淋巴瘤化疗的护理.ppt

淋巴瘤徐小平1 1.概述淋巴瘤淋巴瘤 定定义：起源于淋巴起源于淋巴结和淋巴和淋巴组织，发生大生大 多与免疫多与免疫应答答过程中的淋巴程中的淋巴细胞增殖分化胞增殖分化产生的某种生的某种细胞胞恶变有关的免疫系有关的免疫系统的的实质性性恶性性肿瘤。瘤。分类：霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）2 2.发发病部位：病部位：其可其可发发生于身体的任何部位，通常以生于身体的任何部位，通常以实实体瘤体瘤形式生形式生长长于淋巴于淋巴组织组织丰富的丰富的组织组织器官中。器官中。其中以其中以淋巴淋巴结结、扁桃体、脾、骨髓、扁桃体、脾、骨髓等部位最等部位最易受累。易受累。3 3.病理特征：病理特征：临床以床以无痛性无痛性进行性淋巴行性淋巴结肿大大和和局部局部肿块为特征特征。同同时伴有相伴有相应的器官受的器官受压迫或侵迫或侵润受受损症症状。状。晚期晚期 有有恶病病质、发热及及贫血血。4 4.发发病情况：病情况：发发病率病率 男性男性1.39/10万，女性万，女性0.84/10万，万，2040岁岁多多见见，城市高于，城市高于农农村。村。HD占占总发总发生率生率8%11%。欧美。欧美 以以HD多多见见，我国以，我国以NHL多多见见。死亡率死亡率 居居恶恶性性肿肿瘤瘤11-13位位。5 5.病因与发病机制病因不明，可能与以下因素有关有：病因不明，可能与以下因素有关有：病因不明，可能与以下因素有关有：病因不明，可能与以下因素有关有：病毒感染：病毒感染：病毒感染：病毒感染：EBEB病毒病毒病毒病毒DNADNA疱疹病毒疱疹病毒疱疹病毒疱疹病毒:Burkitt:Burkitt淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤、HDHD的的的的R-SR-S细细细细胞中分离出胞中分离出胞中分离出胞中分离出EBEB病毒。病毒。病毒。病毒。二、逆二、逆二、逆二、逆转录转录转录转录病毒：病毒：病毒：病毒：HTLVHTLV 被被被被证证证证明是明是明是明是类类类类T T细细细细胞白血病和淋巴瘤病因。胞白血病和淋巴瘤病因。胞白血病和淋巴瘤病因。胞白血病和淋巴瘤病因。HTLV-HTLV-蕈蕈蕈蕈样样样样肉芽肉芽肉芽肉芽肿肿肿肿免疫缺陷：免疫缺陷：免疫缺陷：免疫缺陷：免疫（免疫（免疫（免疫（细细细细胞）缺陷病胞）缺陷病胞）缺陷病胞）缺陷病 免疫抑制免疫抑制免疫抑制免疫抑制剂剂剂剂其他因素：其他因素：其他因素：其他因素：如幽如幽如幽如幽门门门门螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的螺旋杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因病因病因病因6 6.霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)7 7.病 理Reed-Sternberg细胞为其特征性表现8 8.HL的病理分型_分型分型 临临床特点床特点淋巴淋巴细细胞胞为为主型主型 病病变变局限，局限，预预后后较较好好结节结节硬化型硬化型 年年轻轻人多人多见见，诊诊断断时时多多为为、期，期，预预后相后相对对好好混合混合细细胞型胞型 有播散有播散倾倾向，向，预预后相后相对较对较差差淋巴淋巴细细胞削减型胞削减型 老年多老年多见见，诊诊断断时时多多为为、期，期，预预后差后差 注 意：各型之间可以转化分型与预后相关 9 9.临床表现(一一)淋巴淋巴结肿结肿大大 无痛性无痛性进进行性行性颈颈部或部或锁锁骨上淋巴骨上淋巴结结 肿肿大常大常为为首首发发症状。症状。肿肿大的淋巴大的淋巴结结活活动动，融合成，融合成块块，触，触 诊诊有有软软骨骨样样感，一般不破感，一般不破溃溃。晚期浅表和深部淋巴晚期浅表和深部淋巴结结均可均可肿肿大。大。1010.（二）（二）发热发热 热型多不规则，可持续高热，也可间歇地热，少数有周期热。30%40%的HD病人以原因不明的持续低热为首发症状NHL一般在病变较为广泛时才发热，且多为高热。热退时大汗淋漓可为本病的特征之一1111.（三）皮肤瘙痒（三）皮肤瘙痒这是HD较为特异的表现，可为HD唯一的全身症状。局灶瘙痒发生于病变淋巴结引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵膈或腹部有病变的病人，多见于年轻人，特别是女性1212.（四）酒精疼痛（四）酒精疼痛约约17%20%的的HD病人在病人在饮饮酒后酒后20min病病变变局部（淋巴局部（淋巴结结）发发生疼痛，即生疼痛，即为为“酒精疼酒精疼痛痛”，是是HD特有症状特有症状。该类该类病人多有病人多有纵纵膈膈侵犯，且以女性居多侵犯，且以女性居多 1313.(五五)组织器官受累器官受累 如肝损害、胃肠道损害、肾损害、中枢神 经系统中的脊髓与脑损害等 NHL远处扩散和结外侵犯较HD常见1414.辅助检查血液和骨髓检查。化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、肾功。影像学检查：B超、摄片、CT等。病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结 切片、印片、淋巴结细针穿刺 涂片、免疫组化、染色体、基因检查。其它：剖腹探查。1515.诊断要点 无痛性无痛性进进行性行性淋巴淋巴结肿结肿大、大、纵纵隔隔 或腹部或腹部肿块肿块、不明原因、不明原因发热发热及及时进时进行活行活检检。病理病理组织组织学是学是诊诊断淋巴瘤的主要依据。断淋巴瘤的主要依据。1616.治疗要点以化疗为主、放疗与化疗相结合的综合治疗常用治疗方法包括以下方法：一一 化学治化学治疗 二二 放射治放射治疗 三三 生物治生物治疗 四四 造血干造血干细胞移植胞移植1717.治疗原则A、A期：扩大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式。B、B、期：联合化疗局部照射1818.化 疗MOPP方案：氮芥 4mg/m2，d1、d8长春新碱 12mg，d1、d8甲基苄肼 70mg/(m2.d)口服，d114强地松 40mg/d口服，d114COPP方案：环磷酰胺：600mg/m2疗程间休息2周1919.化 疗ABVD方案：阿霉素 25mg/m2，d1、d15博莱霉素 10mg/m2，d1、d15长春花碱 6mg/m2，d1、d15甲氮咪胺 375mg/m2，d1、d15疗程间休息2周2020.化 疗不良反应：MOPP方案：影响生育功能、引起继发 性肿瘤、免疫功能抑制、股骨 头坏死。ABVD方案：肺纤维化、心脏损害、脱发。用法：完全缓解后巩固2个疗程即结束治疗，但总疗程不少于6个疗程。2121.治疗进展CD30单克隆抗体CD25单克隆抗体CD16和 CD30双特异性单抗 2222.影响预后的因素年龄：小于50岁者比大于50岁的生存率高。性别：女性生存率较高。病理：淋巴细胞为主型预后最好，5年 生存率为94.3%，淋巴细胞削减型 预后最差，5年生存率仅为27.4%。分期：期5年生存率为92.5%，期为 31.9%。分组：有B症状者预后差。2323.肿瘤客观疗效标准完全完全缓缓解（解（CRCR）：可）：可见见的的肿肿瘤完全消失超瘤完全消失超过过 1 1个月。个月。部分部分缓缓解（解（PRPR）：病灶的最大直径及其最大垂直直）：病灶的最大直径及其最大垂直直 径的乘径的乘积积减少减少50%50%以上，其他病灶以上，其他病灶 无增大，持无增大，持续续超超过过1 1个月。个月。稳稳定（定（NCNC）：病灶两径乘）：病灶两径乘积缩积缩小不足小不足50%50%或增大不或增大不 超超过过25%25%，持，持续续超超过过1 1个月。个月。进进展（展（PDPD）：病灶两径乘）：病灶两径乘积积增大增大25%25%以上，或出以上，或出现现 新病灶。新病灶。2424.非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NHL)2525.病 理诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤。病理界最难诊断、误诊率最高（25%）的一类疾病。病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。2626.临床特点随年龄增长而发病增多，男性多于女性。多为侵袭性，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速，易早期发生远处扩散。常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃式播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。全身症状不及HL多见，且多见于疾病晚期。2727.临床表现淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠 道、肺和胸膜、乳腺、神经 系统、骨骼和骨髓、皮肤全身症状：发热、消瘦、盗汗、贫血、乏力 2828.辅助检查血液和骨髓血液和骨髓检查检查。化化验检查验检查：血沉、乳酸脱：血沉、乳酸脱氢酶氢酶、肝功、肝功、肾肾功、功、抗人球蛋白抗人球蛋白试验试验、血清蛋白、血清蛋白电电泳泳。影像学影像学检查检查：B B超、超、摄摄片、片、CTCT等。等。病理学病理学检查检查：选选取合适的淋巴取合适的淋巴结进结进行淋巴行淋巴结结 切片、印片、淋巴切片、印片、淋巴结细针结细针穿刺穿刺 涂片、免疫涂片、免疫组组化、染色体、化、染色体、基因基因检查检查。其它：剖腹探其它：剖腹探查查。2929.治疗原则以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。生物治疗骨髓或造血干细胞移植。手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明显脾功能亢进时。3030.化 疗惰性淋巴瘤主张姑息性治疗原则 观察、局部放疗、全身化疗单药口服：苯丁酸氮芥、环磷酰胺氟达拉滨：25mg/(m2.d)，每月5d，可连用69疗程美罗华联合化疗：COP、CHOP3131.化 疗CHOP方案环磷酰胺 750mg/m2,d1 阿霉素 50mg/m2,d1 长春新碱 1.4mg/m2,d1 强地松 100mg/m2口服,d15每3周为一周期 3232.化 疗 侵袭性淋巴瘤治疗应以化疗为主 CHOP方案为标准治疗方案。第二、第三代治疗方案：m-BACOD、M-BACOD、ProMACE-MOPP、MACOP-B、COP-BLAM方案。借用急性淋巴细胞白血病的化疗方案：VDLP方案3333.生物治疗单克隆抗体：CD20单抗干扰素：可延长患者的无病存活期胃MALT淋巴瘤：抗幽门螺杆菌治疗基因治疗：Bcl-2反义寡核苷酸治疗3434.生物治疗CD20单抗（Rituximab，美罗华）作用机制：人鼠嵌合型单抗，可与B淋巴细胞上的CD20结合并引发B细胞溶解的免疫反应，包括补体依赖性细胞毒性和抗体依赖性细胞的细胞毒性。用法用量：375mg/m2/次，缓慢静滴，qw 4次；滴注前30分钟给与抗过敏药。不良反应：过敏反应3535.骨髓或造血干细胞移植按照IPI指标，凡属低危及中低危者，以CHOP方案化疗为主，CR后复发者，可在首次复发时或再次化疗取得CR后，对符合移植条件者试用自身干细胞支持下的超大剂量化疗。若一开始就不能取得CR，也可考虑超大剂量化疗及自身干细胞移植。若一开始IPI指标提示为高危或中危者，通常CHOP方案不能治愈，可考虑一开始就采用超大剂量化疗及自身干细胞移植。3636.疗效标准参照HL疗效标准。对伴有白血病血象骨髓象的病例，应同时采用急性白血病的疗效标准。3737.HL与NHL的比较鉴别点HLNHL年龄青年多，儿童少各年龄均可，男多于女起病60-80%以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次为腋下以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现者较HL少，常以高热及各系统症状起病结外侵犯可有，多为病情后期，可原发累及结外淋巴组织，器官累及较HL多见，播散沿淋巴引流方向进行可多中心起病，跳跃性播散肝脾肿大较少见较HL多见，亦多为病情后期皮肤损害皮肤瘙痒，带状疱疹肿块、浸润性斑块、皮下结节等，皮肤瘙痒少见预后较NHL好多为侵袭性，进展迅速3838.3939.