精神病临床药理及常用药物.ppt

临床抗精神病药物的 新进展B2 B2 褚爱琼褚爱琼2013.2.182013.2.18第一代抗精神病药第一代抗精神病药(经典药物经典药物)l氯丙嗪（氯丙嗪（DelayDelay等，等，19511951）l泰尔登泰尔登l氟哌啶醇氟哌啶醇 高效价高效价氟哌啶醇及氟奋乃静等氟哌啶醇及氟奋乃静等 中效价中效价奋乃静及洛噻平等奋乃静及洛噻平等 低效价低效价氯丙嗪及泰尔登氯丙嗪及泰尔登l经典抗精神病药物阻断多巴胺受体作用经典抗精神病药物阻断多巴胺受体作用强，通过阻断强，通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想的受体起到抗幻觉妄想的作用，对阳性症状如幻觉、妄想等效果作用，对阳性症状如幻觉、妄想等效果好。而对于阴性症状如被动、退缩、懒好。而对于阴性症状如被动、退缩、懒散效果不理想。散效果不理想。l锥体外系反应锥体外系反应(EPS)(EPS)：是经典抗精神病药：是经典抗精神病药物突出的副作用。包括静坐不能、震颤物突出的副作用。包括静坐不能、震颤综合征、迟发性运动障碍和急性肌张力综合征、迟发性运动障碍和急性肌张力障碍。障碍。“含氟含氟”药物更突出。药物更突出。l一般来说，经典抗精神病药物镇静作用一般来说，经典抗精神病药物镇静作用较强。较强。第二代抗精神病药第二代抗精神病药(非典型）非典型）l氯氮平（氯氮平（ClozapineClozapine）l利培酮（利培酮（RisperidoneRisperidone）l奥氮平（奥氮平（OlanzapineOlanzapine）l奎硫平（奎硫平（QuetiapineQuetiapine）l佐坦平（佐坦平（ZotepineZotepine）l阿咪舒必利（阿咪舒必利（AmisulprideAmisulpride）l齐哌西酮（齐哌西酮（ZiprasidoneZiprasidone）l色亭哚尔（色亭哚尔（SertindoleSertindole）非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物l第二代抗精神病药物又称为非典型抗精第二代抗精神病药物又称为非典型抗精神病药物。神病药物。l与吩噻嗪类等药物相比，具有较高的与吩噻嗪类等药物相比，具有较高的5羟色胺（羟色胺（5-HT）2型（型（5-HT2）受体作用，）受体作用，即多巴胺（即多巴胺（DA）5-HT受体拮抗剂受体拮抗剂（SDAs），对中脑边缘系统的作用比对），对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性。纹状体系统作用更具有选择性。抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应l锥体外系反应锥体外系反应(EPS)(EPS)：是经典抗精神病药物突出：是经典抗精神病药物突出的副作用。包括静坐不能、震颤综合征、迟发性的副作用。包括静坐不能、震颤综合征、迟发性运动障碍和急性肌张力障碍。运动障碍和急性肌张力障碍。“含氟含氟”药物更突药物更突出。出。l新型抗精神病药物的新型抗精神病药物的EPSEPS较少发生，但是大剂量较少发生，但是大剂量的利培酮发生的利培酮发生EPSEPS的可能还是应当重视。的可能还是应当重视。l抗胆碱能副作用可见于任何一种抗精神病药物。抗胆碱能副作用可见于任何一种抗精神病药物。l使用任何一种抗精神病药物都应当重视它对肝功使用任何一种抗精神病药物都应当重视它对肝功能、心电图可能产生的影响。能、心电图可能产生的影响。l抗精神病药物可能引起高血压，也可能引起低血抗精神病药物可能引起高血压，也可能引起低血压。压。l镇静：任何一种抗精神病药物都可能导致过度镇镇静：任何一种抗精神病药物都可能导致过度镇静。在新型药物中，氯氮平似乎最为突出。利培静。在新型药物中，氯氮平似乎最为突出。利培酮镇静作用较弱，但很多人认为，利培酮在早期酮镇静作用较弱，但很多人认为，利培酮在早期小剂量应用时病人常有激越表现，可以配合应用小剂量应用时病人常有激越表现，可以配合应用苯二氮卓类。苯二氮卓类。l造血系统：包括红细胞、白细胞和血小板。任何造血系统：包括红细胞、白细胞和血小板。任何抗精神病药物都可影响。风险最大的是粒细胞缺抗精神病药物都可影响。风险最大的是粒细胞缺乏，乏，氯氮平氯氮平首当其冲，经典药物如氯丙嗪、氟哌首当其冲，经典药物如氯丙嗪、氟哌啶醇也可引起。其他新型药物还没有引起粒细胞啶醇也可引起。其他新型药物还没有引起粒细胞缺乏的报道，但也可以导致白细胞减少。缺乏的报道，但也可以导致白细胞减少。l氯氮平引起的白细胞增加似乎更多见，甚至可以氯氮平引起的白细胞增加似乎更多见，甚至可以出现出现“类白血病类白血病”。l抗精神病药物可以出现皮肤反应。抗精神病药物可以出现皮肤反应。l内分泌：许多抗精神病药物都会引起血中催乳素内分泌：许多抗精神病药物都会引起血中催乳素水平增加，导致月经失调（甚至闭经）、男性乳水平增加，导致月经失调（甚至闭经）、男性乳房女性化等。而以利培酮最突出。房女性化等。而以利培酮最突出。l性功能：抗精神病药物会影响性功能，在男性患性功能：抗精神病药物会影响性功能，在男性患者尤其者尤其突出。突出。l氯氮平引起流涎的发生率是相当高的。而大多氯氮平引起流涎的发生率是相当高的。而大多数抗精神病药物往往引起口干。数抗精神病药物往往引起口干。l任何一种抗精神病药物都可能引起猝死，尤其任何一种抗精神病药物都可能引起猝死，尤其是剂量较大的时候。新型药物（除氯氮平）似是剂量较大的时候。新型药物（除氯氮平）似乎相对安全些。乎相对安全些。l抗精神病药物可以引起体重增加，并且有导致抗精神病药物可以引起体重增加，并且有导致糖尿病的风险。而且新型药物比经典药物更加糖尿病的风险。而且新型药物比经典药物更加危险。氯氮平和奥氮平尤其需要注意。危险。氯氮平和奥氮平尤其需要注意。l抗精神病药物可能引起胆囊炎甚至胰腺炎。抗精神病药物可能引起胆囊炎甚至胰腺炎。l氯氮平可能引起癫痫发作的危险是人所共知的。氯氮平可能引起癫痫发作的危险是人所共知的。但是，氯丙嗪等经典药物和奥氮平、利培酮等但是，氯丙嗪等经典药物和奥氮平、利培酮等新型药物也会降低癫痫阈值。新型药物也会降低癫痫阈值。第二代抗精神病药物的常见副反应第二代抗精神病药物的常见副反应l代谢紊乱代谢紊乱体重增加体重增加血糖升高，甚致糖尿病血糖升高，甚致糖尿病血脂紊乱血脂紊乱l长长Q-TQ-T，甚至心脏猝死甚至心脏猝死l性功能障碍性功能障碍 第二代抗精神病药已知的常见不良反应 氯氮平：体位性低血压、镇静、心动过速、体重 增加明显、流涎、便秘、抽搐发作、可 致0.5 0.8患者白细胞减少。利培酮：EPS（高剂量时）、疲倦、目眩、可致 血清催乳素水平升高。奥氮平：嗜睡、便秘、体重增加明显、口干、视力模糊。奎硫平：嗜睡、头痛、视力模糊。佐坦平：镇静作用，体位性低血压，肝诱导酶激活作用。阿咪舒必利:失眠、焦虑、激越、便秘、恶心、口干。齐哌西酮：体重轻微增加，大剂量时可致Q-T间期延长。色亭哚尔：头痛、关节痛、视力模糊、Q-T间期延长。氯氮平（氯氮平（ClozapineClozapine）受受体体亲亲和和性性，即即与与中中枢枢神神经经系系统统的的神神经经递递质质受受体体结合谱，相当广泛，包括：结合谱，相当广泛，包括：l(1)5-(1)5-羟色胺能受体羟色胺能受体5-HT2a5-HT2a、5-HT2c5-HT2c、5-HT65-HT6；l(2)(2)肾上腺素能受体肾上腺素能受体11及及22；l(3)(3)胆碱能毒蕈碱受体胆碱能毒蕈碱受体M1M1；l(4)(4)组织胺能受体组织胺能受体H1H1；l(5)(5)多多巴巴胺胺能能受受体体D4(D4(与与D1D1、D2D2和和D3D3的的结结合合力力却却较较低低)等。等。l由于严重的粒细胞缺乏症由于严重的粒细胞缺乏症,被认为不能作为一线被认为不能作为一线药物药物?利培酮（利培酮（RisperidoneRisperidone）l有有很很强强的的抗抗5-5-羟羟色色胺胺能能、抗抗多多巴巴胺胺能能和和抗抗肾肾上上腺腺素素能能作作用用（LeysenLeysen等等19881988），对对5-HT25-HT2受受体体的的阻阻滞滞作作用用大大于于对对D2D2受受体体的的阻阻滞滞作作用用，无无抗抗胆碱能作用；胆碱能作用；l口口服服吸吸收收快快，分分布布迅迅速速，TmaxTmax为为2h2h。代代谢谢分分快快、慢慢两两型型，快快速速型型生生物物利利用用度度100100（原原药药6666），蛋蛋白白结结合合率率8888，慢慢速速型型生生物物利利用用度度约约7777（原原药药8282），蛋蛋白白结结合合率率7777，5-65-6天天达达稳稳态态血血浓浓度度，主主要要活活性性代代谢谢产产物物9-9-羟羟利利培培酮；酮；服服1mg1mg利培酮，快速型为利培酮，快速型为12.612.63.6ng/ml,3.6ng/ml,慢慢速速型型为为18.618.66.6ng/ml,6.6ng/ml,一一周周后后从从尿尿液液排排泄泄70%70%，从粪便排泄，从粪便排泄14%14%。对对精精神神分分裂裂症症阳阳性性、阴阴性性症症状状及及情情感感症症状状均有效，可试用于难治性病例；均有效，可试用于难治性病例；体体重重增增加加的的风风险险低低于于氯氯氮氮平平及及奥奥氮氮平平，TDTD（tardive tardive dyskinesiadyskinesia）风风险险低低于于第第一一代代抗抗精精神神病病药药，但但剂剂量量6mg/d6mg/d时时EPSEPS发发生生率率升升高；高；可可使使血血清清催催乳乳素素水水平平明明显显升升高高，可可致致嗜嗜睡睡及体位性低血压。及体位性低血压。奥氮平（奥氮平（OlanzapineOlanzapine）l(1)(1)选选择择性性影影响响中中脑脑腹腹侧侧被被盖盖区区，与与多多种种受受体体有亲和力，以有亲和力，以5-HT2a5-HT2a和和D4D4为甚；为甚；l(2)T1/2(2)T1/2为为3030小小时时，治治疗疗剂剂量量101020mg/d20mg/d，因因具镇静作用，适于晚间服药；具镇静作用，适于晚间服药；l(3)(3)急急性性期期治治疗疗，疗疗效效大大于于或或等等于于氟氟哌哌啶啶醇醇，尤其适于有阴性或抑郁症状者；尤其适于有阴性或抑郁症状者；l(4)(4)有有对对照照研研究究示示，可可用用于于预预防防症症状状恶恶化化的的维维持治疗；持治疗；l可可用用于于难难治治性性病病例例，但但若若氯氯氮氮平平也也无无效效者，一般也较难显效；者，一般也较难显效；l无无TDTD风风险险，EPSEPS发发生生率率低低，高高剂剂量量时时偶偶有有轻微的静坐不能；轻微的静坐不能；l可可使使血血清清催催乳乳素素水水平平轻轻度度上上升升，体体重重增增加明显是其主要不良反应加明显是其主要不良反应.奎硫平（奎硫平（QuetiapineQuetiapine）对对5-HT25-HT2受体有中度阻滞作用，对受体有中度阻滞作用，对D1/D2D1/D2均有亲和均有亲和性，对性，对22受体阻滞作用较弱，对胆碱能受体阻滞作用较弱，对胆碱能M M受体无受体无明显亲和性；明显亲和性；lT1/2T1/2为为3 36h6h，故需，故需2 23 3次次/日投药；日投药；l对急、慢性的症状均有疗效，并有预防复发作用；对急、慢性的症状均有疗效，并有预防复发作用；lTDTD风险小，风险小，EPSEPS发生率低，不影响血清催乳素水发生率低，不影响血清催乳素水平；平；l不良反应有嗜睡、头晕、体重增加及体位性低血不良反应有嗜睡、头晕、体重增加及体位性低血压。压。表1 部分抗精神病药的受体作用 D2 5-HT2 M1 H1 1 2 氯氮平 +奥氮平 +奎硫平 +利培酮 +氟哌啶醇 +抗精神病药分类与所作用的受体抗精神病药分类与所作用的受体l经典（典型）抗精神病药经典（典型）抗精神病药在治疗剂量下出现在治疗剂量下出现EPS，并与剂量相关，并与剂量相关按照化学结构再分类按照化学结构再分类l不（非）典型抗精神病药（新型抗精神病药）不（非）典型抗精神病药（新型抗精神病药）按受体作用谱分为：按受体作用谱分为：lDSA（Dopamine-Serotonin Antagonists,多巴胺多巴胺-五羟色胺拮抗五羟色胺拮抗剂）剂）利培酮，利培酮，Sertindole(寿廷多寿廷多)，zipracidone(齐哌西酮齐哌西酮)lMARTA（Munti-Acting Receptor-Targeted Antipsychotics,多多受体作用的抗精神病药）受体作用的抗精神病药）氯氮平、再普乐、奎硫平氯氮平、再普乐、奎硫平l中脑中脑-边缘系边缘系阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状 l中脑中脑-皮层皮层心境症状心境症状 认知症状认知症状l黑质黑质-纹状体纹状体EPS （锥体外系综合征）（锥体外系综合征）l结节结节-漏斗漏斗催乳素催乳素D2 受体拮抗受体拮抗J Clin Psych 1998(16)(monograph)非典型抗精神病药物的复合受体非典型抗精神病药物的复合受体 多受体抗精神病药物 (氯氮平 及其相关药物)氯氮平 奥氮平 奎硫平 拮抗5-HT2/D2 抗精神病药物 (由氟哌啶醇衍生而来)利培酮 寿廷多 齐哌西酮 抗精神病药对多巴胺抗精神病药对多巴胺D2受体受体的相对结合率的相对结合率 奎硫平氯氮平 奥氮平 寿廷多 齐哌西酮 氯丙嗪 氟哌啶醇 氟奋乃静 利培酮1001010.1K at D2(nM)“疏松”“紧密”多巴胺 K(1.5 nM)DA 突触后神经元DA 突触后神经元DA 突触后神经元DA 突触后神经元DADADADADADADADADADADADADADADADA结合力大“紧密”结合力中等或“松散”结合“紧密”可导致DA受体上调，引起复发。更多导致TD结合“松散”较少引起D2 受体上调，对内源性DA更具反应，因此较少EPS 和催乳素升高D2 亲合力差异对长期治疗的影亲合力差异对长期治疗的影响响 抗抑郁药抗抑郁药l选择性选择性5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRIs）：氟）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰。西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰。lNE和和5-HT双重摄取抑制剂（双重摄取抑制剂（SNRIs）：）：lNE和特异性和特异性5-HT能抗抑郁药（能抗抑郁药（NaSSAs）：）：米氮平米氮平l三环类及四环类抗抑郁药：米帕明（丙咪三环类及四环类抗抑郁药：米帕明（丙咪嗪）、阿米替林及多塞平（多虑平）嗪）、阿米替林及多塞平（多虑平）l单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOI）:（注意相（注意相互作用）互作用）一线抗抑郁药物一线抗抑郁药物l根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之线用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某些特定病例，只要符合该分决非绝对的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。可考虑作为首选药。SSRIs 选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂NaSSAs NE和特异性和特异性5-HT能抗抑郁剂能抗抑郁剂TCAs 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药SNRIs NE及及5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂(SSRI)(SSRI)l氟西汀氟西汀(fluoxetine(fluoxetine，百忧解，百忧解)l帕罗西汀帕罗西汀(paroxetine,(paroxetine,赛乐特赛乐特)l氟伏沙明氟伏沙明(fluvoxamine)(fluvoxamine)l舍曲林舍曲林(sertraline(sertraline左罗复左罗复)l西西酞酞普兰普兰(citalopram(citalopram喜普妙喜普妙)SSRIsSSRIs适应症和禁忌症适应症和禁忌症l适应症：适应症：各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁抑郁TCAs无效或不能耐受无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体不良反应的老年、躯体疾病患者疾病患者焦虑症焦虑症强迫症强迫症创伤后应激障碍创伤后应激障碍l主要禁忌症：主要禁忌症：对药物过敏者对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用严重肝、肾病及孕妇慎用禁与禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用SSRIs的不良反应的不良反应l不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比管不良反应比TCAs轻轻l神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作兴奋，转为狂躁发作l胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘l过敏反应：皮疹过敏反应：皮疹l性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失l其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少，自杀其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少，自杀药物相互作用药物相互作用l能增加能增加SSRISSRI毒性的药物毒性的药物 苯乙肼等苯乙肼等MAOIMAOI、5-5-羟色氨酸（羟色氨酸（5-HTP5-HTP）及圣约）及圣约翰草与翰草与SSRISSRI合用，可出现血清合用，可出现血清5-HT5-HT过高的症状过高的症状 lSSRISSRI可改变其它药物的作用可改变其它药物的作用SSRISSRI可抑制肝药酶，影响其他药物的代谢可抑制肝药酶，影响其他药物的代谢NENE及及5-HT 5-HT 双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂(SNRIs)(SNRIs)l主要有文拉法辛主要有文拉法辛，起效较快，在服用后，起效较快，在服用后2周内即周内即见效见效,有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。l适应症：为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症。适应症：为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症。l禁忌症：严重肝肾疾病、高血压、癫痫患者应慎禁忌症：严重肝肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与用。禁与MAOIs和其他和其他5-HT激活药联用，避免激活药联用，避免出现中枢出现中枢5-羟色胺综合征羟色胺综合征l度洛西汀（度洛西汀（duloxetineduloxetine）20022002年年FDAFDA批准用于治批准用于治疗重型抑郁症。疗重型抑郁症。l米萘普仑米萘普仑(milnacipran):(milnacipran):重症患者，副作用少。重症患者，副作用少。NENE及特异性及特异性5-HT5-HT能抗抑郁药能抗抑郁药（NaSSAsNaSSAs）l米氮平（米氮平（mirtazapinemirtazapine，RemeronRemeron，瑞美隆，米，瑞美隆，米塔扎平）塔扎平）l阻断中枢阻断中枢22受体受体,增加增加NENE释放；阻断突触后膜释放；阻断突触后膜5-HT25-HT2、5-HT35-HT3受体和受体和H1H1受体抗焦虑、镇静受体抗焦虑、镇静l对对中枢和外周中枢和外周1 1受体的拮抗作用，引起体位受体的拮抗作用，引起体位性低血性低血压压l对对伴有焦伴有焦虑虑、失眠、心血管疾病的抑郁症患者、失眠、心血管疾病的抑郁症患者和老年抑郁症患者适用和老年抑郁症患者适用 l可加重酒精的抑制作用可加重酒精的抑制作用总结总结l护理中结合药物不良反应的护理观察重点护理中结合药物不良反应的护理观察重点a)a)代谢综合征的观察、预防和护理代谢综合征的观察、预防和护理b)化验指标的观察和护理（血常规、肝肾功能、血糖等）化验指标的观察和护理（血常规、肝肾功能、血糖等）c)皮炎的护理皮炎的护理d)心率、血压、体温的观察和护理心率、血压、体温的观察和护理e)锥体外系反应的观察和护理锥体外系反应的观察和护理f)吞咽困难的护理吞咽困难的护理g)便秘和尿储留的预防和护理便秘和尿储留的预防和护理h)恶性症状群的预防和护理等等。恶性症状群的预防和护理等等。