48神经疾病病情观察及能力培养.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经疾病,病情观察及能力培养,1,2,内 容 提 要,观 察 项 目 及 临 床 意 义,二,如 何 做 好 病 情 观 察,三,概 述,一,与家属交谈,与医生交谈,各种交接班,阅读病历,阅读报告单,3,病情观察：,运用视、听、嗅、触等方法及辅助工具对患者的病史和现状进行全面系统评估，获取病情变化的情况信息。,视诊,听诊,扣诊,触诊,嗅觉,询问,交流,对病情做出综合判断,思考,概 述,一,病情观察的方法,直接观察法,间接观察法,病情观察的意义,在卫生部号召的优质护理服务活动中，要求护士在做好基础护理的同时，,及时发现病情变化,的征象。,4,概 述,一,病情观察的意义,护士条例,中明确规定，护士要依法履行职责，,及时发现病情变化,并在紧急情况下采取救治措施。,5,概 述,一,病情观察的意义,在临床护理工作中，细致、准确的病情观察，能够为诊断,、护理提供依据，,避免或减轻一些严重的临床后果，有效避免医疗纠纷的发生。,6,概 述,一,病情观察的意义,病情变化发现及时，可为,抢救、治疗,患者争取救治的时间。,7,概 述,一,病情观察的意义,观察病情是新形势下对护理工作的具体要求，是护理工作的一项重要内容和基本功,是,护理好危重患者的先决条件，,是护士业务能力的体现，更是衡量护士综合素质的重要方面。,8,概 述,一,主要观察内容,生命体征,瞳孔的变化,意识状态,肢体活动,颅内压监测,皮肤,神经功能,呕吐物,用药,9,神经科疾病观察项目及临床意义,二,?,体温、脉搏、呼吸、血压,生命体征是身体内在活动的一种客观反应，其相互间有一定的比例关系。,通过对生命体征的观察，可了解机体重要脏器的机能活动情况，并反映某种疾病的病情发展阶段，提示疾病的转归。,10,生命体征的观察,（一）,?,体温变化的规律 是机体病变反应的体征,伤寒,患者的体温表现为,稽留热,。,败血症、重症肺结核,患者的体温表现为,驰张热,等。,老年人由于代谢率低,体温在正常范围的,低值,。,甚至一些发热性疾病也,不一定发热,。,体质衰弱、生命垂危者,体温反而,降低,。,感染性热：,体温恢复正常后又出现高热，常由肺炎、泌尿系感染、褥疮等引起,应寻找感染源，针对病因 给予相应,抗生素,并配合,物理降温,。,11,生命体征的观察,（一）,?,体温的观察,1,中枢性高热：,丘脑下部的病变 导致下丘脑体温调节中枢受损 引起高热 而无感染体征、无寒战、四肢不热、不出汗，,首先采取物理降温、亚低温治疗。,例如脑出血、重度脑挫裂伤，引起,40,以上持续性高热，伴烦躁不安、谵妄，,GCS200mmH2O,，,常是中枢性高热。,给头置冰袋,（及大血管含颈、腋下及腹股沟处）；,亚低温治疗,减少脑组织耗氧量，降低代谢，减轻脑,水肿，降低颅内压。,吸收热：,颅脑损伤、脑出血、蛛网膜下腔出血、开颅手术后 出血吸收所致,术后第,l,2,天出现低、中度热、不并发感染,无需特殊处理。,12,（,1,）,与脑功能变化相关的体温变化及处理,高热可导致颅内压升高、加重脑水肿，对脑出血、脑挫裂伤、颅脑手术后病人危害极大。,降温的方法,药物降温：,冬眠,1,号：氯丙嗪,100mg,+,异丙嗪,100mg+,度冷丁,100mg,；,冬眠,2,号；冬眠,3,号等；,肌松合剂；,体表降温：,降温毯、冷循环床垫、冰帽,、,冰袋,等,冬眠药物半小时后进行物理降温,血液降温法：,静脉输注冷溶液,静脉内热交换系统、体腔降温法,13,（,2,）,中枢性高热,亚低温治疗,降温时注意,注射冬眠药物后，半小时内不宜搬动患者，防止体位性低血压休克,用药前应给患者翻身和测血压。,每,15,30,分钟测量,1,次,T,、,P,、,R,、,BP,体温稳定,6,小时后改为每小时,1,次；,降温速度：不可过快,控制在每,2,4h,降,1,；,体温维持在,32,35,不得低于,30;,室温控制在,18,20,；,注意调节水温，控制在,25,35,，观察皮肤，避免冻伤或压疮；,注意观察有无躁动、肌束震颤；,亚低温治疗一般,3,7,天。,14,（,2,）,中枢性高热,亚低温治疗,复温,方法：自然复温、空调辅助（室温低）、电热毯、热输液等方法。,倾向于自然复温：在,20,2,5,室温中，体温升高,1/24h,。,过程：先停降温毯，再逐渐停用肌松冬眠剂，最后停用呼吸机。,复温过程应缓慢平稳，不可过快，避免发生低血压、复温休克、脑疝等。,复温过程中观察呼吸、体温、血压、尿量、颅内压、电解质、皮肤有无出血点、血常规等。,15,（,2,）,中枢性高热,亚低温治疗,T 38,39,时,采取降温,药物,治疗和,头部冷敷,；,39,以上,加用,乙醇擦浴,、,温水浴,通过蒸发使机体大量散热达到降温的目的。,如经上述处理,体温下降不明显者,可进行,全身大血管冷敷。,注意,冰块不能与皮肤直接接触,以免皮肤冻伤。,颈部冷敷时,切忌让冰块直接压在颈动脉窦部,以防心跳骤停。,昏迷病人因生命中枢受抑制、无自主活动、产热,少，体温有时会偏低，应定时观察体温变化。,低温常见于休克应监测血压并做相应处理。,16,体温异常时的处理要点,（,3,）,脉搏的观察要注意,速率、节律,及,强弱,的改变：,循环衰竭时,脉快而弱，高热时较快。,血压下降、呼吸紊乱早期常伴随心率加速。当患者的心率增加大于次时，应当关注是否有,呼吸道分泌增加、消化道出血,等问题，应及时进行吸痰，从而保证呼吸道通畅。,慢性心血管疾病,特别是心律失常病人,如心动过缓病人,已长期适应不正常的脉率而无自觉症状。经治疗将脉搏调整到正常范围,在短时间内反而不适应,甚至出现症状。,17,脉搏、心率观察,2,脑疝发生时,早期脉搏轻微减慢，中期慢而有力，晚期则快而弱。,疾病晚期失代偿、脑干功能衰竭阶段,脉搏快而弱、血压下降、呼吸增快。,18,与脑功能变化有关的脉搏变化,观察呼吸,形式、频律、节律,是否规则，,深浅程度,是否适中。,正常呼吸,16,22,次,/min,、节律规则。,若成人呼吸,40,次,/min,或,8,次,/min,，提示病情严重。,呼吸过快、过慢,常为早期呼吸衰竭的象征,;,严重呼吸衰竭时,常有点头呼吸、叹气样呼吸、呼吸浅促不规则等。,出现潮式呼吸、叹气样、间歇式呼吸、呼吸减慢提示脑干呼吸中枢抑制,需做好人工呼吸准备。,19,呼吸的观察,3,神经科常见的呼吸困难、呼吸异常,常由脊髓、神经、肌肉病变而导致呼吸肌麻痹。,观察血氧饱和度、血气分析指标。,有无精神症状和呼吸道梗阻。,末梢循环情况：皮肤、粘膜、口唇、甲床发绀。,格林巴利综合症,呼吸频率异常,患者不会表达自己的症状,陪护不知道观察什么（胸闷、气短、呼吸困难、血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压）,20,与脑功能变化有关的呼吸变化,根据呼吸形式的变化 判断病变部位和病情严重程度：,过度换气后呼吸暂停（每,5,10,次深呼吸后，有,12,30,秒的呼吸暂停）,见于大脑半球广泛损害。,潮式呼吸（呼吸频率和呼吸深度由渐增,渐弱的，随之有一呼吸暂停）,见于中线深部结构双侧大脑半球或弥漫性皮质损害。,中枢神经源性过度通气（快速节律性过度通气，,30,70,次,/,分），,中脑到脑桥上部被盖区病变。,长式呼吸（延长性吸气痉挛，充分吸气后，暂停,2,3,秒才呼气）,见于双脑脑桥损害。,失调呼吸（整个呼吸节律异常）,见于延髓损害。,21,与脑功能变化有关的呼吸变化,鼾声：,入睡时的呼吸异常，夜间鼻酣深重，呼吸深慢不同于平时，要特别注意可能为病情加重或恶化的预兆，应高度警惕，做好抢救的准备工作。,颅脑损伤患者，出现伤后脉搏缓慢有力、呼吸深慢呈鼾声，血压进行性升高，表明颅内压增高，应立即给予处理。,痰鸣音：,危重病人出现痰鸣音,是深昏迷的表现,应做好防止窒息和吸入性肺炎的护理措施。,22,与脑功能变化有关的呼吸变化,测血压时应注意血压的波动、治疗的效果,若收缩压持续低于,90mmHg,以下，舒张压持续高于,95mmHg,以上，或血压时高时低，均为异常的表现。,当血压迅速下降，脉速而弱，提示病情恶化。,当血压升高、脉博慢而深，脉压差加大时，提示出现颅内压增高症状，此时容易发生脑疝。,脑疝初期、中期，血压短暂升高；,到了晚期，因生命中枢衰竭而血压下降。,23,血压的观察,4,24,顽固性高血压患者血压持续高值,此时应注意患者的神志。,无自觉症状的高血压病人或服降压药不规律者,已适应血压的高值,当血压降至正常反而出现一些症状,如头晕、乏力等。,因此，不能根据病人的主观感觉判断病情轻重及治疗效果。,血压的观察,4,对于脑卒中病人，血压的观察指标，能够有效反映颅内压变化，保持血压控制在适当水平很重要。,脑出血发病后血压常明显升高。血压升高说明颅内压增高,脑水肿严重,并易再度出血；,脑梗死病人随着梗死灶的增大，颅内压可相应增高，血压代偿性增高。,在对脑卒中患者的降压过程中，注意血压不能降得过低，否则会,导致颅内灌注压不足，,引起脑供血不足，加重缺血缺氧，加重脑部病变。,应根据患者的年龄、基础血压、病后血压等情况来判定最适宜血压水平，通常,24h,降压不超过发病前血压的,20%,。,（平均动脉压降低不宜超过,20%,）。,25,与脑功能变化有关的血压变化,颅内压增高病人（颅脑损伤、脑出血、脑梗死等）反映为,“,两慢一高,”,，即,呼吸深慢、脉缓有力、血压升高,。,观察病情时，应结合意识及瞳孔等改变，及时发现颅内血肿或早期脑疝形成，快速解除脑受压。,如果进入晚期失代偿阶段则出现,脉细弱，血压下降，呼吸骤停,等情况。,对于颅内压增高的重症患者，应当尽量,避免用力排便、剧烈咳嗽,等动作，,更不能进行高压灌肠,。,26,与脑功能变化有关的血压变化,正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大。,在自然光线下直径为，对光反射灵敏。,瞳孔扩大：直径大于,5mm,。,瞳孔散大：直径大于,6mm,。,瞳孔缩小：直径小于,2mm,。,27,瞳孔和对光反射情况的观察,（二）,28,大小、对称性,形 状,对光反射,是否灵敏,是否等大、等圆,瞳孔的观察内容,瞳孔和对光反射情况的观察,（二）,瞳孔的变化是神经疾病病情变化的重要指征,尤其是 颅内高压或中毒性疾病患者。,对颅脑手术患者，瞳孔的观察对判断术后颅内再出血有极为重要意义。,一侧瞳孔进行性扩大（双侧瞳孔不等大）,光反射迟钝或消失,多为,颅内高压,、,脑疝早期,症状。,双侧瞳孔散大、对光反射消失则是,脑疝,（双侧小脑幕裂孔疝，枕骨大孔疝）,晚期,表现。,29,与脑功能变化有关的瞳孔变化,重危病人瞳孔突然散大，常是病情急剧变化的标志。,双侧瞳孔时大时小、变化不定,或形状不圆，眼球活动受限常为,脑干受损,的特征。,双侧瞳孔针尖样缩小：提示,桥脑受损,、,蛛网膜下腔出血；,或使用冬眠药、镇静药物、吗啡、有机磷等中毒。,观察瞳孔时注意：,了解病史、使用的药物，两眼作比较，只要出现上述瞳孔变化的现象,提示病情危重,必须及时报告医生。,30,与脑功能变化有关的瞳孔变化,意识障碍,是人对外界环境刺激缺乏反应的一种,精神状态。,凡是能对大脑功能产生影响的疾病，均会引起意识,改变，这种改变了的意识状态称为意识障碍。,31,意识状态的观察,（三）,意识,是大脑的功能，是人类反映客观现实的最高形式。,正常人的意识清晰，机体处于觉醒状态，对痛、触、,听及语言等刺激均能迅速、正确地作出反映。,意识状态是反映病情变化、判断病情进展的一个重要指征。,观察意识时，要分辨清醒、嗜睡、意识模糊、浅昏迷、深昏迷等不同程度的意识障碍。,32,意识状态的观察,（三）,按觉醒性,意识障碍分类,嗜睡,昏睡,昏迷：,浅昏迷,中昏迷,深昏迷,33,意识状态的观察,（三）,按意识障碍,内容分类,意识模糊,谵妄,精神错乱,意识障碍分类,1,、觉醒性,意识障碍的分类：,（,1,）嗜睡：,最轻的意识障碍，病人处于病理性的睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答简单问题，按吩咐动作，但反应较迟钝，停止刺激后又迅速入睡。,（,2,）昏睡：,病人处于沉睡状态，语言反应能力尚未完全丧失，高声呼唤或在强烈刺激下,(,如压迫眶上神经,),可被唤醒，能做含糊、简单而不完全的答话或答非所问，停止刺激后又进入沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应。,34,意识状态的观察,（三）,（,3,）昏迷：,病人的运动和感觉丧失，任何刺激都不能唤醒。按昏迷程度分为：,浅昏迷：,对声、光等刺激无反应，但对强烈的疼痛刺激（,捏皮肤或压迫眶上缘）,有反应（痛苦表情、呻吟、肢体回缩等,逃避动作,）,。,反复呼唤偶尔能应或睁眼，但不能回答问题。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在。,中度昏迷：,常有躁动，对强烈刺激反应迟钝，角膜和吞咽反射存在、减弱。上肢呈屈曲状或过伸状。,深昏迷：,意识全部丧失，对各种刺激（含强烈刺激）均无反应，,各种反射全部消失，四肢肌张力消失或极度增强。,35,意识状态的观察,（三）,昏厥：,需要将,昏厥,与,昏迷,进行区别，前者是一种大脑功能暂时性的严重障碍，而突然引起的短暂的意识丧失状态。,36,意识状态的观察,（三）,2,、按意识障碍内容分类,（,1,）意识模糊：,意识障碍的程度,比嗜睡较深,，病人有定向障碍、思维和语言也不连贯，对周围环境的理解和判断失常，,可有错觉、幻觉、躁动、精神错乱,等，常见于急性重症感染的高热期。,（,2,）谵妄：,以,兴奋性增高,为主的意识模糊，,伴有知觉障碍,称为谵妄，表现为定向力丧失，感觉错乱，胡言乱语、躁动等。,（,3,）精神错乱：属精神疾病，例精神分裂等。,37,意识状态的观察,（三）,意识状态的判断方法,通过,观察,患者的,表情和姿态,进行判断。,通过,呼唤患者的名字,、进行,简单对话、,拍打面颊。,手捏耳垂和手捏胸大肌,来观察病人对疼痛的反应。,如无反应，需要进一步使用,疼痛刺激,：采用,针刺、,压迫眶上神经、,刺激角膜等反射。,38,意识状态的观察,（三）,睁眼反应,计分,言语反应,计分,运动反应,计分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱运动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,躲避刺痛,4,不能睁眼,1,只能发声,2,刺痛肢屈,3,不能发声,1,刺痛肢伸,2,不能活动 ,39,正常,15,分,8,分以下为昏迷,最差,3,分,提示脑死亡或预后不良；,通过,GCS,评分,评估病人的意识障碍程度，,是判断病变轻重、预,后的重要指标，也是辨别有否颅压增高的依据之一。,格拉斯哥昏迷评分表（,GCS.,）,观察意识状态关注点,(1),有无意识障碍。,(2),意识障碍的程度如何。,(3),意识障碍变化趋势如何：判断是否病情加重、发生脑疝、,梗,死面积加大等,。,意识障碍逐渐加重，,GCS,计分不断下降，提示病情加重或恶化。,有意识障碍的病人：,应预防热、冷伤害，如电毯、热水袋、冰袋、冰毯。,蛛网膜下隙出血病人：,若出现从,昏迷清醒再昏迷,-,应考虑或另侧有新出血灶,需进一步检查。,高血压性脑出血术后病人：,出现意识障碍加重，提示术后颅内再次出血或脑疝形成。,颅脑损伤病人：,清醒转为烦躁,提示颅内出血的信号。,出现典型的,“中间清醒期”，,表示有血肿,压迫脑组织，需立即手术。,有意识障碍者：每,1,2 h,观察患者有无躁动、回答问题的准确性及对刺激的反应。,40,意识状态的观察,（三）,观察内容：,四肢有无,自主活动、活动是否对称,，有无,异常活动,如抽搐、震颤、癲痫发作、瘫痪等。,肢体瘫痪程度进行性加重，同时伴有意识障碍、瞳孔改变时，应高度怀疑小脑幕切迹疝的发生。,四肢松软或僵硬、直挺，头颈过度倾向一侧的状况,常在,意识障碍或休克状态时伴随。,肢体肌力如何：以肌力分级法判断。,41,肢体活动的观察,（四）,肌力检查,临床常用,肌力分级法,测评肌力,级别,评 定 标 准,0,级,1,级,2,级,3,级,4,级,5,级,完全瘫痪，无肌肉收缩,肌肉可收缩，但不能产生动作,肢体能在床面移动，但不能抗地心引力而抬离床面,肢体能抗地心引力而抬离床面，但不能抗阻力,肢体能抗一般阻力，但较正常为差,正常肌力,42,肌力分级标准,肢体活动的观察,（四）,定义：,颅内压是指颅内容物对颅内腔产生的压力。,正常值：,70,200mmH,2,O/0.7,2.0,KPa(1mmH,2,O=0.0098KPa,）,颅内压升高：,大于,200mmH,2,O,。,颅内压升高的不良后果：,脑疝、脑死亡等。,监测目的：,及时发现颅内高压的症状、体征，及时采取措施缓解颅内压力，减少继发性脑损害。,43,颅内压（,ICP,）监测,（五）,颅内压升高的主要表现,三联征：头痛、呕吐、视盘水肿。,头痛：,最多见、为颅内压升高的早期表现。,视盘水肿：,为颅内压升高最晚出现。,颅内压增高早期：,烦躁、头痛、喷射性呕吐。心率减慢、呼吸减慢、血压升高,（两慢一高）,。,颅内压增高高峰期：,意识逐渐迟钝，发展为嗜睡、昏睡、昏迷。,衰竭期：,深度昏迷、一切反射消失；抽搐、瞳孔扩大、去脑强直,、,血压下降、呼吸不规则或暂停；最终呼吸心跳停止。,颅内压与生命体征的关联：,颅内压增高越快,血压上升越高，缓脉越明显，呼吸深慢、不规则。,44,颅内压,的评估,1,及早发现颅内压增高：,压力增高先于临床表现。,指导治疗：,发现颅内压升高时，行抗颅内压增高治疗：缓解颅内压力，减少继发性脑损害。,指导护理实践：,避免导致颅内压急剧增高的诱发因素,床头的高低不适、屈颈、头部扭转、颈静脉受压、翻身动 作剧烈、呼吸道不畅、躁动、便秘、高热等。,注意这种升高时间不能超过,1,分钟。,45,颅内压监测临床意义,2,脑疝,脑疝：颅内压力增高,脑组织移位,压迫脑干、脑神经、血管,阻塞脑脊液循环。,脑疝与脑水肿、颅内压增高的关系,脑水肿、颅内高压,脑疝,脑疝,加剧颅内高压的严重危象,是死亡前最危险的信号,46,小脑幕,侧脑疝,中线移位,大脑镰下疝,小脑幕,中央脑疝,小脑扁桃体疝,3,脑疝的观察,小脑幕切迹疝,剧烈头痛、反复呕 吐、躁动不安,较早出现：进行性意识障碍,血压升高、后期下降,同侧瞳孔散大,对侧肢体偏瘫,47,临床最多见、危害最严重的两种脑疝,枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）,剧烈头痛,频繁呕吐,强迫头位或颈项强直,呼吸障碍、减慢、节律不整,血压迅速下降，后明显升高,意识障碍,双侧瞳孔先缩小后散大,3,脑疝的观察,枕骨大孔疝比小脑幕切迹疝预后更差,48,脑疝的临床特征,(1),剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安。,(2),瞳孔变化：一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失。,(3),意识障碍、或原有的意识障碍加重。,(4),肢体活动：散大瞳孔的对侧肢体活动障碍或偏瘫。,(5),颅内压增高超过,200mmH,2,O,。,(6),生命体征改变。,前期：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深慢（两慢一高）,等颅内高压代偿征象。,晚期：呼吸变浅或不规则、甚至停止、,心律紊乱、血压下降、心跳停止。,出现上诉现象之一者，常提示颅内压增高、脑疝先兆,或可能已经发生脑疝。,3,脑疝的观察,49,颅内压增高、脑疝的急救流程,4,急性颅内压增高,（头痛、呕吐、视盘水肿）,立即通知医生：建立静脉通道，快速静滴,20%,甘露醇,保持呼吸道通畅,行检查,颅内压监测,行脑室穿刺放液,手术清理病理性容积,脑疝形成,气管插管,.,呼吸机,辅助呼吸,留置导尿,了解脱水效果及尿量,生命体征的变化,密切观察神志、瞳孔、,观察的内容,弹性、颜色、温度、有无皮疹、出血点、黄染及水肿等。,如肝、胆疾病患者有皮肤巩膜黄染,;,肝硬化患者有蜘蛛痣；,皮肤粘膜情况还提示微循环情况：如脸色苍白、皮肤冷湿、四肢末端及口唇紫绀,说明微循环灌注量不足，应注意防治休克的发生。皮肤干燥、弹性减低，常见于脱水病人,;,神经疾病病人要注意观察,受压皮肤,的变化,预防压疮发生。,50,皮 肤 的 观 察,（六）,braden,压疮量表评估压疮危险程度,评分内容,评 分 标 准,1,分,2,分,3,分,4,分,感 觉,完全受限,非常受限,轻度受限,未受损害,潮 湿,持久潮湿,非常潮湿,有时潮湿,很少潮湿,活 动,卧床不起,局限座椅,偶尔步行,经常步行,移 动,完全不能,严重受限,轻度受限,不受限,营 养,非常差,可能不足,适当,良好,摩擦和剪切力,有问题,有潜在问题,无明显问题,51,总分,23,分，最低,6,分，得分越低发生压疮的危险性越高。,15,18,分提示轻度危险；,13,14,分提示中度危险；,10,12,分提是高度危险；,9,分以下提示极度危险。新入院患者当日评估，病情随时变化随时评估，病情稳定每,2,周评估。,皮肤粘膜的观察,（六）,感觉功能,令患者闭眼，观察对轻刺激的反应，用针轻刺激或用棉棒擦触，刺激左右两侧，进行对比,。,52,注意倾听患者自我的感受,神经功能观察,（七）,观察患者有无头痛、呕吐、失语、躁动等,单瘫、偏瘫或运动性失语,大脑半球局部功能障碍,53,单瘫,大脑皮层病变,偏瘫,大脑内囊病变,交叉瘫,脑干病变,截瘫,脊髓病变,神经功能观察,（七）,症状与体征,呕吐物或呕吐体征可作为判断相应疾病的依据：,口吐大量鲜血时,应鉴别是来自消化道还是呼吸道。,来自消化道的呕血为暗红色,;,来自呼吸道的咯血为新鲜、鲜红色。,54,对呕吐物和咯出物的观察,（八）,颅内压增高时,呕吐呈喷射状。,神经系统疾病，呕吐常见的原因有压迫延髓呕吐中枢和颅内压增高,是病情危重的征象,不能误解为消化系统疾病,。,55,与脑功能相关的呕吐,（八）,神经科病人药物治疗：,使用镇静剂的患者，必要时轻唤患者，及早发现意识障碍,;,低分子肝素：,促进血栓溶解作用,用药后可有出血现象。监测血小板、凝血酶原时间、出凝血时间；观察全身皮肤、黏膜有无出血点及淤斑,注意有无鼻牙龈、结膜出血及有无血尿、黑便。,老年人用药观察：排泄率降低，肝脏代偿功能减低，药物在体内代谢速度迟缓，易于蓄积，使体内药物浓度升高。因此，老年人用药后应密切观察药物作用、副反应、不良反应。,56,对用药情况的观察,（九）,应用甘露醇时注意：,应用后会出现短暂性高血容量而使血压升高。,故脑血管病合并高血压时，应与降压药同时使用。,脑血管病伴心功能不全者用甘露醇，应注意因输入过快或血容量增加，而诱发心力衰竭。,预防肾损害：注意观察血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，肾功不好者尤其注意监测指标变化。,57,对用药情况的观察,（九）,58,对用药情况的观察,（九）,脑出血病人，使用甘露醇脱水和速尿治疗。治疗第,4,天时,患者突然出现意识模糊,四肢肌张力减低。,根据患者的症状及体征,结合临床治疗情况应当考虑到什么原因所致？,考虑为利尿剂使用后所致的低血钾。,急查检血钾,检验结果血钾,2.2mmol/L,立即静脉补钾,患者意识转清。,该案例启示：,掌握常用药物的性能,药理作用及毒副作用。,使用脱水、利尿剂过程中，应注意观察脱水效果，监测尿量、水电解质的变化，及时发现低血钾、肾功异常变化。,案例,查找躁动的原因,脑出血或脑膜受刺激的现象,呼吸道阻塞所致的缺氧,手术部位疼痛和尿潴留引起膀胱过度充盈,大便干结引起的强烈排便反射,呕吐物或大小便浸渍衣服,瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等情况也可能引起病人躁动的反应。,59,对躁动的观察,（十）,老年人脑神经系统发生衰变,使老年人的兴奋和抑制过程转变慢,感受性明显降低,对外界反应迟钝。往往,疾病已发展到严重程度而无明显不适，,或仅表现为生活规律的变化,如精神差、食欲缺乏、嗜睡、性格改变。,老年人发病隐匿，日常生活发生了改变时应高度警惕。,60,老年人的观察,（十一）,61,如何做好病情观察,三,逻辑分析,（一）,用 脑 思 考,发挥主动性,识别异常,案例：,例低钠血症患者，经数日补钠后，责任护士发现该患者日夜烦渴，尿量减少，怀疑电解质紊乱。,立即查找,血液生化报告，见血钠于前已恢复正常，即报告医生，停止补钠，患者症状消失。,62,该案例启示：,对电解质失衡患者，在纠正治疗过程中出现的症状，护士要,注重识别,，,动脑考虑,是否与某些疾病原因有关，怀疑异常时，,主动关心,检查结果。,如何做好病情观察,三,案例：,1,例脑出血患者，行保守治疗，护士在给病人翻身时，发现一侧肢体不能抬起（,2,级肌力），不能配合翻身，护士立即查阅病历及,CT,报告单。发现医生病历记录肌力,4,级（肢体能抬离床面，能抗一般阻力，但较正常差），,CT,报告出血量,30ml,。该护士考虑到有出血加重的可能，立即报告医生，再行,CT,检查，发现出血量,90ml,，立即手术，避免了病情继续恶化。,63,该案例启示：,1,、对诸如脑出血等重症患者，或出血量大、颅内压高，或脑干、桥脑、脑室、小脑出血的患者等，应,有针对性的重点观察，识别出异常表现，,随时注意有无脑疝发生的先兆，及时制止病情发展。,2,、应主动了解病史、阅读病历及,CT,报告单,。,如何做好病情观察,三,64,如何做好病情观察,三,逻辑分析,（一）,用 脑 思 考,发挥主动性,识别异常,例：,例脑梗死患者，因持续发热，护士在测量体温时，发现患者精神萎靡，昏昏欲睡，测脉搏时闻到患者呼出烂苹果气味，且呼吸深而大，于是怀疑患者可能糖尿病酮症酸中毒，随即报告值班医生，给予测指端末梢血糖为,19.7mmol/L,，,急查电解质，结果提示酸中毒，立即给予纠酸、降糖对症处理后，病情恢复稳定。,65,如何做好病情观察,三,病人在病情发生重大变化或突变之前,细心的护士总能不失时机地观察到前兆的细微变化,有时观察到的一两个问题,就会对诊断起到关键性的作用。,该案例启示：,在神经疾病的观察中，要能够快速识别,突然出现的肢体无力、麻木和瘫痪、突发视力模糊或下降、表达困难、意外摔倒头部撞伤、头痛、呕吐和意识障碍、平衡失调,等，都与脑病有关。,在病情观察中，,要了解专科疾病的发展规律。知道一些特殊的症状体征对疾病的变化意味着什么，当病人出现异常表现的时候，不会漏过发现的机会而延误病人的诊治。,66,提示：,如何做好病情观察,三,67,如何做好病情观察,三,逻辑分析,（一）,用 脑 思 考,发挥主动性,识别异常,职业敏感性,68,观察病情不但要能够发现病情变化的现象和特征，而且要发挥逻辑思维能力和分析能力，进行评估、分析、判断。在采取护理措施时，要分析问题的原因以及相互之间的关系，找出根本原因和有效的解决办法。,如何做好病情观察,三,69,针对脑血管意外病人出现的便秘问题,临床习惯如何解决？,通便药口服：果导、麻仁,开塞露,灌 肠,能解决所有的便秘问题吗？,长期应用,痉挛性便秘、,胃肠功能紊乱,70,70,饮食量及适当纤维素，有足够的水分摄入,1,正常排便需要一定条件,胃肠道无梗阻，消化、吸收、肠蠕动正常,2,有正常的排便反射，腹肌及膈肌有足够的力量排便,3,71,71,长期卧床，活动受限，排便习惯改变,1,分析脑卒中病人发生便秘的原因,饮食和食欲量下降、营养不良,2,体质下降，排便力量减弱,6,活动量少，肠蠕动减少,5,应用甘露醇等脱水药物,4,进流质和半流质致膳食纤维摄入不够,3,72,（大便干燥）,给通便药或缓泻剂口服或外用：果导、麻仁、开塞露,（胃肠蠕动差）,定时腹部按摩，给吗丁啉促进胃肠蠕动,（进食缺少纤维）,给水果、蔬菜或润肠食物：香蕉、青菜、海带，促进食物在肠道内运行，刺激肠蠕动,（缺乏水分）,补充水分，尤其在脱水治疗时,72,启示：,面对任何护理问题时，都要分析该问题产生的原因，找出问题的根本原因，才能提供正确的护理措施，解决问题的根本。,便秘护理措施,73,处理突发事件,如何做好病情观察,三,（二）,头脑冷静,果断处理,及早预判,快速反应与应急能力,74,案例,男,33,岁,因蛛网膜下腔出血入院。住院,1,月,病情基本稳定。一天早晨,患者突然出现居烈头痛,两眼上翻,全身抽搐,出汗。,护士应马上意识到患者患者可能出现了什么情况？,可能发生再次出血。,在值班医生未到时,护士应做好哪些抢救准备,?,马上建立静脉通道，作好降低颅内压,防止脑疝的准备：备好,20%,甘露醇，做好快速静滴的准备,并给吸氧。,因抢救及时,使病人转危为安。,74,该案例启示：,对异常急症要有急救意识，,根据病人的症状体征对病情变化做出预判。发现危及生命征象时，,迅速做好抢救准备，赢得抢救时间。,如何做好病情观察,三,案例,:,脑血管意外患者，夜突感心慌，胸闷，护士立即给吸氧，此时患者突然意识丧失，心跳停止，随即呼吸停止。,护士在通知医生的同时，当场将患者平卧，施行胸外心脏按压及压胸式人工呼吸。,2,分钟后患者心跳恢复，,5,分钟后呼吸恢复，患者意识恢复，病情好转。,75,如何做好病情观察,三,启示,:,遇到紧急,突变的病情,应具,有果断的应急处理能力,。,沉着冷静、,当机立断，,争分夺秒，,争取救治时机。,提示,突发的脑病非常危急，如果急救及时，可成功保存患者大部分的大脑及神经功能。,在病人突发神经科急症如癫痫发作、突发意识变化时，应保持清醒的头脑，抢救病人时要及时、迅速、准确,（吸氧、人工气道、人工呼吸、建立静脉通路、镇静药、降颅压、安全保护等）,。,76,如何做好病情观察,三,提示,病情观察要有敏锐的观察力，在发现了病人的病情变化后，有果断的应急处理能力，做出迅速的反应，为治疗和抢救赢得宝贵的时间。,在处理棘手问题时，特别是在人手不足或一人单独值班、抢救危重病人和处理突发事件的紧张环境下，心态要保持冷静、行动要机敏、高效。,77,如何做好病情观察,三,Time is brain !,78,如何做好病情观察,三,观察的,全面性,（三）,职业敏感性与责任心,职业敏感性,不能完全,依赖仪器,案例：,老年患者，身体合并多种老年疾病，护士在巡视病房时发现，该患者保持一个姿势卧位,20,分钟没有变换，上前呼唤病人，发现病人叫不醒，全身出冷汗，给予测血糖，发现患者出现低血糖昏迷，遵医嘱立即给予注射高渗葡萄糖，病人醒过来。,79,如何做好病情观察,三,启示：,观察必须是近距离认真查看，绝不能站在门口一看而过、粗心马虎，更不能看到患者安静躺在床上，就放松警惕。对危重患者要经常呼唤，并进行适 当提问，对意识和病情变化做正确判断。,案例：,1,例急性闭合性颅脑损伤患者。入院时病人神志清醒，双侧瞳孔等圆等大，对光反射无异常，但病人躁动不安。,入院的第二天早上护士去给病人静脉补液时，病人仍在睡觉，护士脑海一闪,“,：昨天病人躁动不安,怎么今天早上会这样安静呢？是不是病情加重了呢？,”,随即叫病人的姓名,轻拍了一下病人,能回答,但病人马上又睡觉了。,护士马上拿手电筒进行检查，发现病人双侧瞳孔不等大，左,D=2.5mm,，对光反射迟钝，右,D=5mm,，对光反射消失，马上报告医生，即作头颅,CT,检查，,CT,结果显示：硬膜外血肿,50ml,，立即快速滴入,20%,甘露醇，做好术前淮备，行开颅血肿清除术，转危为安。,80,如何做好病情观察,三,案例：,女,70,急性脑出血，给予常规治疗。大小夜班护士交接班时，患者呈神志不清，血压,110/80mmHg,，,呼吸10次/,min,，血氧饱和度,81%,。小夜班护士解释：,“,小夜班病人一直这样，仪器不好用,”,。但接班护士检查瞳孔发现，一侧瞳孔明显散大，立即通知医生后，,15,分钟后患者死亡。,81,如何做好病情观察,三,根据症状分析病情：神志异常、呼吸频率异常、血氧饱和度异常；,没有检查（瞳孔、肢体活动）；,没有分析、判断；,意识障碍、瞳孔改变，同时伴有肢体瘫痪或程度进行性加重，应高度怀疑脑疝的发生。,没有及时通知医生。,分析：,82,善于对每一个现象、每一个问题、每一个信息 问一个为什么,?,要坚持从细小问题入手，以,“,小中见大,”,的敏锐眼光和,“,见微知著,”,的警觉意识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗头中排除隐患。,启示,83,如何做好病情观察,三,观察的,全面性,（三）,职业敏感性与责任心,职业敏感性,不能完全,依赖仪器,84,案例：,例脑出血手术患者，术后当天血压高,180/110mmHg,，使用硝普钠,50mg,加,5%,葡萄糖,50ml,微量泵入，根据血压调整泵入剂量。护士巡视时发现患者面色苍白，精神萎靡，诉头晕，观察心电监测仪上显示为,150/92mmHg,。,护士考虑患者血压正常，怎么会有异常症状呢？仔细再一看监护仪，已是前各项指标。重新按键再次测血压时，只有,80/65mmHg,，立即停止硝普钠泵入，通知医生，改换多巴胺泵入，后血压恢复正常。,如何做好病情观察,三,对病情观察要分析患者出现症状的影响因素。即使在使,用辅助监护仪器的情况下，也不能掉以轻心。,对于使用升压药或降压药的患者，应,15,30,分钟测量,一次血压，直到调节至合适的剂量。,启示,85,如何做好病情观察,三,观察的,全面性,（三）,职业敏感性与责任心,职业敏感性,不能完全,依赖仪器,把患者作为一个整体，不仅要看到局部问题,还要注意由局部病变导致的全身反应；,从症状到体征、并发症；,从躯体到精神、心理；,从生活习惯、饮食、睡眠情况到思维特点；,常用药物的性能,药理作用及毒副作用，都要全面细致的观察。,86,如何做好病情观察,三,整体与局部兼顾,颅脑手术后患者：,观察癫痫的发生：多发生在手术后,2,4,日脑水肿高峰期，,因术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致。,颅内出血：颅内高压、脑疝、瞳孔。,观察切口敷料有否渗血、切口疼痛以及深静脉插管等情况。常规观察神志、生命体征、中心静脉压、各种引流管、引流液性状及量。,伴有基础病的手术患者：,观察过程中，还要综合考虑患者心脏、血糖、尿量等相关基础病的异常表现。,87,如何做好病情观察,三,注重观察的整体性，从中发现并筛选出有价值的信,息，为协助诊断、治疗、抢救和防治并发症提供依据。,88,案例,男,40,岁,因发热、头痛,3d,在门诊以患,“,流感,”,输液治疗。,护士在给患者静脉输液,扎止血带时,发现患者的手臂上有散在性出血点,再检查其眼结膜及双腋下皮肤,均有出血点,再追问病史,患者尿少,齿龈出血,2d,。,护士建议再经进一步检查,经查血发现血小板只有,11,10,9,/L,最后确诊为流行性出血热。因早发现,及时治疗,使病人转危为安。,88,如何做好病情观察,三,体会：,反应出责任心。,启示：,护理工作中的任何环节，都是极好的观察病,情的机会。,关注每个环节,体会,护,士和患者的接触最密切,最有条件了解病人的病情和精神状态。每天我们巡视、打针发药，走在病房中，都是极好的观察病情的机会，可以随时观察、询问，了解一天的情况。,89,如何做好病情观察,三,注重细节,护士清晨测体温时，发现一位刚测过血压的老年患者不在床上，卫生间的门是关着的，叫了一声，见无回应，护士立即打开卫生间门，发现患者已昏倒在里面，经及时抢救，患者转危为安。,90,巡视中，若病房只有老年患者一人时，发现患者不在，要简单对话，防止患者在卫生间发生意外。,如何做好病情观察,三,关于细节,夜间的观察,入睡后,呼吸,是极为重要的观察指标。因入睡后，心跳血流减慢、心肌收缩力降低，此时是心血管病患者容易发生病情变化的时期，对危重患者要格外注意。,要应根据呼吸的快慢、幅度大小、节律等是否规则进行判断病情是否加重，防止无力呼救而耽误病情。,对于该起床没起的患者应上前查看是否病情有变化。,91,如何做好病情观察,三,关于细节,对病房声响的观察,任何时候，听到异样的声响都要引起警惕，循声观察了解。,如听到尖声或沉闷的喊声，有可能是患者出现意外或病情突然发生变化,;,听到重物落地声，如暖瓶、水杯等物品的异常声音，要警惕有呼救的可能,;,92,如何做好病情观察,三,工作中要养成细心观察的习惯,保持高度的警惕性，注意每一个环节的变化，包括病人的表情、语言和行为。,从言谈行为和情绪的微小变化中去发现、分析的病情，不失时机地、有效地对病人的状况作出判断及处理。,93,如何做好病情观察,三,寄语：,现代医学技术迅猛发展，医学领域的各种新知识、技术、仪器日新月异，为病人的诊断、治疗提供了新的手段。但就护理工作而言，病情观察不可被高科技所替代，仍需护士在病人身边，通过认真观察、仔细测量、综合评估，为诊断、