胃癌营养支持病例分享ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,病例讨论：,肿瘤患者的营养支持治疗,病史简介（,XXX,，男，,73,岁）,主诉：,胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。,现病史：,4,个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近,2-3,个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近,5,公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有,“,慢性胃病,”,史，通常自服,“,胃复安,”,或止酸类药物后症状有所改善。,体格检查：,T37.2,，,HR 90,次,/,分，,BP 140/88mmHg,；身高,170cm,，体重,55kg,。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。,胃镜检查：,胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留,病理检查：,胃窦部腺癌,心肺功能：,无明显异常,病史简介（实验室检查）,血电解质：,钠,l28mmol/L,钾,3.0mmol/L,氯,89mmol/L,；,钙,1.9mmol/L,；,磷,0.64mmol/L,；,镁,0.78mmol/L,血生化：,血糖,6.1mmol/L,，血甘油三酯,1.6mmol/L,血清蛋白：,白蛋白,29g/L,，前白蛋白,105mg/L,血常规：,白细胞计数,4.9,10,9,/L,，,N79%,，,L18%,；,红细胞比容,0.35,，,血红蛋白,10.8g/L,肝功能：,谷丙转氨酶,36,U,/L,，谷草转氨酶,32,U,/L,，碱性磷酸酶,55,U,/L,，总胆红素,7.6umol/L,肾功能：,尿素氮,7.64mmol/L,肌酐,48umol/L,入院诊断：,胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱,治疗计划,术前准备,禁食,胃肠减压,纠正水电解质紊乱,营养风险筛查和营养评估,限期手术,围手术期营养支持治疗？,临床治疗（,1,）,术前准备,禁食,胃肠减压：排空胃内残留物,建立静脉输液通道,纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等,纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等,营养风险筛查：,NRS-2002,第一步,如果任一问题回答,是,进入第二步,筛查项目,是,否,1,BMI7d,不能进食,C,持续,10d,摄入量,60%,预期量,C,伴严重粘膜炎或放射性肠炎,B,摄食不足伴体重下降,B,Clinical Nutrition 28(2009),：,445,454 Clinical Nutrition 25(2006),：,245,259,Yes,肿瘤营养治疗专家共识,NRS,评分,3,分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。,（,2A,）,NRS,评分,3,分：患者住院期间每周筛查,1,次。,（,2A,）,病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进行综合营养评定。,（,2A,）,是否需要营养支持治疗？（,B,）,是否需要营养支持治疗？（,C,）,Yes,病史和综合营养评估结果,主观,依据：,饮食摄入量明显减少呕吐、禁食,客观,依据：,实验室,检测：,ALB:30g/L,，,PA:108mg/L,Hb:10.1g/L,体格,检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重,55kg,，,（,占理想体重百分比：,85%,，,BMI:18.38,）,营养,筛查评估结果,：,NRS-2002,：存在营养风险,PG-SGA,：重度营养不良（不足）,营养支持对不同风险患者的临床意义,高风险病人,低风险病人,标准输液,TPN,、,EN,、免疫增强,EN,并发症可能性,F.Bozzettia,et al.Clinical Nutrition(2007)26,698,何时开始营养支持,?,指南推荐意见,伴严重营养风险者在大手术前提供,10-14d,营养支持,（,A,）,避免术前长时间禁食,早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局,（,A,）,只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定,，即,药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行营养支持。,（,A,）,术前营养支持,方式选择,肠内营养,肠外营养,ONS,经口饮食,ESPEN,推荐意见,只要胃肠道解剖与功能允许，应首选,EN,。,（,A,）,胃肠道不能利用时,应考虑,PN,。,（,A,）,CSCO,专家共识,不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。,肠内营养的禁忌（慎用）,胃肠道功能障碍或梗阻,选择依据,18,选择：,PN,理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）,临床治疗（,2,）,预防再喂养综合症,循证依据,患者,较长时间处于半饥饿状态,存在,营养不良,存在,低磷（,0.64mmol/L,）、低钾血症（,3.0mmol/L,）,老年人,：骨和肌细胞内磷酸盐流失,肿瘤,、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭,营养支持,：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加,Clinical Nutrition 28(2009)461 Int J Clin Pract,March 2008,62,3,460,预防再喂养综合症,先纠正低磷,原则,预防,水和钠超负荷,补充,维生素：,5%GS 500ml+,水乐维他,2,支,2d,（避光）,维持,胶体渗透压：人体白蛋白,20g,，静脉输注；,2d,纠正,低磷血症：,10%GS 500ml+,格列福斯,15mmol,，,静脉,输注维持,3h,；,2d,入院第,3,天，水电解质紊乱基本得以纠正,考虑提供术前营养支持,J Pediatr Gastroenterol Nutr,41,Suppl.2,2005 Nutrition 2009,25(3):368-369,部分实验室指标复查结果,血电解质,钠,l33mmol/L,钾,3.3mmol/L,氯,103mmol/L,钙,1.9mmol/L,；,磷,0.78mmol/L,；镁,0.78mmol/L,血清蛋白,白蛋白,33g/L,，前白蛋白,108mg/L,临床治疗（,3,）术前营养支持治疗,术前,PN,的应用,如何计算总能量？,Harris-Benedict,公式,患者,目前体重,55kg,，身高,170cm,，,73,岁,其基础代谢率为,:,BEE,(,男,)kcal/d=,66.47+13.75W+5.OH-6.76A =66.47+13.75,55+5.0,170-6.76,73=1112.47kcal/d,能量,需要,=BEE,应激系数（,1.1,）,活动系数（,1.2,）,=1468.46kcal/d,简易,计算,总能,量需要,=25kcal,55kg=,1375kcal,代谢车测定,术前,PN,的应用,如何分配营养素？,原则：老年患者代谢和调节功能减退，避免高估。,蛋白质量：,1.0,1.1g/kg,d,55kg=55,60.5g/d,相当于,8.5,氨基酸溶液,650,700ml,相当于供能：,55,60.5g,4kcal/g=220,333kcal,非蛋白能量（糖,+,脂）,=,总能量,-,蛋白能量,=1375-333=1042kcal,糖,脂,=11=1042kcal/2=,各,521kcal,脂肪乳剂量：,521kcal/(2kcal/ml)=20,中长链脂肪乳,260ml,水化葡萄糖量：,521kcal/(3.4kal/g)=153g,总补液量：,30ml,55=1650ml+,胃液丢失量,1000ml=2650ml,8.5,氨基酸溶液,500,750m1,20,中长链脂肪乳,250m1,10%,葡萄糖溶液,1000ml,50,葡萄糖溶液,150ml,10%,氯化钾,40,45ml,胰岛素,20,25,u,维生素（水、脂溶性）,各,1,支,安达美、格列福斯,各,1,支,PN,液体量：,l700,2200ml,非蛋白热量：,1100,1200kcal,氨基酸：,42.5,63.8g,术前,PN,的应用,如何处方？,ESPEN Guidelines Clinical Nutrition 28(2009)445,454,处方营养素构成比,营养素比例,热氮,=161118kcal1gN,糖脂,1,1,糖胰岛素,=46g,1u,其他液体（,5%GNS,或平衡液等）,500,1000ml,：添加治疗药物或调节输液种类等,先于营养液输注（其他治疗药物和避免脱水）,高脂肪（占非蛋白能量,50%,）有益,C,THANK YOU,SUCCESS,2025/12/25 周四,27,可编辑,为何要提高脂肪的比例？,Cori,循环增强,糖酵解,生成,2,分子,ATP,葡萄糖,肝细胞,乳酸,消耗,6,分子,ATP,Akt,信号传导途径,激活下游,mTOR(mammalian target of rapamycin),诱导己糖激酶与线粒体结合，,利用,ATP,直接启动,Akt,激活葡萄糖转运蛋白,肿瘤细胞,术前,PN,的应用,输注方式,全合一,理由,各种,营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用；,降低,渗透压，增加经外周静脉输注的机会；,减少,代谢和感染性并发症；,溶液,稳定性好；,减轻,护理工作量。,输液,速度,初始,：,80ml/h,，逐步增至,100ml/h,避免,单瓶输注肠外营养（,2A,类）,C,SCO:,恶性肿瘤患者营养治疗专家共识,术前,PN,的应用,输注途径,中心静脉（,PICC,）,外周静脉,用途,全静脉营养,部分静脉营养,葡萄糖含量,15-25%,5-10%,渗透压,1300-1800mOsm/L,900mOsm/L,可应用时间,周,年,7d,C,预期,持续,10d,摄入量,60%,预期,量,A,根据,胃肠功能和耐受力决定术后早期,进食,A,或,肠内营养的开始时间,重复营养评估,Clin Nutr 2006;25 Clinical Nutrition 28(2009)445,术后营养支持治疗途径,空肠细针穿刺造口术,指南推荐,对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管,（,A,）,如行近端胃肠吻合，可在吻合口远端,放置喂养管实施,EN,（,B,）,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including Organ Transplantation,（,2006,）,临床治疗（,4,）,手术,术前,PN,：持续,5,天,胃癌根治手术,(,胃次全切除,+,胃空肠吻合,),留置胃肠减压管,建立,EN,通道：,预置空肠喂养管（细针穿刺置管）,术后处理,输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡）,应用抗生素,3d,临床治疗（,5,）术后营养支持治疗,术后早期,EN,与延迟喂养的临床意义,(A),Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,2008,24h,内,EN,延迟喂养,术后早期,EN,与延迟喂养的临床意义,(B),Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,2008,24h,内,EN,延迟喂养,术后营养支持的方式,术后第,1,天：,PN+EN,前肠道预适应,术后第,2,天：,PN+EN,指南推荐意见,EN,：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养,不能,早期经口提供营养者应管饲喂,养,A,PN,：存在营养不良，胃肠道不能充分,利用,A,EN+PN,：,EN,不能满足能量需求,(250 ml),腹泻,(,大便,3,次以上,/24h),患者的临床表现,随,EN,增量和增速，患者出现轻度腹胀、腹痛和腹泻,EN,不耐受的常见原因,其他原因,低白蛋白血症,低钠血症,经喂养管注入其他药物,吴铁军等,.,中国危重病急救医学，,2004,，,12,：,747-749,判断该患者,EN,不耐受的可能原因？,术后第,4,天实验室指标检测结果,血,电解质,钠,l34mmol/L,钾,3.5mmol/L,氯,109mmol/L,；,钙,1.88mmol/L,；磷,0.88mmol/L,；镁,0.75mmol/L,血,生化,血糖,6.3mmol/L,，血甘油三酯,1.65mmol/L,血清,白蛋白,32g/L,，前白蛋白,105mg/L,肝,、肾功能：正常,相关治疗,抗生素,：已停用,胃管,：已拔除,EN,：,加量、加速,不耐受,如何处理,EN,不耐受？,处理措施,维持,原量，减慢,EN,输注速度：,60,40ml/h,加温,、恒速输注,指南依据,不,随意停用,EN,量,由少到多，速度由快到慢,严格,执行无菌操作,使用,持续加温器，保证营养液的温度恒定,经,专用营养泵持续滴入,结果,腹部,不舒适症状减轻，大便次数减至,23,次,临床营养护理指南,2011,PNEN,量的调整,术后第,45,天,PN,减量为：,8.5,氨基酸,溶液,500ml,10,葡萄糖,溶液,500ml,50,葡萄糖,液,100ml,20,中长链脂肪,乳,250m1,维生素,、电解质、微量元素等,PN,液体量,：,l350ml,非,蛋白热量,：,900kcal,氨基酸,量,：,42.5g,瑞,能,600ml,：,780kcal,（非蛋白热量,638,，,蛋白质,34.8g,）,少量,清流质饮食,总非蛋白热量,1538kcal+,蛋白质,77g,营养支持治疗方式的调整,术后第,56,天,维持,EN,量（,780kcal,）,清,流质半流质饮食（,600kcal,）,停,用,PN,指南推荐：,EN,供给量达需要量的,60%,即可停用,PN,术后第,67,天,EN,减量：,600ml400ml,（,520kcal,）,半流,质饮食（,1000kcal,）,术后第,8,天起,半流,质饮食（,1200kcal,）,口服,瑞能,200ml,（,260kcal,）,临床治疗过程,营养评估,纠正内环,境紊乱,术前,PN,手术,术后序贯营养支持治疗,营养治疗过程中的监测,生命体征,/,天：脉搏、呼吸、体温,热氮量、出入水量,/,天,血清电解质,/23,天：,Na,、,K,、,Cl,、,Ca,、,P,、,Mg,血糖、甘油三酯,/,天,周,血浆蛋白,/,周：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白,肝肾功能,/,周：,ALT,、,AST,、,GGT,、,Bil,、,ALP,、,BUN,、,Cr,体重,/,天,周,血常规、凝血酶原时间,/,周,临床结局,术后第,8,天：,喂养管夹管,术后第,9,天：,拔除喂养管,术后未出现感染性和代谢性并发症,术后第,11,天：,出院,出院饮食医嘱：,半流质饮食软食普食,摄入不足：口服补充肠内营养剂,一周后营养门诊复诊,52,Thanks,THANK YOU,SUCCESS,2025/12/25 周四,53,可编辑,