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神经内分泌肿瘤指南解读神经内分泌肿瘤指南解读2014安医大附三院安医大附三院童钟童钟概述概述胰腺神经内分泌肿瘤，约占原发性胰腺肿瘤的胰腺神经内分泌肿瘤，约占原发性胰腺肿瘤的胰腺神经内分泌肿瘤，约占原发性胰腺肿瘤的胰腺神经内分泌肿瘤，约占原发性胰腺肿瘤的3%3%。依据激素的分泌状态和病人的临床表现，分为依据激素的分泌状态和病人的临床表现，分为依据激素的分泌状态和病人的临床表现，分为依据激素的分泌状态和病人的临床表现，分为功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功能性能性能性能性pNENs pNENs 约占约占约占约占pNENs pNENs 的的的的75%85%75%85%，功能性，功能性，功能性，功能性pNENs pNENs 约占约占约占约占20%20%。概述概述常常常常见见见见的的的的功功功功能能能能性性性性pNENs pNENs 包包包包括括括括胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素瘤瘤瘤瘤和和和和胃胃胃胃泌泌泌泌素素素素瘤瘤瘤瘤，胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素瘤瘤瘤瘤一一一一般般般般位位位位于于于于胰胰胰胰腺腺腺腺，而而而而胃胃胃胃泌泌泌泌素素素素瘤瘤瘤瘤多多多多见见见见于于于于十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠或或或或胰胰胰胰腺腺腺腺；其其其其余余余余的的的的功功功功能能能能性性性性pNENs pNENs 均均均均少少少少见见见见，统统统统称称称称为为为为罕罕罕罕见见见见功功功功能能能能性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺神神神神经经经经内内内内分分分分泌泌泌泌肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，包包包包括括括括生长抑素瘤、胰高糖素瘤、生长激素瘤等。生长抑素瘤、胰高糖素瘤、生长激素瘤等。生长抑素瘤、胰高糖素瘤、生长激素瘤等。生长抑素瘤、胰高糖素瘤、生长激素瘤等。概述概述大大大大部部部部分分分分pNENs pNENs 是是是是散散散散发发发发和和和和无无无无功功功功能能能能性性性性的的的的，多多多多因因因因肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤局局局局部部部部压压压压迫迫迫迫症症症症状状状状或或或或体体体体检检检检时时时时发发发发现现现现，部部部部分分分分因因因因肝肝肝肝脏脏脏脏及及及及其其其其他部位的转移，进一步检查发现。他部位的转移，进一步检查发现。他部位的转移，进一步检查发现。他部位的转移，进一步检查发现。功功功功能能能能性性性性pNENs pNENs 常常常常表表表表现现现现为为为为激激激激素素素素相相相相关关关关的的的的症症症症状状状状，如如如如低低低低血血血血糖糖糖糖、多多多多发发发发性性性性消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡、腹腹腹腹泻泻泻泻等等等等，临临临临床床床床上上上上通通通通常较早发现。常较早发现。常较早发现。常较早发现。分分 级级pNENs pNENs 的的的的分分分分级级级级按按按按组组组组织织织织分分分分化化化化程程程程度度度度和和和和细细细细胞胞胞胞增增增增殖殖殖殖活活活活性性性性进行分级。进行分级。进行分级。进行分级。分分 期期诊诊 断断定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断穿刺活检是常用的手段。穿刺活检是常用的手段。穿刺活检是常用的手段。穿刺活检是常用的手段。常常常常用用用用的的的的血血血血清清清清学学学学指指指指标标标标有有有有嗜嗜嗜嗜铬铬铬铬粒粒粒粒蛋蛋蛋蛋白白白白A A（CgACgA）和和和和神神神神经经经经特特特特异异异异性性性性烯烯烯烯酸酸酸酸化化化化酶酶酶酶（NSENSE），异异异异常常常常升升升升高高高高提提提提示示示示有有有有神经内分泌肿瘤的可能。神经内分泌肿瘤的可能。神经内分泌肿瘤的可能。神经内分泌肿瘤的可能。功功功功能能能能性性性性胰胰胰胰腺腺腺腺神神神神经经经经内内内内分分分分泌泌泌泌肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤，依依依依据据据据激激激激素素素素分分分分泌泌泌泌的的的的相相相相关关关关症症症症状状状状和和和和血血血血清清清清激激激激素素素素的的的的水水水水平平平平，可可可可判判判判断断断断肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的功功功功能能能能状状状状态，并指导对激素相关症状的对症治疗。态，并指导对激素相关症状的对症治疗。态，并指导对激素相关症状的对症治疗。态，并指导对激素相关症状的对症治疗。诊诊 断断定位诊断定位诊断定位诊断定位诊断对对对对于于于于胰胰胰胰腺腺腺腺神神神神经经经经内内内内分分分分泌泌泌泌肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗，定定定定位位位位诊诊诊诊断断断断是是是是关关关关键键键键步步步步骤骤骤骤，除除除除明明明明确确确确原原原原发发发发肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的部部部部位位位位，同同同同时时时时评评评评估估估估肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移。肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移。肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移。肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移。诊诊 断断定位诊断定位诊断定位诊断定位诊断常用的手段有：常用的手段有：常用的手段有：常用的手段有：（1 1）胰腺增强）胰腺增强）胰腺增强）胰腺增强CT CT 和（或）和（或）和（或）和（或）MRIMRI；（2 2）内镜超声检查；）内镜超声检查；）内镜超声检查；）内镜超声检查；（3 3）生长抑素受体显像和）生长抑素受体显像和）生长抑素受体显像和）生长抑素受体显像和68Ga-PET-CT68Ga-PET-CT；（4 4）经皮经肝穿刺脾静脉分段取血；）经皮经肝穿刺脾静脉分段取血；）经皮经肝穿刺脾静脉分段取血；）经皮经肝穿刺脾静脉分段取血；（5 5）动脉造影；）动脉造影；）动脉造影；）动脉造影；（6 6）术中超声。）术中超声。）术中超声。）术中超声。手术治疗手术治疗手术是手术是手术是手术是pNENspNENs的主要治疗手段，也是目前惟一的主要治疗手段，也是目前惟一的主要治疗手段，也是目前惟一的主要治疗手段，也是目前惟一可能治愈可能治愈可能治愈可能治愈pNENspNENs的方法，手术的目的是争取的方法，手术的目的是争取的方法，手术的目的是争取的方法，手术的目的是争取R R0 0切除。切除。切除。切除。术前准备术前准备术术术术前前前前应应应应检检检检查查查查血血血血清清清清CgACgA和和和和NSENSE，血血血血清清清清CgACgA水水水水平平平平的的的的变变变变化化化化可可可可反反反反映映映映肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的转转转转移移移移、复复复复发发发发，对对对对预预预预后后后后也也也也重重重重要要要要的的的的预测价值；预测价值；预测价值；预测价值；NSENSE对对对对G3G3级肿瘤的随访有重要价值。级肿瘤的随访有重要价值。级肿瘤的随访有重要价值。级肿瘤的随访有重要价值。术前准备术前准备对对对对功功功功能能能能性性性性pNENs pNENs 病病病病人人人人，术术术术前前前前应应应应检检检检测测测测血血血血清清清清激激激激素素素素水水水水平平平平，便便便便于于于于术术术术后后后后对对对对照照照照。并并并并尽尽尽尽可可可可能能能能控控控控制制制制激激激激素素素素过过过过量量量量分分分分泌泌泌泌引引引引起起起起的的的的症症症症状状状状，如如如如胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素瘤瘤瘤瘤导导导导致致致致低低低低血血血血糖糖糖糖；质质质质子子子子泵泵泵泵抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂控控控控制制制制胃胃胃胃泌泌泌泌素素素素瘤瘤瘤瘤的的的的腹腹腹腹泻泻泻泻和和和和溃溃溃溃疡疡疡疡出出出出血血血血；生生生生长长长长抑抑抑抑素素素素控控控控制制制制血血血血管管管管活活活活性性性性肠肠肠肠肽肽肽肽瘤瘤瘤瘤（VIP VIP 瘤瘤瘤瘤）的的的的腹腹腹腹泻泻泻泻和和和和水水水水电电电电解解解解质质质质失失失失衡衡衡衡；胰胰胰胰高高高高糖糖糖糖素素素素瘤瘤瘤瘤病病病病人人人人容容容容易易易易形形形形成成成成血血血血栓栓栓栓，可可可可采采采采用用用用小小小小分分分分子子子子质质质质量量量量肝肝肝肝素素素素抗抗抗抗凝凝凝凝。合合合合并并并并类类类类癌癌癌癌综综综综合合合合征征征征的的的的病病病病人人人人在在在在麻麻麻麻醉醉醉醉前前前前需需需需静静静静脉脉脉脉输输输输注注注注短效生长抑素，防止出现类癌危象。短效生长抑素，防止出现类癌危象。短效生长抑素，防止出现类癌危象。短效生长抑素，防止出现类癌危象。局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手术方式手术方式手术方式手术方式胰岛素瘤和直径胰岛素瘤和直径胰岛素瘤和直径胰岛素瘤和直径 2 cm 2 cm 的无功能性的无功能性的无功能性的无功能性pNENspNENs，可，可，可，可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。直径直径直径直径2 cm 2 cm 或有恶性倾向的或有恶性倾向的或有恶性倾向的或有恶性倾向的pNENspNENs，无论是否，无论是否，无论是否，无论是否有功能，均建议行手术切除，必要时可包括相邻有功能，均建议行手术切除，必要时可包括相邻有功能，均建议行手术切除，必要时可包括相邻有功能，均建议行手术切除，必要时可包括相邻器官并清扫区域淋巴结。器官并清扫区域淋巴结。器官并清扫区域淋巴结。器官并清扫区域淋巴结。局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手术方式手术方式手术方式手术方式对对对对于于于于可可可可切切切切除除除除的的的的局局局局部部部部复复复复发发发发病病病病灶灶灶灶、孤孤孤孤立立立立的的的的远远远远处处处处转转转转移移移移灶灶灶灶，或或或或初初初初始始始始不不不不可可可可切切切切除除除除的的的的pNENspNENs，经经经经综综综综合合合合治治治治疗疗疗疗后后后后转转转转化化化化为为为为可可可可切切切切除除除除的的的的病病病病灶灶灶灶时时时时，如如如如果果果果病病病病人人人人一一一一般般般般状状状状况况况况允允允允许许许许，应考虑行手术切除。应考虑行手术切除。应考虑行手术切除。应考虑行手术切除。局部可切除局部可切除pNENs-pNENs-手术方式手术方式手术方式手术方式直直直直径径径径1.5cm90%90%的的的的病病病病灶灶灶灶，含含含含转转转转移移移移灶灶灶灶）可可可可减减减减少少少少激激激激素素素素分分分分泌泌泌泌量量量量，有有有有助助助助于于于于通通通通过过过过药药药药物物物物控控控控制制制制激激激激素素素素相相相相关关关关症症症症状状状状，减减减减少少少少药药药药物物物物的的的的剂剂剂剂量量量量和和和和治治治治疗疗疗疗相相相相关关关关不不不不良良良良反反反反应应应应。减瘤术时应尽可能保留正常的组织和脏器。减瘤术时应尽可能保留正常的组织和脏器。减瘤术时应尽可能保留正常的组织和脏器。减瘤术时应尽可能保留正常的组织和脏器。肝转移治疗肝转移治疗按按按按照照照照ENETENET的的的的分分分分类类类类，NENNEN肝肝肝肝转转转转移移移移分分分分三三三三型型型型：转转转转移移移移灶灶灶灶局局局局限限限限于于于于一一一一侧侧侧侧肝肝肝肝脏脏脏脏，可可可可安安安安全全全全手手手手术术术术切切切切除除除除为为为为型型型型；转转转转移移移移灶灶灶灶分分分分布布布布在在在在肝肝肝肝脏脏脏脏两两两两侧侧侧侧，但但但但有有有有希希希希望望望望安安安安全全全全切切切切除除除除，为为为为型型型型；转移灶广泛分布在肝脏，是；转移灶广泛分布在肝脏，是；转移灶广泛分布在肝脏，是；转移灶广泛分布在肝脏，是型。型。型。型。肝转移治疗肝转移治疗对对对对型型型型肝肝肝肝转转转转移移移移患患患患者者者者，只只只只要要要要无无无无手手手手术术术术禁禁禁禁忌忌忌忌，国国国国内内内内外外外外均均均均建议手术治疗；建议手术治疗；建议手术治疗；建议手术治疗；对对对对型型型型肝肝肝肝转转转转移移移移患患患患者者者者可可可可供供供供选选选选择择择择的的的的治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法和和和和组组组组合合合合较较较较多；多；多；多；肝转移治疗肝转移治疗对对对对无无无无法法法法切切切切除除除除的的的的型型型型肝肝肝肝转转转转移移移移，一一一一般般般般以以以以依依依依维维维维莫莫莫莫司司司司和和和和舒舒舒舒尼尼尼尼替替替替尼尼尼尼为为为为代代代代表表表表的的的的分分分分子子子子靶靶靶靶向向向向治治治治疗疗疗疗（适适适适用用用用于于于于G1G1级级级级和和和和G2G2级级级级的的的的患患患患者者者者、化化化化疗疗疗疗（适适适适用用用用于于于于G3G3级级级级和和和和肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤进进进进展展展展的的的的患者）和介入治疗为主。患者）和介入治疗为主。患者）和介入治疗为主。患者）和介入治疗为主。转移性转移性pNENs 的药物治疗的药物治疗生生生生长长长长抑抑抑抑素素素素类类类类药药药药物物物物 治治治治疗疗疗疗pNENs pNENs 的的的的客客客客观观观观有有有有效效效效率率率率10%10%，但但但但疾疾疾疾病病病病控控控控制制制制率率率率可可可可达达达达50%60%50%60%。大大大大量量量量回回回回顾顾顾顾性性性性研研研研究究究究及及及及随随随随机机机机的的的的前前前前瞻瞻瞻瞻性性性性研研研研究究究究表表表表明明明明，生生生生长长长长抑抑抑抑素素素素类类类类药药药药物物物物可可可可用用用用于于于于进进进进展展展展缓缓缓缓慢慢慢慢的的的的pNENspNENs（G1/G2G1/G2）和和和和生生生生长长长长抑抑抑抑素素素素受受受受体体体体阳阳阳阳性性性性的的的的pNECpNEC（G3G3）的的的的治治治治疗疗疗疗，且且且且副反应较小。副反应较小。副反应较小。副反应较小。转移性转移性pNENs 的药物治疗的药物治疗分分分分子子子子靶靶靶靶向向向向药药药药物物物物 前前前前瞻瞻瞻瞻性性性性临临临临床床床床研研研研究究究究表表表表明明明明，舒舒舒舒尼尼尼尼替替替替尼尼尼尼和和和和依依依依维维维维莫莫莫莫司司司司对对对对晚晚晚晚期期期期和和和和转转转转移移移移性性性性pNENs pNENs 具具具具有有有有较较较较好好好好的的的的疗疗疗疗效效效效及及及及耐耐耐耐受受受受性性性性。舒舒舒舒尼尼尼尼替替替替尼尼尼尼是是是是多多多多靶靶靶靶点点点点酪酪酪酪氨氨氨氨酸酸酸酸激激激激酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂；依依依依维维维维莫莫莫莫司司司司是是是是口口口口服服服服的的的的mTOR mTOR 抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂，二二二二药均可显著延长药均可显著延长药均可显著延长药均可显著延长pNENs pNENs 的无肿瘤进展生存期。的无肿瘤进展生存期。的无肿瘤进展生存期。的无肿瘤进展生存期。转移性转移性pNENs 的药物治疗的药物治疗化化化化疗疗疗疗 链链链链脲脲脲脲霉霉霉霉素素素素联联联联合合合合5 5 氟氟氟氟脲脲脲脲嘧嘧嘧嘧啶啶啶啶（5-FU5-FU）和和和和（或或或或）表表表表阿阿阿阿霉霉霉霉素素素素治治治治疗疗疗疗G1/G2 G1/G2 pNENs pNENs 的的的的证证证证据据据据最最最最为为为为充充充充分分分分，客观有效率为客观有效率为客观有效率为客观有效率为35%40%35%40%。术后辅助治疗术后辅助治疗R0/R1R0/R1切切切切除除除除术术术术后后后后，目目目目前前前前尚尚尚尚无无无无高高高高质质质质量量量量的的的的循循循循征征征征医医医医学学学学证证证证据据据据支支支支持持持持长长长长效效效效生生生生长长长长抑抑抑抑素素素素、化化化化疗疗疗疗或或或或分分分分子子子子靶靶靶靶向向向向药药药药物物物物等等等等辅辅辅辅助助助助治治治治疗疗疗疗能能能能使使使使pNENspNENs病病病病人人人人获获获获益益益益，故故故故不不不不推推推推荐荐荐荐对对对对行行行行根根根根治术后的治术后的治术后的治术后的G1/G2G1/G2病人常规给予辅助性药物治疗；病人常规给予辅助性药物治疗；病人常规给予辅助性药物治疗；病人常规给予辅助性药物治疗；术后辅助治疗术后辅助治疗对有肿瘤复发高危因素的，如淋巴结转移、血管对有肿瘤复发高危因素的，如淋巴结转移、血管对有肿瘤复发高危因素的，如淋巴结转移、血管对有肿瘤复发高危因素的，如淋巴结转移、血管内癌栓，切缘阳性者，可考虑开展辅助治疗。内癌栓，切缘阳性者，可考虑开展辅助治疗。内癌栓，切缘阳性者，可考虑开展辅助治疗。内癌栓，切缘阳性者，可考虑开展辅助治疗。对于根治术后病理检查报告为对于根治术后病理检查报告为对于根治术后病理检查报告为对于根治术后病理检查报告为G3G3病人，可按照导病人，可按照导病人，可按照导病人，可按照导管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗和（或）局管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗和（或）局管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗和（或）局管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗和（或）局部治疗。部治疗。部治疗。部治疗。术后辅助治疗术后辅助治疗对对对对初初初初始始始始合合合合并并并并转转转转移移移移的的的的pNENspNENs，如如如如转转转转移移移移灶灶灶灶和和和和原原原原发发发发灶灶灶灶均均均均获获获获得得得得R0R0切切切切除除除除，因因因因复复复复发发发发率率率率高高高高，建建建建议议议议术术术术后后后后辅辅辅辅助助助助治治治治疗疗疗疗预预预预防防防防复复复复发发发发。但但但但目目目目前前前前没没没没有有有有成成成成熟熟熟熟的的的的方方方方案案案案，可可可可开开开开展展展展前前前前瞻瞻瞻瞻性性性性临床研究。临床研究。临床研究。临床研究。术后随访术后随访行行行行根根根根治治治治性性性性切切切切除除除除术术术术后后后后的的的的病病病病人人人人，建建建建议议议议每每每每612612个个个个月月月月随随随随访访访访1 1次次次次，随访随访随访随访1010年，若出现症状随时复查。年，若出现症状随时复查。年，若出现症状随时复查。年，若出现症状随时复查。对对对对于于于于未未未未行行行行手手手手术术术术切切切切除除除除的的的的低低低低危危危危病病病病人人人人，第第第第1 1年年年年应应应应每每每每3 3个个个个月月月月随随随随访访访访1 1次次次次，以以以以后后后后每每每每半半半半年年年年随随随随访访访访1 1次次次次，至至至至少少少少3 3年年年年，之之之之后后后后每每每每年年年年1 1次。次。次。次。有有有有远远远远处处处处转转转转移移移移的的的的病病病病人人人人，应应应应每每每每3636个个个个月月月月随随随随访访访访1 1次次次次，接接接接受受受受治治治治疗的病人随访时间应当相应缩短。疗的病人随访时间应当相应缩短。疗的病人随访时间应当相应缩短。疗的病人随访时间应当相应缩短。胰胰胰胰腺腺腺腺神神神神经经经经内内内内分分分分泌泌泌泌癌癌癌癌病病病病人人人人按按按按照照照照导导导导管管管管腺腺腺腺癌癌癌癌的的的的随随随随访访访访要要要要求求求求进进进进行行行行随访。随访。随访。随访。术后内容术后内容应包括血清应包括血清应包括血清应包括血清CgACgA和和和和NSENSE；影像学检查如影像学检查如影像学检查如影像学检查如CTCT或或或或MRIMRI；对对对对于于于于表表表表达达达达生生生生长长长长抑抑抑抑素素素素受受受受体体体体2a2a的的的的pNENs pNENs 也也也也可可可可联联联联合合合合生生生生长抑素显像进行随访。长抑素显像进行随访。长抑素显像进行随访。长抑素显像进行随访。