急性胰腺炎的诊治进展.ppt

急性胰腺炎的诊治进展宿迁市第一人民医院普外科 王 永术语与定义急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。大多数患者的病程呈自限性，大多数患者的病程呈自限性，20%-30%患者临床经患者临床经过凶险，总体病死率为过凶险，总体病死率为 5%-10%。术语与定义（影像学）间质水肿型胰腺炎（间质水肿型胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis）多数多数AP 病人由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿病人由于炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，大，CT 表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。可伴有胰周积液。坏死型胰腺炎（坏死型胰腺炎（necrotizing pancreatitis）5%-10%AP 病人伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。病人伴有胰腺实质和（或）胰周组织坏死。胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT 有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病1 周后的增强周后的增强CT 更有价值。更有价值。术语与定义（局部并发症）急性胰周液体积聚（急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）发生于病程早期，表现发生于病程早期，表现为为胰腺内胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。包膜，可以单发或多发。急性坏死物积聚（急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）发生于病发生于病程早期，表现为液体内容物包含混合的液体和坏死组织，程早期，表现为液体内容物包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。包裹性坏死（包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）是一种成熟的、是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于膜的囊实性结构，多发生于AP起病起病4 周后。周后。胰腺假性囊肿（胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）有完整非上皮性包有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病膜包裹的液体积聚，起病4 周后假性囊肿的包膜逐渐形周后假性囊肿的包膜逐渐形成。成。以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中其中ANC 和和WON 继发感染称为感染性坏死（继发感染称为感染性坏死（infected necrosis）术语与定义（局部并发症）胰腺脓肿胰腺脓肿(infected necrosis)胰腺内或胰周的脓液积聚，胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强外周为纤维囊壁，增强 CT 提示气泡征，细针穿刺物细提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。菌或真菌培养阳性。？取消取消“胰腺内假性囊肿胰腺内假性囊肿”概念。概念。其他局部并发症：胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道漏、腹腔出血、其他局部并发症：胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道漏、腹腔出血、脾静脉脾静脉/门静脉血栓、坏死性结肠炎等。门静脉血栓、坏死性结肠炎等。术语与定义（全身并发症）AP 的全身并发症主要包括的全身并发症主要包括n器官功能衰竭器官功能衰竭(organ failure，OF)n全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIS)n全身感染（脓毒症全身感染（脓毒症 sepsis)n腹腔内高压腹腔内高压(intra-abdominal hypertension,IAH)或腹腔或腹腔间隔室综合征间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)n胰性脑病胰性脑病(pancreatic encephalopathy,PE)其中其中OF 是最重要的全身并发症。是最重要的全身并发症。取消取消“暴发性胰腺炎暴发性胰腺炎”概念。概念。评分或评级量化表AP病因胆石症（包括胆道微结石）胆石症（包括胆道微结石）酒精酒精高三酰甘油血症高三酰甘油血症(11.3mmol/L极易发生极易发生AP，5.65mmol/L发生发生AP危险因性减少危险因性减少）其他病因：其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，外伤壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎，先天性性，高钙血症，血管炎，先天性(胰腺分裂胰腺分裂!环形胰腺环形胰腺!十十二指肠乳头旁憩室等二指肠乳头旁憩室等)，肿瘤性，肿瘤性(壶腹周围癌壶腹周围癌!胰腺癌胰腺癌)，感染性感染性(柯萨奇病毒柯萨奇病毒!腮腺炎病毒腮腺炎病毒!获得性免疫缺陷病毒获得性免疫缺陷病毒!蛔蛔虫症虫症)，自身免疫病，自身免疫病(系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮!干燥综合征干燥综合征)，a1-抗胰蛋白酶缺乏症等。抗胰蛋白酶缺乏症等。AP诊断标准符合以下符合以下3项标准中的项标准中的2项：（项：（国内外指南基本一致国内外指南基本一致）1.与与AP相一致的腹痛症状。相一致的腹痛症状。2.血清淀粉酶和血清淀粉酶和/或脂肪酶或脂肪酶3倍正常值上限。倍正常值上限。3.符合符合AP的影像学特征。的影像学特征。AP诊断标准符合以下符合以下3项标准中的项标准中的2项：（项：（国内外指南基本一致国内外指南基本一致）1.与与AP相一致的腹痛症状。相一致的腹痛症状。2.血清淀粉酶和血清淀粉酶和/或脂肪酶或脂肪酶3倍正常值上限。倍正常值上限。3.符合符合AP的影像学特征。的影像学特征。AP诊断流程AP的严重度分级n轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）占占AP 的多数，的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在12 周内恢复，周内恢复，病死率极低。（病死率极低。（符合符合 AP 诊断标准。满足以下情况之一，无器官衰诊断标准。满足以下情况之一，无器官衰竭、无局部或全身并发症。竭、无局部或全身并发症。Ranson评分评分3分，分，APACHE评分评分 8分，分，BISAP评分评分 3分，分，MCTSI评分评分 4分。分。）n中重症急性胰腺炎（中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）伴有一过性（伴有一过性（48 h）的器官功能障碍。早期病死率低，）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高。（后期如坏死组织合并感染，病死率增高。（符合符合 AP 诊断标准。急诊断标准。急性期满足以下情况之一，性期满足以下情况之一，Ranson评分评分 3分，分，APACHE评分评分 8分，分，BISAP评分评分 3分，分，MCTSI评分评分 4分，可有一过性分，可有一过性48 h）的器官功能衰竭。）的器官功能衰竭。SAP早期病死率早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高高，如后期合并感染则病死率更高。（符合。（符合 AP 诊断标准。伴有持诊断标准。伴有持续性续性(48h)器官功能障碍器官功能障碍(单器官或多器官单器官或多器官)。）。）器官功能衰竭的诊断标准依据改良器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall 评分系统，任何器官评分评分系统，任何器官评分 2 分可定义存在器官功能衰竭分可定义存在器官功能衰竭AP的病程分期n早期（急性期）早期（急性期）发病至发病至2 周，此期以周，此期以SIRS 和器官功能衰竭为主要和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内表现，构成第一个死亡高峰。治疗的重点是加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。环境及器官功能保护。n中期（演进期）中期（演进期）发病发病24 周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。此期治疗的重点是感染的综合防治。重点是感染的综合防治。n后期（感染期）后期（感染期）发病发病4 周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症病人的第二个死亡高峰，治疗的重化道瘘等并发症。此期构成重症病人的第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。点是感染的控制及并发症的外科处理。AP的临床处理 AP的临床处理1.一般治疗：一般治疗：包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解包括禁食、胃肠减压，药物治疗包括解痉、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，如生长抑素及痉、蛋白酶抑制剂和胰酶抑制治疗，如生长抑素及其类似物。其类似物。2.器官功能的维护：器官功能的维护：n早期液体复苏：早期液体复苏：2个阶段（早期个阶段（早期12-24h内大量快速内大量快速补充乳酸林格氏夜，少用代血浆；补充乳酸林格氏夜，少用代血浆；24h后评估补液后评估补液量，调整体内液体分布）。量，调整体内液体分布）。n急性肺损伤或呼衰：机械通气和大剂量、短程糖皮急性肺损伤或呼衰：机械通气和大剂量、短程糖皮质激素、肺泡灌洗质激素、肺泡灌洗n肾衰：持续性肾脏替代疗法肾衰：持续性肾脏替代疗法(CRRT)。n其他器官：肝脏受损予以保肝、其他器官：肝脏受损予以保肝、DIC可用肝素、消可用肝素、消化道出血用质子泵抑制剂、谷氨酰胺保护肠粘膜屏化道出血用质子泵抑制剂、谷氨酰胺保护肠粘膜屏障。障。3.营养支持：营养支持：遵循三阶梯策略遵循三阶梯策略 鼻肠管鼻肠管 AP的临床处理4.抗生素抗生素 AP 病人不推荐预防性使用抗生素。仅对胆源性、易感病人不推荐预防性使用抗生素。仅对胆源性、易感人群及明确感染者可以应用抗生素。人群及明确感染者可以应用抗生素。推荐推荐“降阶梯降阶梯”治疗策略治疗策略:即初始治疗选用的抗生素要即初始治疗选用的抗生素要广谱、强效，随后根据药敏结果尽快调整抗生素。广谱、强效，随后根据药敏结果尽快调整抗生素。推荐的方案推荐的方案:(1)碳青霉烯类碳青霉烯类;(2)青霉素青霉素+-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂;(3)第三代头孢菌素第三代头孢菌素+抗厌氧菌抗厌氧菌;(4)喹诺酮喹诺酮 类类+抗厌氧菌。一般疗程为抗厌氧菌。一般疗程为7-14天，特殊情况下可延长天，特殊情况下可延长应用时间。应用时间。AP的临床处理5.胆源性胰腺炎的内镜治疗胆源性胰腺炎的内镜治疗 胆胆源源性性 SAP发发病病的的 48-72h 内内为为行行 ERCP最最佳佳时时机机，而而胆胆源源性性MAP于于住住院院期期间间均均可可行行 ERCP治治疗疗。在在胆胆源源性性 AP 恢恢复复后后应应该该尽尽早早行行胆胆囊囊切切除除术术，以以防防再再次次发发生生 AP。6.AP的外科干预的外科干预 外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。胰腺感染性坏死的手术方式可分为胰腺感染性坏死的手术方式可分为PCD、内镜、微、内镜、微创手术和开放手术。创手术和开放手术。7.其他：其他：中药、止痛、降脂（低分子肝素、胰岛素，血液中药、止痛、降脂（低分子肝素、胰岛素，血液滤过、血脂吸附、血浆置换）等。滤过、血脂吸附、血浆置换）等。AP的临床处理国内外主要指南异同1.AP的临床分期的临床分期 亚特兰大分类标准亚特兰大分类标准(修订版修订版)将将AP 病程分为病程分为2 个可个可重叠的区间重叠的区间:(1)早期，多为发病早期，多为发病1 周内周内(7 d)可延长至第可延长至第2 周，周，为胰酶的为胰酶的异常激活引起细胞因子的瀑布样级联反应，临床表现为异常激活引起细胞因子的瀑布样级联反应，临床表现为SIS，持续存在的，持续存在的SIRS 可发展为可发展为OF。早期病情的严重。早期病情的严重程度主要由是否伴有程度主要由是否伴有OF 及及OF 持续的时间决定。持续的时间决定。(2)后期，发病后期，发病1 周后周后(7 d)，病程可长达数周甚，病程可长达数周甚至数月。仅至数月。仅MSAP 或或SAP 才有后期，临床表现为局部才有后期，临床表现为局部并发症和并发症和/或全身并发症的持续存在，局部并发症的性或全身并发症的持续存在，局部并发症的性质和质和OF 持续的时间决定病情的严重程度。持续的时间决定病情的严重程度。国内外主要指南异同3.急性胆源性胰腺炎（美国胃肠病学会急性胆源性胰腺炎（美国胃肠病学会(ACG)、美国胰腺病学会、美国胰腺病学会（APA）2013 ACG 和和2013 IAP/APA 则严格限定了则严格限定了AP 患者行患者行ECP的指征及时间的指征及时间:仅推荐合并急性胆管炎的仅推荐合并急性胆管炎的AP 患者住院后患者住院后24 h内行内行ECP 检查。同时提出非甾体抗炎药和胰管支架能够降低检查。同时提出非甾体抗炎药和胰管支架能够降低ECP 术后严重胰腺炎的风险。术后严重胰腺炎的风险。国内外主要指南异同2.抗生素（日本）抗生素（日本）(1)对于轻度急性胰腺炎患者，其感染发生率及病死率均对于轻度急性胰腺炎患者，其感染发生率及病死率均较低，因此没有必要预防性使用抗生素。较低，因此没有必要预防性使用抗生素。(2)对重症急性胰腺炎以及坏死性胰腺炎患者，在早期对重症急性胰腺炎以及坏死性胰腺炎患者，在早期（发病（发病72h之内）预防性使用抗生素可能有助于提高之内）预防性使用抗生素可能有助于提高患者预后。患者预后。(3)尚无证据表明预防性使用抗真菌剂对治疗急性胰腺炎尚无证据表明预防性使用抗真菌剂对治疗急性胰腺炎有效，因此不推荐常规使用。有效，因此不推荐常规使用。国内外主要指南异同 谢谢 谢！谢！