急脊髓炎.ppt

急急 性性 脊脊 髓髓 炎炎 Acute myelitis 重重庆医科大学附属第一医院神医科大学附属第一医院神经内科内科 彭彭 国国 光光 急性脊髓炎是一种急性横急性脊髓炎是一种急性横贯性非特异性脊髓性非特异性脊髓炎性病炎性病变，多数因各种生物源性多数因各种生物源性感染感染或或疫苗疫苗接种，引起接种，引起的的变态反反应急性脊髓炎性急性脊髓炎性损害，害，病病变累及一个或相累及一个或相邻的数个脊髓的数个脊髓节段，段，临床表床表现 病病变以下肢体以下肢体瘫痪，各种感各种感觉障碍，障碍，膀胱直膀胱直肠等自主神等自主神经功能障碍，功能障碍，一、脊髓炎分脊髓炎分类：1.炎症部位炎症部位：分：分为脊髓前角灰脊髓前角灰质炎炎(选择性侵犯灰性侵犯灰质前角前角)横横贯性脊髓炎性脊髓炎(侵犯几个侵犯几个节段的所有段的所有组织)上升性脊髓炎上升性脊髓炎(病病变从脊髓下部不断向上从脊髓下部不断向上发展展)播散性脊髓炎播散性脊髓炎(多多节段有多段有多发散在的病灶散在的病灶)脊膜脊髓炎脊膜脊髓炎(脊膜与脊髓均受累脊膜与脊髓均受累)脊膜脊神脊膜脊神经根炎根炎(脊膜与脊神脊膜与脊神经根均受累根均受累)2.起病快慢起病快慢：可分：可分急性急性(数日内症状数日内症状发展展达高峰达高峰)亚急性急性(2(26 6周周达高峰达高峰)慢性慢性(超超过6 6周周达高峰达高峰)二、二、病因病因病因未明，可能与病毒感染或疫苗接种有关，病因未明，可能与病毒感染或疫苗接种有关，病毒感染病毒感染：多数患者病前有上呼吸道，胃：多数患者病前有上呼吸道，胃肠道病毒感染的症状，道病毒感染的症状，但患者但患者脑脊液中抗体正常，神脊液中抗体正常，神经组织中亦未能分离出病毒，中亦未能分离出病毒，因此可能与病毒感染因此可能与病毒感染后后诱发的自身免疫性疾病，的自身免疫性疾病，不是感不是感觉的直接作用，的直接作用，疫苗接种疫苗接种：部分患者于疫苗：部分患者于疫苗预防接种后防接种后发病，可能病，可能为疫苗接种引起的异常免疫疫苗接种引起的异常免疫应答；答；三、三、病理病理可累及脊髓的任何可累及脊髓的任何节段，段，以胸段最常以胸段最常见，其次，其次颈段，腰段；段，腰段；脊髓脊髓:充血，水充血，水肿，软化；化；灰灰质：神：神经细胞胞肿胀，碎裂，消失，尼氏体，碎裂，消失，尼氏体溶解；溶解；白白质：髓鞘脱失，：髓鞘脱失，轴突突变性；性；脊髓胶脊髓胶质细胞增生，胞增生，严重重软化后形成空洞；化后形成空洞；四、四、临床表床表现 1.发病年病年龄：任何年：任何年龄均可均可发病，好病，好发于青于青壮年，无性壮年，无性别差异；差异；2.感染病史感染病史：半数病前：半数病前 1 2 周有上呼吸道周有上呼吸道感染症状，或疫苗接种史；感染症状，或疫苗接种史；3.诱发因素因素：劳累、受凉、外累、受凉、外伤、负重重4.4.发病情况病情况：散在：散在发病，起病病，起病较急，多数急，多数以上于以上于 2 3天内天内发展到高峰；展到高峰；5.首首发症状症状：先有双下肢麻木或背痛或束先有双下肢麻木或背痛或束带感，感，数小数小时或数日内出或数日内出现损害平面以下无力，害平面以下无力，感感觉缺失缺失 大小便障碍等自主神大小便障碍等自主神经功能障碍，功能障碍，.症状体征症状体征 运运动障碍障碍起病急，病起病急，病变严重，重，病病变平面以下肢体平面以下肢体瘫痪，早期表早期表现为病病变平面以下弛平面以下弛缓性性瘫痪，深、浅反射均消失，病理反射阴性，深、浅反射均消失，病理反射阴性，病病变可累及脊髓几个可累及脊髓几个节段，最常侵犯胸段，段，最常侵犯胸段，若累及若累及颈或延髓，出或延髓，出现呼吸困呼吸困难；脊髓休克脊髓休克：瘫痪肢体肌肢体肌张力降低，深，浅反力降低，深，浅反射（腱反射，腹壁反射，提睾反射）消失，病理射（腱反射，腹壁反射，提睾反射）消失，病理反射引不出，尿潴留，反射引不出，尿潴留，脊髓休克期脊髓休克期：多数患者可持：多数患者可持续数天至数周，数天至数周，一般一般为 2 4 周，周，休克期休克期长短取决于脊髓短取决于脊髓损害的程度和并害的程度和并发症症 脊髓脊髓损害害严重，合并肺部、泌尿系感染或褥重，合并肺部、泌尿系感染或褥疮者休克期可延者休克期可延长至数月，至数月，偶有偶有长期休克不能恢复，期休克不能恢复，休克期后休克期后，瘫痪肢体的肌肢体的肌张力与腱反射逐力与腱反射逐渐增高，病理反射出增高，病理反射出现，肌力恢复常自，肌力恢复常自远端开始，端开始，肌肌张力与腱反射逐步增高，力与腱反射逐步增高，此此时下肢受下肢受轻微刺激，包括床褥不平整、微刺激，包括床褥不平整、转动体位、膀胱充盈等，均可引起双下肢抖体位、膀胱充盈等，均可引起双下肢抖动和屈和屈曲，曲，总体反射体反射：脊髓：脊髓损害完全害完全时，导致屈肌致屈肌张力力增高，股部皮肤受增高，股部皮肤受轻微刺激或膀胱充盈，均可以微刺激或膀胱充盈，均可以引起双下肢引起双下肢强烈的屈曲性烈的屈曲性痉挛，伴出汗、，伴出汗、竖毛、毛、颤栗、血栗、血压增高、大小便自增高、大小便自动排出等症状，排出等症状，总体反射的出体反射的出现往往提示往往提示预后不佳后不佳，部分性或不完全性脊髓部分性或不完全性脊髓损害者出害者出现伸性伸性痉挛性截性截瘫，预后后较好，好，感感觉障碍障碍脊髓脊髓损害平面以下所有的感害平面以下所有的感觉均消失，均消失，有些病人在感有些病人在感觉消失区的上消失区的上缘有一感有一感觉过敏敏带，或病，或病变节段有束段有束带感感觉异常，异常，受累脊髓受累脊髓肿胀和脊膜受和脊膜受牵拉，可出拉，可出现病病变相相应背痛，背痛，随着脊髓功能恢复，感随着脊髓功能恢复，感觉平面逐平面逐渐下降，但下降，但较运运动功能恢复慢，功能恢复慢，自主神自主神经功能障碍功能障碍 早期大、小便潴留，膀胱无充盈感早期大、小便潴留，膀胱无充盈感觉，呈无，呈无张力性膀胱，力性膀胱，当膀胱充盈当膀胱充盈过度度(尿量达尿量达10001000ml)时，可出，可出现充盈性尿失禁，充盈性尿失禁，随着病情好随着病情好转，膀胱容量，膀胱容量缩小，脊髓反射功小，脊髓反射功能逐能逐渐恢复，尿充盈至恢复，尿充盈至300-400300-400ml时会自会自动排尿，排尿，称反射性神称反射性神经元性膀胱，元性膀胱，7.辅助助检查 血常血常规：急性期周急性期周围血白血白细胞正常或胞正常或轻度升高，度升高，电生理生理检查：双下肢体感双下肢体感诱发电位波幅明位波幅明显减低，减低，也可正常，也可正常，双下肢运双下肢运动诱发电位异常，位异常，肌肌电图显示失神示失神经改改变，脑脊液脊液：无色透明，白：无色透明，白细胞数正常或有胞数正常或有不同程度增高不同程度增高(20(20200)200)X106L)，以淋巴，以淋巴细胞胞为主；主；蛋白蛋白质正常或正常或轻度增高度增高(多多为0 0.5 51 1.2 2gL);糖与糖与氯化物含量正常；化物含量正常；少数病例因脊髓少数病例因脊髓严重水重水肿，蛛网膜下腔部分，蛛网膜下腔部分梗阻，蛋白梗阻，蛋白质含量可明含量可明显增高增高(高达高达2 2gL以上以上)。影像学影像学检查：脊柱脊柱X线报告及脊髓告及脊髓 CT 或或MRI检查通常通常无特异性改无特异性改变，MRI成像成像 A 急性期病急性期病变脊髓均匀增粗，脊髓均匀增粗，B 病病变脊髓内斑片状信号，脊髓内斑片状信号，C 急性期脊髓内可出急性期脊髓内可出现强化反化反应，D 病病变严重者，晚期出重者，晚期出现病病变脊髓萎脊髓萎缩，诊断和断和鉴别诊断断 根据根据发病年病年龄、起病急、病前有感染史或疫、起病急、病前有感染史或疫苗接种史、肢体苗接种史、肢体瘫痪、传导束型感束型感觉障碍和大、障碍和大、小便功能障碍等症状，小便功能障碍等症状，结合合脑脊液脊液检查，一般，一般诊断不断不难，需与下列疾病需与下列疾病鉴别，1.视神神经脊髓炎脊髓炎 多多发性硬化的一种特殊性硬化的一种特殊类型，型，有脊髓炎的表有脊髓炎的表现外，外，还有有视力下降等力下降等视神神经炎炎的表的表现或或视觉诱发电位的异常，位的异常，视神神经症状可在脊髓炎的表症状可在脊髓炎的表现之前或之后出之前或之后出现，有些多有些多发性硬化的首性硬化的首发症状症状为横横贯性脊髓性脊髓损害，害，但病情通常有但病情通常有缓解及复解及复发，并可相，并可相继出出现其他多灶其他多灶性体征，如复性体征，如复视、眼球震、眼球震颤和共和共济失失调等可等可鉴别，2.2.急性硬脊膜外急性硬脊膜外脓肿急性起病，急性起病，发热和横和横贯性脊髓性脊髓损害而与本病害而与本病混淆，混淆，可借助有身体其他部位化可借助有身体其他部位化脓感染史，如感染史，如细菌菌性心内膜炎、皮肤性心内膜炎、皮肤疖肿、扁桃体化、扁桃体化脓等等发热等感等感染征象，染征象，脊神脊神经根痛明根痛明显，3.3.脊髓出血脊髓出血多由外多由外伤或脊髓血管畸形引起；或脊髓血管畸形引起；起病急起病急骤，初起初起时伴有伴有剧烈背痛，持烈背痛，持续数分数分钟至数小至数小时后疼痛停止，后疼痛停止，随即出随即出现肢体肢体瘫痪、感、感觉障碍和大小便障碍障碍和大小便障碍等脊髓等脊髓损害的体征，害的体征，后期可表后期可表现节段性分离性感段性分离性感觉障碍的体征，障碍的体征，4.吉吉兰-巴雷巴雷综合征合征(Guillain-Barr syndrome)急性起病；急性起病；病前有感染史；病前有感染史；四肢或两下肢弛四肢或两下肢弛缓性性瘫痪等，可与本病相混淆；等，可与本病相混淆；但不伴持但不伴持续性排尿障碍，性排尿障碍，感感觉障碍不明障碍不明显或呈末梢型、或呈末梢型、脑脊液有蛋白脊液有蛋白细胞分离胞分离现象等可象等可进行行鉴别，5.周期性麻痹周期性麻痹 有多次有多次发作史，且多在作史，且多在饱食、运食、运动后后发病，病，表表现为对称弛称弛缓性性瘫痪，无无肯定的肯定的感感觉 无括无括约肌肌功能功能障碍，障碍，短短时间内（数小内（数小时至数天）可自行至数天）可自行缓解，解，部分病例部分病例发病病时血血钾降低，降低，心心电图有低有低钾改改变，补钾后症状后症状缓解，解，6.急性脊髓急性脊髓压迫症迫症 脊柱脊柱结核，脊柱核，脊柱转移性癌等，病移性癌等，病变椎体被破坏椎体被破坏后突然塌陷而出后突然塌陷而出现脊髓脊髓急性急性横横贯性性损害害，表表现有原有原发病史，病史，早期常出早期常出现根性神根性神经痛，痛，体体检可可见脊柱叩脊柱叩击痛、痛、压痛，痛，局部脊椎局部脊椎压迫或迫或有有变形，形，椎管阻塞，椎管阻塞，脑脊液蛋白明脊液蛋白明显增高，增高，CT或或MRI或脊柱或脊柱X线平片平片检查有异常有异常发现等可等可以以鉴别，治治疗 1.1.药物治物治疗激素治激素治疗:急性期急性期对减减轻水水肿有帮助，有帮助，氢化可的松化可的松100200mg或地塞米松或地塞米松1020mg加入加入5葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每天中静脉滴注，每天1 1次，次，10 14 天后，天后，病情病情稳定可改口服定可改口服泼尼松，每天尼松，每天40 60mg，随着病情逐随着病情逐渐好好转，逐，逐渐减量至停减量至停药，用激素期用激素期间注意注意补钾，大大剂量免疫球蛋白量免疫球蛋白0.4g(kgd)静脉滴注，静脉滴注，每天每天1 1次，次，连用用3-53-5次次为1 1个个疗程程;神神经营养养药：三磷酸腺苷，：三磷酸腺苷，细胞色素胞色素C，辅酶A和胞二磷胆碱等；和胞二磷胆碱等；急性期可急性期可选择使用，但使用，但对其其疗效尚有疑效尚有疑义；注意及注意及时治治疗泌尿道或呼吸道感染，以免加泌尿道或呼吸道感染，以免加重病情；重病情；其他其他:两下肢两下肢痉挛者可服巴者可服巴氯芬芬510mg，每每天天2 23 3次次;维生素生素B 族族：有助于神：有助于神经功能的恢复，功能的恢复，常常用用维生素生素B1 100mg肌内注射，每天肌内注射，每天1次；次；维生生素素B12500mg肌内注射，每天肌内注射，每天1次；次；抗病毒抗病毒药：无：无环鸟苷等；苷等；血管血管扩张药：烟酸、尼莫地平及丹参等；：烟酸、尼莫地平及丹参等；抗生素抗生素：根据病原学：根据病原学检查和和药敏敏试验结果果选用抗生素，及用抗生素，及时治治疗泌尿道和呼吸道感染；泌尿道和呼吸道感染；2.护理理 极极为重要，重要，应勤翻身，勤翻身，每每2 23 3h翻身翻身1 1次，床次，床垫宜柔宜柔软平整，在骶部、足跟及骨隆起平整，在骶部、足跟及骨隆起处加加垫气圈，气圈，给患者使用防褥患者使用防褥疮床床垫则更好，以防褥更好，以防褥疮发生；生；应保持皮肤清保持皮肤清洁、干燥；、干燥；皮肤已皮肤已发生生红肿硬硬块，尚未破，尚未破溃者，可者，可及及时用用7070酒精做按摩，再酒精做按摩，再用安息香酊用安息香酊涂擦涂擦；发生生溃疡者者应勤勤换药，清除坏死，清除坏死组织，加，加强全身全身营养可促养可促进褥褥疮愈合愈合；3.康复治康复治疗早期宜早期宜进行被行被动活活动、按摩等康复治、按摩等康复治疗；部分肌力恢复部分肌力恢复时，应鼓励主鼓励主动活活动，加，加强肢肢体体锻炼，促，促进肌力恢复；肌力恢复；瘫痪肢体肢体应尽早保持功能位置，如仰卧、下尽早保持功能位置，如仰卧、下肢伸直略外展，以防止肢体屈曲肢伸直略外展，以防止肢体屈曲挛缩，纠正足下正足下垂；垂；可做可做针刺、推拿、按摩等，以帮助刺、推拿、按摩等，以帮助瘫痪肢体肢体恢复恢复;预后后 若无若无严重并重并发症，通常在症，通常在36个月内可恢复个月内可恢复到生活自理，到生活自理，1/3的病人基本恢复，只的病人基本恢复，只遗留留轻微感微感觉运运动障碍，障碍，另有另有1 1/3的病人能行走，但步的病人能行走，但步态异常，有尿异常，有尿频、便秘，有明、便秘，有明显感感觉障碍，障碍，还有有1 1/3的病人将持的病人将持续瘫痪，伴有尿失禁，伴有尿失禁，