由,EN,提供，可满足对维护肠屏障功能的要求,完全,EN,临床上存在的现实问题,指南,:EN60%,的热量需要时，联合,PN,40,危重症患者的肠内营养供给不足,2007,年全球,208,个,ICU,2946,例，机械通气,周华等。我国危重症病人营养支持现状调查分析。肠外与肠内营养，,2009,，,16,（,5,）：,259,2008,年国内,15,个省市，,26,个,ICU,443,例,41,老年患者接受,Whipple,手术,48,例,联合营养支持（,PN+EN,）对比,PN,结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间,内毒素水平,P0.05,P0.05,感染,并发症,总并发症,P0.05,崔红元，朱明炜等。老年患者胰十二指肠切除术后不同营养支持方法对肝功能和临床结局的影响。中华临床营养杂志。,2010,，,18,（,3,）：,153,42,联合营养支持减少急性脑卒中感染并发症,P0.001,P=0.07,回顾性研究；急性脑卒中,774,例；,EN+PN,组,256,例，,EN,组,287,例，,PN 231,例,魏丽等。肠内外联合营养支持对急性脑卒中患者临床价值的回顾性调查研究。军事医学，,2011,35,（,3,）。,43,针对,老年,患者的功能和代谢特点，应加强监测：,营养状态：体重、握力、小腿围、血浆蛋白活动能力,代谢功能：血糖、血脂、电解质,器官功能：肝肾、心肺,相关感染并发症,输注途径（导管）并发症,严密监测，减少并发症,44,科学把握适应症（先筛查后应用）,先纠正内环境紊乱,个体化的营养支持计划、缓慢递增,坚持肠内营养优先,倡导联合营养支持,密切监测，预防并发症,感谢关注高龄患者的营养支持！,45,