急性胰腺炎营养支持知识.ppt

胰腺炎的胰腺炎的营营养支持养支持 1 1-一、正常人一、正常人营营养物养物质质的需要量的需要量 成成年年人人每每日日需需要要的的热热量量与与氮氮量量可可粗粗略略地地按按体体重重计计算。算。正正常常状状态态下下所所需需要要的的热热量量为为25-30kcal/kg25-30kcal/kg，蛋蛋白白质质1.0-1.5g/kg1.0-1.5g/kg，热热氮比氮比为为125-150kcal:1g125-150kcal:1g。对对严严重重应应应应激激激激状状状状态态态态下下的的危危重重病病人人，供供给给过过多多的的热热量量，（特特别别是是使使用用大大量量高高渗渗葡葡萄萄糖糖作作为为热热源源），会会产产生生某某些些有有害害的的结结果果，容容易易发发生生呼呼吸吸衰衰竭竭、淤淤胆、肝功能胆、肝功能损损害、高糖高渗非害、高糖高渗非酮酮性昏迷等并性昏迷等并发发症。症。2 2-一、正常人一、正常人营营养物养物质质的需要量的需要量 所以所以对对于于应应激状激状态态下的病人下的病人供能原供能原供能原供能原则则则则是：是：营营养养供供给给中中应应增增加加氮氮量量，减减少少热热量量，降降低低热热氮比率，即氮比率，即 支支持持的的底底物物由由碳碳水水化化合合物物，脂脂肪肪和和氨氨基基酸酸混合混合组组成：成：减减少少葡葡萄萄糖糖负负荷荷，40%40%的的非非蛋蛋白白热热量量由由脂脂肪乳肪乳剂剂供供给给；每日蛋白每日蛋白质质的供的供给给增至增至2 23g/kg3g/kg；每每日日提提供供的的非非蛋蛋白白热热量量与与氮氮的的比比率率不不超超过过100kcal100kcal：1 1。3 3-二、二、轻轻症急性胰腺炎症急性胰腺炎特点：特点：n n大多数急性胰腺炎病程是大多数急性胰腺炎病程是大多数急性胰腺炎病程是大多数急性胰腺炎病程是轻轻轻轻度度度度/自限性，不易出自限性，不易出自限性，不易出自限性，不易出现现现现营营营营养不良。养不良。养不良。养不良。n n需要一般的糖需要一般的糖需要一般的糖需要一般的糖电电电电解解解解质输质输质输质输液支持。液支持。液支持。液支持。n n病程病程病程病程5d5d7d7d后已可后已可后已可后已可进进进进食。食。食。食。n n不需要不需要不需要不需要给给给给予予予予肠肠肠肠内或内或内或内或肠肠肠肠外外外外营营营营养支持。养支持。养支持。养支持。n n20052005年英国急性胰腺炎年英国急性胰腺炎年英国急性胰腺炎年英国急性胰腺炎诊疗诊疗诊疗诊疗指南中指南中指南中指南中强强强强调轻调轻调轻调轻症症症症胰腺炎患者不需任何胰腺炎患者不需任何胰腺炎患者不需任何胰腺炎患者不需任何营营营营养支持，也不需禁食。养支持，也不需禁食。养支持，也不需禁食。养支持，也不需禁食。4 4-二、二、轻轻症急性胰腺炎症急性胰腺炎营营养治养治疗疗方案：方案：n n第一第一第一第一阶阶阶阶段（段（段（段（2525天）天）天）天）禁食禁食禁食禁食输输输输液液液液止痛止痛止痛止痛n n第二第二第二第二阶阶阶阶段（段（段（段（3737天）：疼痛消失，淀粉天）：疼痛消失，淀粉天）：疼痛消失，淀粉天）：疼痛消失，淀粉酶酶酶酶下降下降下降下降进进进进食（由少到多，逐食（由少到多，逐食（由少到多，逐食（由少到多，逐渐渐渐渐增加）增加）增加）增加）纯纯纯纯碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物n n第三第三第三第三阶阶阶阶段：恢复正常段：恢复正常段：恢复正常段：恢复正常进进进进食，避免脂肪食，避免脂肪食，避免脂肪食，避免脂肪过过过过多。多。多。多。5 5-三、重症急性胰腺炎的特点三、重症急性胰腺炎的特点特点：特点：n nSAPSAP占急性胰腺炎的占急性胰腺炎的占急性胰腺炎的占急性胰腺炎的10%10%20%20%，病情重，病程，病情重，病程，病情重，病程，病情重，病程长长长长，并，并，并，并发发发发症多，病死率高，患者大多死于症多，病死率高，患者大多死于症多，病死率高，患者大多死于症多，病死率高，患者大多死于严严严严重感重感重感重感染和多染和多染和多染和多脏脏脏脏器功能不全。器功能不全。器功能不全。器功能不全。n n不可避免地不可避免地不可避免地不可避免地导导导导致全身性代致全身性代致全身性代致全身性代谢谢谢谢紊乱、紊乱、紊乱、紊乱、营营营营养不良及免养不良及免养不良及免养不良及免疫功能减退。疫功能减退。疫功能减退。疫功能减退。n n需要需要需要需要肠肠肠肠内或内或内或内或肠肠肠肠外外外外营营营营养支持。养支持。养支持。养支持。6 6-三、重症急性胰腺炎的特点三、重症急性胰腺炎的特点代代谢谢特点：特点：SAPSAP患者的代患者的代谢谢紊乱具有紊乱具有脓脓毒症毒症时时高代高代谢谢和和高分高分解解的特征。的特征。n n能量代能量代能量代能量代谢谢谢谢：静息能耗增加（可达静息能耗增加（可达静息能耗增加（可达静息能耗增加（可达1.51.51.51.5倍），出倍），出倍），出倍），出现现现现高分解代高分解代高分解代高分解代谢谢谢谢，病人很快出病人很快出病人很快出病人很快出现严现严现严现严重重重重负负负负氮平衡和低蛋白血症。氮平衡和低蛋白血症。氮平衡和低蛋白血症。氮平衡和低蛋白血症。n n糖代糖代糖代糖代谢谢谢谢：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分病人出部分病人出部分病人出部分病人出现现现现高血糖，甚至尿糖。高血糖，甚至尿糖。高血糖，甚至尿糖。高血糖，甚至尿糖。n n蛋白蛋白蛋白蛋白质质质质代代代代谢谢谢谢：蛋白蛋白蛋白蛋白质质质质分解增多、尿氮排出增加，机体分解增多、尿氮排出增加，机体分解增多、尿氮排出增加，机体分解增多、尿氮排出增加，机体处处处处于于于于负负负负氮平衡，每天尿氮排出增加氮平衡，每天尿氮排出增加氮平衡，每天尿氮排出增加氮平衡，每天尿氮排出增加2020202040g40g40g40g，同，同，同，同时时时时由于骨骼肌由于骨骼肌由于骨骼肌由于骨骼肌对对对对支支支支链链链链氨基酸酸的氨基酸酸的氨基酸酸的氨基酸酸的摄摄摄摄取增加，其血取增加，其血取增加，其血取增加，其血浆浓浆浓浆浓浆浓度下降而芳香族氨基酸相度下降而芳香族氨基酸相度下降而芳香族氨基酸相度下降而芳香族氨基酸相应应应应升高。升高。升高。升高。n n脂肪代脂肪代脂肪代脂肪代谢谢谢谢：SAPSAPSAPSAP引起的代引起的代引起的代引起的代谢应谢应谢应谢应激以及胰腺炎激以及胰腺炎激以及胰腺炎激以及胰腺炎时时时时脂肪脂肪脂肪脂肪酶酶酶酶释释释释放，放，放，放，均可均可均可均可导导导导致脂肪致脂肪致脂肪致脂肪动员动员动员动员加速，脂肪分解加速，脂肪分解加速，脂肪分解加速，脂肪分解显显显显著增加或氧化障碍。著增加或氧化障碍。著增加或氧化障碍。著增加或氧化障碍。7 7-三、重症急性胰腺炎的特点三、重症急性胰腺炎的特点代代谢谢特点：特点：n nSAPSAPSAPSAP病人病人病人病人还还还还可能出可能出可能出可能出现现现现低低低低钙钙钙钙、低、低、低、低镁镁镁镁、低、低、低、低锌锌锌锌、维维维维生生生生素素素素B B B Bl l l l和叶酸缺乏等。和叶酸缺乏等。和叶酸缺乏等。和叶酸缺乏等。n n大大大大约约约约40%40%40%40%60%60%60%60%的的的的SAPSAPSAPSAP病人会出病人会出病人会出病人会出现现现现低低低低钙钙钙钙血症。血症。血症。血症。n n可能的原因：游离脂肪酸可能的原因：游离脂肪酸可能的原因：游离脂肪酸可能的原因：游离脂肪酸对钙对钙对钙对钙离子的皂化作用、离子的皂化作用、离子的皂化作用、离子的皂化作用、低蛋白血症、低低蛋白血症、低低蛋白血症、低低蛋白血症、低镁镁镁镁血症、降血症、降血症、降血症、降钙钙钙钙素素素素释释释释放的增加、放的增加、放的增加、放的增加、甲状旁腺素分泌减少等的甲状旁腺素分泌减少等的甲状旁腺素分泌减少等的甲状旁腺素分泌减少等的协协协协同作用同作用同作用同作用导导导导致低致低致低致低钙钙钙钙血血血血症。症。症。症。8 8-三、重症急性胰腺炎的特点三、重症急性胰腺炎的特点SAPSAP代代谢谢紊乱的紊乱的后果后果：SAP SAP患者由于上述代患者由于上述代谢谢紊乱，紊乱，营营养状况很快养状况很快恶恶化，如果不化，如果不进进行合理的行合理的营营养支持，养支持，营营养不良迅养不良迅速速发发生，机体的免疫防御机能生，机体的免疫防御机能严严重受重受损损，感染，感染等并等并发发症明症明显显增加，器官功能增加，器官功能发发生障碍或不可生障碍或不可逆衰竭，死亡率增加。逆衰竭，死亡率增加。9 9-四、四、SAPSAP营营养支持的必要性养支持的必要性 1 1、机体、机体释释放大量炎症介放大量炎症介质质和和细细胞因子，引起全身胞因子，引起全身炎症反炎症反应应，使机体，使机体处处于高分解代于高分解代谢谢状状态态，其，其热热卡消卡消耗大耗大约约是人体正常状是人体正常状态态的的1.51.52 2倍倍。2 2、高代、高代谢对谢对于不能或不愿于不能或不愿进进食的病人来食的病人来说说，易，易导导致致营营养不良。如果病程延养不良。如果病程延长长并禁食，机体受体并禁食，机体受体组织组织将大量将大量丢丢失，抵抗力下降。失，抵抗力下降。3 3、胃、胃肠肠道屏障功能受道屏障功能受损损，通透性增加，通透性增加，肠肠道道细细菌菌和毒素移位，并和毒素移位，并发发症增多，病死率升高。症增多，病死率升高。因此因此对这类对这类病人的病人的营营养支持更养支持更显显重要，可重要，可为为病人病人的的进进一步治一步治疗疗和机体恢复提供条件。和机体恢复提供条件。1010-那么，我那么，我们应该们应该何何时时、在何种情况下、在何种情况下、选选择择何种何种营营养支持方法呢？养支持方法呢？依据依据依据依据对对对对急性胰腺炎患者急性胰腺炎患者急性胰腺炎患者急性胰腺炎患者营营营营养状况的养状况的养状况的养状况的评评评评价价价价结结结结果、禁食果、禁食果、禁食果、禁食天数和天数和天数和天数和对对对对病情、病程、病情、病程、病情、病程、病情、病程、预预预预后的后的后的后的综综综综合判断确定合判断确定合判断确定合判断确定该该该该患患患患者是否具有者是否具有者是否具有者是否具有营营营营养不良危养不良危养不良危养不良危险险险险或已存在或已存在或已存在或已存在营营营营养不良，若养不良，若养不良，若养不良，若是，是，是，是，则应则应则应则应提供提供提供提供营营营营养支持。养支持。养支持。养支持。1111-五、五、营营养支持的途径养支持的途径 n n肠肠肠肠外外外外营营营营养养养养通通通通过过过过静脉静脉静脉静脉给给给给予蛋白予蛋白予蛋白予蛋白质质质质或氨基酸不会刺激或氨基酸不会刺激或氨基酸不会刺激或氨基酸不会刺激胰腺的外分泌。胰腺的外分泌。胰腺的外分泌。胰腺的外分泌。n n肠肠肠肠内内内内营营营营养养养养时时时时，输输输输注注注注营营营营养制养制养制养制剂剂剂剂的解剖位置决定了胰的解剖位置决定了胰的解剖位置决定了胰的解剖位置决定了胰腺外分泌的程度。腺外分泌的程度。腺外分泌的程度。腺外分泌的程度。n n如果如果如果如果经经经经空空空空肠肠肠肠输输输输注定量的多注定量的多注定量的多注定量的多肽肽肽肽或氨基酸，不会刺激或氨基酸，不会刺激或氨基酸，不会刺激或氨基酸，不会刺激胰腺外分泌。胰腺外分泌。胰腺外分泌。胰腺外分泌。n n早期早期早期早期经过经过经过经过胃和十二指胃和十二指胃和十二指胃和十二指肠肠肠肠内直接内直接内直接内直接输输输输注蛋白注蛋白注蛋白注蛋白质则质则质则质则会刺会刺会刺会刺激胰腺外分泌。激胰腺外分泌。激胰腺外分泌。激胰腺外分泌。1212-六、六、肠肠内与内与肠肠外外营营养的合理养的合理实实施施n n总总总总原原原原则则则则是将胰腺的分泌活是将胰腺的分泌活是将胰腺的分泌活是将胰腺的分泌活动动动动保持在最低限度。保持在最低限度。保持在最低限度。保持在最低限度。n nSAPSAPSAPSAP早期早期早期早期,病人需要禁食、胃病人需要禁食、胃病人需要禁食、胃病人需要禁食、胃肠肠肠肠减减减减压压压压、应应应应用抑制胰用抑制胰用抑制胰用抑制胰腺分泌腺分泌腺分泌腺分泌药药药药物等。物等。物等。物等。n n可将可将可将可将临临临临床床床床营营营营养支持基本分养支持基本分养支持基本分养支持基本分为为为为3 3 3 3个个个个阶阶阶阶段段段段 第一第一第一第一阶阶阶阶段：段：段：段：TPNTPNTPNTPN 第二第二第二第二阶阶阶阶段：段：段：段：PNPNPNPNENENENEN，并适，并适，并适，并适时调时调时调时调整整整整 第三第三第三第三阶阶阶阶段：段：段：段：TENTENTENTENn n“阶阶阶阶段性段性段性段性营营营营养支持养支持养支持养支持”的核心，是力求的核心，是力求的核心，是力求的核心，是力求缩缩缩缩短短短短TPNTPNTPNTPN的的的的时间时间时间时间，适，适，适，适时时时时而及早地而及早地而及早地而及早地过过过过渡渡渡渡为为为为ENENENEN，以减少，以减少，以减少，以减少长长长长期期期期TPNTPNTPNTPN的不良影响。的不良影响。的不良影响。的不良影响。n n在病情在病情在病情在病情变变变变化化化化时时时时，营营营营养支持方式也要做相养支持方式也要做相养支持方式也要做相养支持方式也要做相应调应调应调应调整。整。整。整。1313-第一第一阶阶段、段、SAPSAP的的肠肠外外营营养（养（parenteral parenteral nutritionnutrition，PNPN）治治疗疗 SAPSAP营营养治养治疗疗中，减少胰液分泌，防止炎症中，减少胰液分泌，防止炎症进进展，展，让让胰腺胰腺“充分休息充分休息”是首先是首先应应考考虑虑的的问题问题。“PN “PN比任何比任何ENEN对对胰腺刺激都小胰腺刺激都小”已被大家所公已被大家所公认认。全全肠肠外外营营养治养治疗疗也被也被认为认为是是营营养支持治养支持治疗疗的的标标准准疗疗法。法。PNPN可可维维持持细细胞、器官和胞、器官和组织组织代代谢谢，参与机体，参与机体免疫功能免疫功能调节调节，在一定程度上抑制消化液分泌，促，在一定程度上抑制消化液分泌，促进进患者康复。患者康复。1414-第一第一阶阶段、段、SAPSAP的的肠肠外外营营养（养（parenteral parenteral nutritionnutrition，PNPN）治治疗疗 一般一般认为认为，PNPN在在APAP治治疗疗中的中的作用作用作用作用为为：在胃在胃肠肠功能衰竭和功能衰竭和严严重疾病状重疾病状态态下下维维持机体持机体营营养，养，降低高代降低高代谢谢反反应应，增加蛋白，增加蛋白质质合成，改善合成，改善负负氮平氮平衡，提高机体抵抗力，衡，提高机体抵抗力，积积极极“阻断阻断”AP”AP恶恶化，减少胰腺外分泌，保化，减少胰腺外分泌，保护护胰胰腺腺组织组织，维护维护胰腺功能，降低感染及胰腺功能，降低感染及术术后并后并发发症症的的发发生率。生率。1515-肠肠外外营营养成分的养成分的组组成成 合理的能量供合理的能量供给对给对SAPSAP患者十分重要，直接影响患者十分重要，直接影响到疾病的到疾病的转归转归，营营养支持的目的是养支持的目的是维维持正氮平衡和持正氮平衡和脏脏器的器的结结构与功能。构与功能。在在SAPSAP的不同的不同时时期采取个体化的治期采取个体化的治疗疗方案是必要方案是必要的：的：对对一般病人按一般病人按86.3886.38125.52k125.52k（J/kgdJ/kgd）提供）提供非蛋白非蛋白质热质热量，量，对对病情病情较较重的患者采用重的患者采用86.68k86.68k（J/kgdJ/kgd）的低）的低热热量供量供给给。1616-肠肠外外营营养成分的养成分的组组成成 一、葡萄糖：一、葡萄糖：葡萄糖作葡萄糖作为为能量底物供能有不可替代的作用。能量底物供能有不可替代的作用。SAPSAP患者的患者的肠肠外外营营养成分中，葡萄糖的养成分中，葡萄糖的输输入量入量应应在在150150200g/d200g/d。过过低将影响低将影响仅仅以其作以其作为为能源的能源的脑细脑细胞、胞、红细红细胞和免疫胞和免疫细细胞的功能。胞的功能。过过高可能引高可能引起脂肪肝、肝功能起脂肪肝、肝功能损损害等代害等代谢谢并并发发症，也可能造症，也可能造成或成或诱发诱发高血糖。高血糖。血糖血糖过过低的危害比高血糖更大。在低的危害比高血糖更大。在进进行血糖行血糖监测监测下常下常规规在在肠肠外外营营养液按养液按4 46 g6 g糖：糖：1U1U加入胰加入胰岛岛素，素，调节调节胰胰岛岛素的用量将血糖控制在素的用量将血糖控制在7.47.411.2mmol/L11.2mmol/L水平。水平。1717-肠肠外外营营养成分的养成分的组组成成 二、脂肪乳二、脂肪乳剂剂：主要主要选选用中用中长链长链脂肪乳，在非蛋白脂肪乳，在非蛋白质热质热量中的量中的比例一般不超比例一般不超过过5050，以免，以免导导致高脂血症的致高脂血症的发发生。生。成人成人成人成人约约约约1 1 1 12g/kgd2g/kgd2g/kgd2g/kgd体重。体重。体重。体重。试验证实试验证实：脂肪乳：脂肪乳剂剂的的输输注不会注不会导导致胰腺分致胰腺分泌的增加。外源性脂肪乳泌的增加。外源性脂肪乳剂剂注入体内后能正常代注入体内后能正常代谢谢，SAPSAP输输注含脂肪乳注含脂肪乳剂剂的的肠肠外外营营养液是安全的。养液是安全的。只有在存在只有在存在高脂血症高脂血症时时才会限制脂肪乳才会限制脂肪乳剂剂的的应应用。用。在在应应用用肠肠外外营营养前后，定期养前后，定期监测监测血脂水平，血脂水平，若若输输注脂肪乳注脂肪乳剂剂6 h6 h后仍不能廓清者后仍不能廓清者应应停止使用。停止使用。1818-肠肠外外营营养成分的养成分的组组成成 脂肪乳的使用：脂肪乳的使用：n n高脂血症性胰腺炎，不高脂血症性胰腺炎，不高脂血症性胰腺炎，不高脂血症性胰腺炎，不应输应输应输应输注脂肪乳注脂肪乳注脂肪乳注脂肪乳剂剂剂剂。n n伴高甘油三脂血症的胰腺炎血伴高甘油三脂血症的胰腺炎血伴高甘油三脂血症的胰腺炎血伴高甘油三脂血症的胰腺炎血值值值值在在在在1.71.71.71.73.43.43.43.4mmol/L者，可用脂肪乳；血者，可用脂肪乳；血者，可用脂肪乳；血者，可用脂肪乳；血值值值值在在在在3.43.43.43.44.54.54.54.5mmol/L者，慎用脂肪乳；者，慎用脂肪乳；者，慎用脂肪乳；者，慎用脂肪乳；血血血血值值值值4.54.54.54.5mmol/L者，不用脂肪乳。者，不用脂肪乳。者，不用脂肪乳。者，不用脂肪乳。n n应应应应用中用中用中用中长链长链长链长链脂肪乳。脂肪乳。脂肪乳。脂肪乳。1919-肠肠外外营营养成分的养成分的组组成成 三、氨基酸：三、氨基酸：SAP SAP患者在患者在应应激状激状态态下会表下会表现现出高分解、高代出高分解、高代谢谢和持和持续负续负氮平衡。所以氮平衡。所以营营养支持的重点是提供适当的能量底物，尽量养支持的重点是提供适当的能量底物，尽量减少蛋白减少蛋白质质的消耗，此的消耗，此时时往往往往输输入的氨基酸不能被机体充分入的氨基酸不能被机体充分的利用。的利用。SAP SAP患者按患者按0.20.20.30.3（g/kgdg/kgd）供）供给给氮量氮量（氨基酸的需要（氨基酸的需要（氨基酸的需要（氨基酸的需要量量量量为为为为1.21.21.21.21.5g/kgd1.5g/kgd1.5g/kgd1.5g/kgd）。）。）。）。选择选择选择选择平衡型氨基酸溶液。当同平衡型氨基酸溶液。当同平衡型氨基酸溶液。当同平衡型氨基酸溶液。当同时时时时伴伴伴伴有有有有脏脏脏脏器功能障碍器功能障碍器功能障碍器功能障碍时时时时，应视脏应视脏应视脏应视脏器受器受器受器受损损损损程度程度程度程度选择对选择对选择对选择对其有益的不平其有益的不平其有益的不平其有益的不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治疗疗疗疗的作用。的作用。的作用。的作用。试验证实试验证实，适当地，适当地应应用生用生长长激素、胰激素、胰岛岛素和糖皮素和糖皮质质激素等激素等药药物可以减物可以减轻组织轻组织的蛋白的蛋白质丢质丢失和缺血性失和缺血性损伤损伤，增加能量的，增加能量的产产生，刺激必需氨基酸和蛋白生，刺激必需氨基酸和蛋白质质的合成，抑制蛋白的分解和的合成，抑制蛋白的分解和氨基酸的氨基酸的释释放，降低放，降低应应激状激状态态下的高分解代下的高分解代谢谢和蛋白和蛋白丢丢失，失，改善机体的氮平衡。改善机体的氮平衡。2020-肠肠外外营营养成分的养成分的组组成成 四、白蛋白：四、白蛋白：四、白蛋白：四、白蛋白：应应用的用的适适适适应证应证应证应证非常有限非常有限非常有限非常有限，可用于肝，可用于肝脏脏疾病患者低蛋白血症，疾病患者低蛋白血症，个个别别情况下可用于情况下可用于扩扩容治容治疗疗和循和循环环复复苏苏等。等。从代从代谢谢的角度看，以白蛋白作的角度看，以白蛋白作为营为营养养补补充并不恰当。白蛋充并不恰当。白蛋白的半衰期白的半衰期约为约为21 d21 d，人体，人体仅仅能利用降解而成的氨基酸，当能利用降解而成的氨基酸，当日日输输入的白蛋白并不能入的白蛋白并不能发挥营发挥营养作用。养作用。传统观传统观点点认为认为，静脉，静脉输输注白蛋白可提高或注白蛋白可提高或维维持血持血浆浆胶体渗胶体渗透透压压。但。但羟羟乙基淀粉作乙基淀粉作为为容量容量补补充充剂剂使用使用时时，其血管内的半，其血管内的半衰期衰期远长远长于白蛋白，于白蛋白，扩扩容效率高，不存在通容效率高，不存在通过过血液制品血液制品传传播播疾病的疾病的风险风险，其价格，其价格仅为仅为白蛋白的白蛋白的20%20%。且没有。且没有证证据表明白据表明白蛋白可以降低蛋白可以降低SAPSAP症患者的死亡率。症患者的死亡率。有研究表明，有研究表明，给给危重症患者使用白蛋白可能危重症患者使用白蛋白可能导导致死亡率增致死亡率增高。高。2121-肠肠外外营营养成分的养成分的组组成成 五、微量元素和五、微量元素和维维生素：生素：微量元素和微量元素和微量元素和微量元素和维维维维生素生素生素生素在在SAPSAP患者治患者治疗疗上的上的应应用取用取得了良好的效果。得了良好的效果。应应同同时时注意注意SAPSAP患者的血清患者的血清电电解解质质水平的水平的监测监测，及及时纠时纠正正钙钙、镁镁、钠钠、氯氯、钾钾及碳酸及碳酸氢氢根等的根等的紊乱紊乱对对SAPSAP治治疗疗也起到至关重要的作用。也起到至关重要的作用。六、谷氨六、谷氨酰酰胺、精氨酸的胺、精氨酸的补补充。充。2222-肠肠外外营营养的养的输输注方法及途径注方法及途径 n n以全以全以全以全营营营营养养养养混合液混合液混合液混合液方式方式方式方式为为为为佳。佳。佳。佳。n n应应应应慢速慢速慢速慢速滴注，若无不适，逐滴注，若无不适，逐滴注，若无不适，逐滴注，若无不适，逐渐渐渐渐增加滴速。增加滴速。增加滴速。增加滴速。n n尽可能用尽可能用尽可能用尽可能用输输输输液液液液泵泵泵泵控制。控制。控制。控制。n n输输输输注途径包括注途径包括注途径包括注途径包括周周周周围围围围静脉静脉静脉静脉和和和和中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉，其，其，其，其选择选择选择选择需需需需视视视视病情、配方病情、配方病情、配方病情、配方输输输输注量和持注量和持注量和持注量和持续时间续时间续时间续时间而定。而定。而定。而定。n n含脂肪的全含脂肪的全含脂肪的全含脂肪的全营营营营养混合液养混合液养混合液养混合液应应应应2424小小小小时时时时内匀速内匀速内匀速内匀速输输输输注，如注，如注，如注，如脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳剂单剂单剂单剂单瓶瓶瓶瓶输输输输注注注注时时时时，输输输输注注注注时间应时间应时间应时间应1212小小小小时时时时。美国CDC推荐指南 2323-第二第二阶阶段、段、肠肠外外营营养养+肠肠内内营营养养 n n在血尿淀粉在血尿淀粉在血尿淀粉在血尿淀粉酶酶酶酶基本降至正常水平、基本降至正常水平、基本降至正常水平、基本降至正常水平、肠肠肠肠麻痹解除后麻痹解除后麻痹解除后麻痹解除后开始。开始。开始。开始。n nPNPNPNPN逐逐逐逐渐渐渐渐减量，减量，减量，减量，ENENENEN量逐日增加。由于量逐日增加。由于量逐日增加。由于量逐日增加。由于ENENENEN更符合生理更符合生理更符合生理更符合生理和有利和有利和有利和有利维护肠维护肠维护肠维护肠粘膜屏障功能、减少粘膜屏障功能、减少粘膜屏障功能、减少粘膜屏障功能、减少肠肠肠肠源性感染，源性感染，源性感染，源性感染，故只要病情故只要病情故只要病情故只要病情应应应应根据个体差异尽早根据个体差异尽早根据个体差异尽早根据个体差异尽早实实实实施。施。施。施。肠肠肠肠道提供道提供道提供道提供占占占占总总总总能量供能量供能量供能量供给给给给的的的的20202020即可。即可。即可。即可。n n应选择对应选择对应选择对应选择对胰腺分泌刺激最小的胰腺分泌刺激最小的胰腺分泌刺激最小的胰腺分泌刺激最小的空空空空肠肠肠肠途径途径途径途径给给给给予。予。予。予。2424-实实施施肠肠内内营营养有两个条件养有两个条件n n肠肠肠肠道功能必道功能必道功能必道功能必须须须须完全或部份恢复。完全或部份恢复。完全或部份恢复。完全或部份恢复。n n应应应应有适量的消化液以完成消化功能。有适量的消化液以完成消化功能。有适量的消化液以完成消化功能。有适量的消化液以完成消化功能。n n过过过过早开始早开始早开始早开始ENENENEN，其作用，其作用，其作用，其作用显显显显而易而易而易而易见见见见，但也与，但也与，但也与，但也与风险风险风险风险并并并并存。存。存。存。n n在重症胰腺炎病人，早期均存在着不同程度的在重症胰腺炎病人，早期均存在着不同程度的在重症胰腺炎病人，早期均存在着不同程度的在重症胰腺炎病人，早期均存在着不同程度的肠肠肠肠道运道运道运道运动动动动功能障碍。容易出功能障碍。容易出功能障碍。容易出功能障碍。容易出现营现营现营现营养液的潴留与养液的潴留与养液的潴留与养液的潴留与返流，可能会出返流，可能会出返流，可能会出返流，可能会出现现现现呕吐与腹泻等症状。呕吐与腹泻等症状。呕吐与腹泻等症状。呕吐与腹泻等症状。n n在重症胰腺炎的早期慎重在重症胰腺炎的早期慎重在重症胰腺炎的早期慎重在重症胰腺炎的早期慎重实实实实施施施施肠肠肠肠内内内内营营营营养，后期养，后期养，后期养，后期积积积积极极极极实实实实施施施施肠肠肠肠内内内内营营营营养。养。养。养。2525-肠肠内内营营养制养制剂剂的使用的使用n n营营营营养配方可用养配方可用养配方可用养配方可用短短短短肽肽肽肽或氨基酸的要素膳或氨基酸的要素膳或氨基酸的要素膳或氨基酸的要素膳如百普素（或如百普素（或如百普素（或如百普素（或百普力）。百普力）。百普力）。百普力）。随着消化功能的逐随着消化功能的逐随着消化功能的逐随着消化功能的逐渐渐渐渐恢复，再恢复，再恢复，再恢复，再选择选择选择选择整蛋整蛋整蛋整蛋白型的白型的白型的白型的肠肠肠肠内内内内营营营营养制养制养制养制剂剂剂剂。n n营营营营养液养液养液养液浓浓浓浓度度度度应应应应由稀到由稀到由稀到由稀到浓浓浓浓；配方膳的；配方膳的；配方膳的；配方膳的浓浓浓浓度不宜度不宜度不宜度不宜过过过过高。高。高。高。以减少腹以减少腹以减少腹以减少腹胀胀胀胀、腹泻等副作用。、腹泻等副作用。、腹泻等副作用。、腹泻等副作用。n n使用使用使用使用动动动动力力力力泵泵泵泵匀速滴注匀速滴注匀速滴注匀速滴注，速率由，速率由，速率由，速率由40404040 60ml/h60ml/h60ml/h60ml/h开始，以开始，以开始，以开始，以后增至后增至后增至后增至80ml/h80ml/h80ml/h80ml/h，待，待，待，待3 3 3 3 5 5 5 5天后可达天后可达天后可达天后可达100100100100 125ml/h125ml/h125ml/h125ml/h，再逐，再逐，再逐，再逐渐渐渐渐增加增加增加增加浓浓浓浓度，直至达到能耐受并度，直至达到能耐受并度，直至达到能耐受并度，直至达到能耐受并满满满满足足足足营营营营养素需要的养素需要的养素需要的养素需要的浓浓浓浓度、速率及容度、速率及容度、速率及容度、速率及容积积积积。2626-在在阶阶段性段性营营养支持养支持过过程中程中应应用用肠肠内内营营养养应应注意以下事注意以下事项项：n n掌握掌握应应用用EN EN 的指征的指征n n正确管置正确管置n n注意注意“三度三度”2727-应应用用ENEN的指征：的指征：不要急于不要急于给给予患者予患者ENEN，其关，其关键键是胃是胃肠肠道功能的道功能的恢复状恢复状态态，无无肠肠麻痹及胃排空功能障碍麻痹及胃排空功能障碍，否，否则则会会引起腹引起腹胀胀及反流而加重病情或引起及反流而加重病情或引起SAPSAP复复发发。生。生命体征的命体征的稳稳定、全身情况的改善、胰腺局部病情定、全身情况的改善、胰腺局部病情好好转转以及空以及空肠肠内注入大承气内注入大承气汤汤或或“清胰清胰汤汤”、“大黄粉大黄粉”等中等中药药可促可促进进胃胃肠肠功能的恢复。功能的恢复。2828-正确置管正确置管 确保确保营营养养管置于管置于Treitz Treitz 韧韧带带30cm 30cm 以以下，同下，同时时防止防止发发生生移位，可移位，可在在X X 线线下下显显影，确影，确定定营营养管养管的位置。的位置。2929-注意注意“三度三度”注意控制注意控制营营养液的养液的浓浓度度、温度温度、输输注速度注速度：开始开始时时可注入可注入500ml500ml糖糖盐盐水以使胃水以使胃肠肠道得到适道得到适应应，再逐，再逐渐渐由少量由少量过过渡到全量，不足渡到全量，不足时时由由PNPN补补充充。温度一般控制在。温度一般控制在3838左右，可以通左右，可以通过营过营养养泵泵来来控制控制输输入速度在入速度在40-60ml/h40-60ml/h左右，在疾病的后期左右，在疾病的后期也可采用分次也可采用分次顿顿量量给给予的予的发发式，式，这这似乎更适合胃似乎更适合胃肠肠道的功能，一旦道的功能，一旦ENEN过过程中出程中出现现腹泻、腹痛、胰腹泻、腹痛、胰淀粉淀粉酶酶升高和病情反复升高和病情反复，应应仔仔细细分析原因，如确分析原因，如确系系ENEN不良反不良反应应，应应果断果断终终止止ENEN，中，中转转PNPN治治疗疗。3030-第三第三阶阶段、段、肠肠内内营营养养n n随着胃随着胃随着胃随着胃肠肠肠肠道道道道对对对对ENENENEN承受能力的提高，承受能力的提高，承受能力的提高，承受能力的提高，ENENENEN逐逐逐逐渐渐渐渐替代替代替代替代PNPNPNPN，直至直至直至直至TENTENTENTEN。n n以少量匀速开始，定以少量匀速开始，定以少量匀速开始，定以少量匀速开始，定时时时时抽吸胃抽吸胃抽吸胃抽吸胃肠肠肠肠管，了解有无管，了解有无管，了解有无管，了解有无肠肠肠肠内内内内营营营营养液的潴留，防止返流。养液的潴留，防止返流。养液的潴留，防止返流。养液的潴留，防止返流。n n若患者不能耐受若患者不能耐受若患者不能耐受若患者不能耐受肠肠肠肠内内内内营营营营养而出养而出养而出养而出现现现现腹腹腹腹胀胀胀胀、腹泻者，、腹泻者，、腹泻者，、腹泻者，应应应应返回返回返回返回TPNTPNTPNTPN。3131-SAPSAP恢复期的膳食恢复期的膳食营营养养 n n给给给给予不含脂肪的予不含脂肪的予不含脂肪的予不含脂肪的纯纯纯纯碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物流食。流食。流食。流食。缓缓缓缓解后改解后改解后改解后改为为为为无无无无脂肪（或极低脂肪）的半流食。脂肪（或极低脂肪）的半流食。脂肪（或极低脂肪）的半流食。脂肪（或极低脂肪）的半流食。n n脂肪的脂肪的脂肪的脂肪的摄摄摄摄入量可从入量可从入量可从入量可从严严严严格限制（格限制（格限制（格限制（20202020克克克克/日）日）日）日）过过过过渡到中度渡到中度渡到中度渡到中度限制脂肪膳食（限制脂肪膳食（限制脂肪膳食（限制脂肪膳食（40404040克克克克/日），病情好日），病情好日），病情好日），病情好转转转转能耐受能耐受能耐受能耐受时时时时可可可可轻轻轻轻度限制脂肪。也可用中度限制脂肪。也可用中度限制脂肪。也可用中度限制脂肪。也可用中链链链链甘油三甘油三甘油三甘油三酯酯酯酯取代部分取代部分取代部分取代部分长链长链长链长链甘甘甘甘油三油三油三油三酯酯酯酯。3232-SAPSAP恢复期的膳食恢复期的膳食营营养养n n烹烹烹烹调调调调方法上多采用蒸、煮、方法上多采用蒸、煮、方法上多采用蒸、煮、方法上多采用蒸、煮、烩烩烩烩、炖等用油少的烹、炖等用油少的烹、炖等用油少的烹、炖等用油少的烹调调调调方法。方法。方法。方法。n n应应应应保持保持保持保持维维维维生素供生素供生素供生素供应应应应充足。充足。充足。充足。n n忌用引忌用引忌用引忌用引发发发发胃液及胰液分泌的食物，如肉胃液及胰液分泌的食物，如肉胃液及胰液分泌的食物，如肉胃液及胰液分泌的食物，如肉汤汤汤汤、鸡汤鸡汤鸡汤鸡汤、鱼汤鱼汤鱼汤鱼汤、牛奶、蛋黄等。、牛奶、蛋黄等。、牛奶、蛋黄等。、牛奶、蛋黄等。n n避免粗糙、干硬、避免粗糙、干硬、避免粗糙、干硬、避免粗糙、干硬、胀胀胀胀气及刺激性食物或气及刺激性食物或气及刺激性食物或气及刺激性食物或调调调调味品。味品。味品。味品。n n少量多餐，禁少量多餐，禁少量多餐，禁少量多餐，禁饮饮饮饮酒。酒。酒。酒。3333-七、特殊情况的七、特殊情况的营营养支持养支持 1 1、高血糖与、高血糖与营营养支持：养支持：高血糖在高血糖在SAPSAP早期常早期常见见，处处理措施包括：理措施包括：n n减少葡萄糖减少葡萄糖摄摄入，但供入，但供给给量不宜低于量不宜低于100100150g/d150g/d，否，否则则将影响将影响脑细脑细胞、胞、红细红细胞和免疫胞和免疫细细胞的胞的功能；功能；n n增加脂肪乳增加脂肪乳剂剂的比例，但不宜超的比例，但不宜超过总热过总热量的量的50%,50%,否否则则易出易出现现高脂血症；高脂血症；n n依据血糖依据血糖结结果，可适量果，可适量补补充外源性胰充外源性胰岛岛素，比例素，比例按葡萄糖：胰按葡萄糖：胰岛岛素素10g10g：1 112g12g：1 1计计算。算。3434-七、特殊情况的七、特殊情况的营营养支持养支持 2 2 2 2、高血脂与、高血脂与、高血脂与、高血脂与营营营营养支持：养支持：养支持：养支持：n n近年来高脂血症引起近年来高脂血症引起APAP已引起广泛的重已引起广泛的重视视，发发病的比例逐年病的比例逐年升高，升高，导导致高脂血症原因通常致高脂血症原因通常为遗传为遗传因素、酗酒、肥胖和使因素、酗酒、肥胖和使用雌激素。用雌激素。对对于此于此类类高脂性胰腺炎或伴高脂血症的高脂性胰腺炎或伴高脂血症的SAPSAP患者，患者，尚需特尚需特别纠别纠正高脂血症，使血脂迅速降低到正高脂血症，使血脂迅速降低到5.65mmol/L 5.65mmol/L 以以下。下。n n处处理措施包括：理措施包括：停用引起高血脂的停用引起高血脂的药药物；物；禁用脂肪乳禁用脂肪乳剂剂；必要必要时时需行血需行血浆浆置置换换或血脂分离或血脂分离,降低血脂水平。降低血脂水平。研究研究证实证实十二指十二指肠肠内注入脂肪有明内注入脂肪有明显显刺激胰液分泌，但静刺激胰液分泌，但静脉脉输输注脂肪乳注脂肪乳剂剂并不增加胰液分泌。脂肪乳并不增加胰液分泌。脂肪乳剂剂在在APAP患者中患者中应应用的安全用的安全问题问题，关，关键键在于在于严严密的血脂密的血脂监测监测。3535-七、特殊情况的七、特殊情况的营营养支持养支持 3 3、低蛋白血症与、低蛋白血症与营营养支持：养支持：SAPSAP时时血管内皮血管内皮细细胞受胞受损损，小分子的白蛋白大量渗，小分子的白蛋白大量渗入入组织间组织间